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    難治性和復(fù)發(fā)性消化性潰瘍的處理

    2011-05-15 07:35:12劉文忠
    胃腸病學(xué) 2011年4期
    關(guān)鍵詞:抑酸克羅恩消化性

    劉文忠

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

    消化性潰瘍是常見病,通過根除幽門螺桿菌(H.pylori)和(或)強(qiáng)力的抑酸治療,大多數(shù)消化性潰瘍能夠愈合。但少部分消化性潰瘍應(yīng)用常規(guī)治療療效差,潰瘍難以愈合,或停止治療后潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)。對(duì)常規(guī)治療難以愈合的消化性潰瘍稱為難治性消化性潰瘍(refractory peptic ulcer)。鑒于多數(shù)潰瘍?cè)谥委?周(十二指腸潰瘍)或6~8周(胃潰瘍)后愈合,因此難治性潰瘍的定義為治療8周未愈合的潰瘍。在H2受體拮抗劑(H2RA)時(shí)代,“治療”是指應(yīng)用H2RA,但隨著更強(qiáng)抑酸分泌作用的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)問世,潰瘍的愈合率有了進(jìn)一步提高,目前難治性潰瘍的定義是指應(yīng)用PPI治療8周未愈合的潰瘍。隨著消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制的深入了解,目前已明確,根除 H.pylori(如果陽性)治療、強(qiáng)力抑酸治療、停止服用非甾體消炎藥(NSAIDs)和(或)阿司匹林等措施可加快潰瘍愈合。

    一、影響潰瘍愈合的因素和對(duì)策

    影響或干擾胃十二指腸潰瘍愈合的原因總結(jié)見表1。

    1.H.pylori持續(xù)感染:H.pylori感染是消化性潰瘍的主要病因。根除H.pylori可加快消化性潰瘍愈合,顯著降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率,因此應(yīng)重視對(duì)難治性或復(fù)發(fā)性消化性潰瘍患者 H.pylori的檢測和根除。造成H.pylori持續(xù)感染的原因主要有兩方面。第一,H.pylori難以根除。根除方案療效低、H.pylori耐藥、患者對(duì)治療依從性差(未按醫(yī)囑服藥)是主要原因。第二,H.pylori檢測結(jié)果假陰性。檢測前未按要求停藥(證實(shí)H.pylori是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療4周后進(jìn)行,檢測前服用PPI等藥物會(huì)影響檢測結(jié)果)、檢測試驗(yàn)的敏感性較低等因素均會(huì)造成假陰性。注意檢測時(shí)機(jī)、重復(fù)檢測、聯(lián)合檢測可提高H.pylori檢測的敏感性。胃黏膜活檢標(biāo)本中存在活動(dòng)性炎癥(嗜中性粒細(xì)胞浸潤),高度提示有H.pylori感染。

    表1 影響潰瘍愈合的原因

    2.服用NSAIDs:NSAIDs本身也是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要原因。盡管多數(shù)持續(xù)服用NSAIDs的消化性潰瘍患者在強(qiáng)力抑制酸分泌的PPI治療下潰瘍都可愈合,但對(duì)難治性或復(fù)發(fā)性潰瘍,NSAIDs無疑也是影響潰瘍愈合和復(fù)發(fā)的重要因素,如能停服,則應(yīng)盡量停服。

    3.吸煙:吸煙可增加消化性潰瘍的發(fā)病率,影響潰瘍愈合,促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)。此外,吸煙還可降低H.pylori的根除率,同樣的方案,吸煙者 H.pylori的根除率較不吸煙者低10%~15%。因此應(yīng)盡可能戒煙。

    4.抑酸不足:消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致,這一概念在“H.pylori時(shí)代”仍未改變。H.pylori感染和服用NSAIDs僅僅是改變了胃十二指腸黏膜侵襲因素和防御因素之間的平衡。胃蛋白酶原的激活和胃蛋白酶活性的維持依賴胃酸,因此抑制酸分泌就能控制胃蛋白酶活性。早年研究表明,服用抑酸分泌藥物后24 h中胃內(nèi)pH>3的時(shí)間就能預(yù)測治療4周十二指腸潰瘍的愈合率。也就是說,對(duì)于十二指腸潰瘍的愈合,抑酸強(qiáng)度越大,潰瘍愈合率越高。胃潰瘍的愈合情況也相似。H2RA抑酸作用遠(yuǎn)弱于PPI,在部分患者中可產(chǎn)生快速耐受(療效隨服用時(shí)間延長而降低)。PPI抑酸作用強(qiáng)大,但國內(nèi)部分仿制品質(zhì)量不夠穩(wěn)定。服用PPI的時(shí)間對(duì)PPI的抑酸效果也有影響,餐前15~30 min服用可發(fā)揮最大療效。PPI的代謝速率受服用者P450系統(tǒng)的CYP2C19基因多態(tài)性影響,服用相同劑量PPI后,快代謝個(gè)體的抑酸效果較慢代謝個(gè)體差。因此對(duì)難治性潰瘍可適當(dāng)提高抑酸強(qiáng)度,如選擇原研的PPI、標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI每日兩次給藥,必要時(shí)檢測參與PPI代謝的基因型或進(jìn)行胃內(nèi)24 h pH監(jiān)測,以確定是否存在抑酸不足。

    5.高胃酸分泌:胃泌素瘤、胃竇G細(xì)胞增生和特發(fā)性高酸分泌等都是造成高胃酸分泌的原因。所有難治性潰瘍患者均應(yīng)檢測血清胃泌素水平作為初篩方法,以排除胃泌素瘤和胃竇G細(xì)胞增生。檢測應(yīng)在停服PPI 3~7 d后進(jìn)行。特發(fā)性高酸分泌者有遺傳背景,是非H.pylori、非NSAIDs潰瘍的主要病因,這類潰瘍的治療效果較 H.pylori或NSAIDs相關(guān)潰瘍差,易發(fā)生出血等并發(fā)癥。

    6.伴存影響潰瘍愈合的疾病:尿毒癥、肝硬化或呼吸功能衰竭患者的消化性潰瘍發(fā)病率較普通人群高,這些疾病通過不同機(jī)制增加消化性潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性。 因此伴存這些疾病的消化性潰瘍患者潰瘍愈合較慢,需要更積極的治療。

    7.潰瘍本身因素:內(nèi)鏡觀察顯示,潰瘍的愈合速度一般為每周3 mm,因此巨大潰瘍愈合需要更長的時(shí)間。此外,多次復(fù)發(fā)的潰瘍存在致密纖維化和局部畸形,也會(huì)影響潰瘍愈合。因此這些患者的治療時(shí)間需更長。

    8.非消化性潰瘍:發(fā)生于胃十二指腸的潰瘍并非都是消化性潰瘍,胃癌、十二指腸癌、克羅恩病或結(jié)核等可類似于消化性潰瘍。潰瘍型早期胃癌的內(nèi)鏡和X線表現(xiàn)易與胃良性潰瘍相混淆。原則上,內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的胃潰瘍均應(yīng)取活檢,X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)的胃潰瘍者應(yīng)作內(nèi)鏡檢查,胃潰瘍應(yīng)盡可能內(nèi)鏡復(fù)查證實(shí)潰瘍完全愈合,這樣才能排除惡性。需要強(qiáng)調(diào)的是:第一,對(duì)于懷疑惡性潰瘍而一次活檢陰性者,必須在短期內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡并再次活檢。第二,強(qiáng)力抑酸分泌作用的藥物治療后,潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)。第三,對(duì)難治性胃潰瘍,需內(nèi)鏡復(fù)查隨訪,直至證實(shí)潰瘍愈合。雖然十二指腸潰瘍罕見惡性,一般不作常規(guī)活檢,但對(duì)難治性潰瘍,尤其是內(nèi)鏡觀察不能排除惡性的十二指腸潰瘍也應(yīng)進(jìn)行活檢,以排除惡性。胃十二指腸克羅恩病罕見,如潰瘍活檢標(biāo)本病理示非干酪樣肉芽腫和(或)消化道其他部位存在與胃十二指腸潰瘍類似的克羅恩病病變,則提示為胃十二指腸克羅恩病。胃十二指腸克羅恩病除PPI治療外,需合用皮質(zhì)激素和(或)硫唑嘌呤治療,5-氨基水楊酸治療無效。典型的胃十二指腸結(jié)核病理示干酪樣肉芽腫,抗結(jié)核治療有效。

    二、消化性潰瘍的復(fù)發(fā)和預(yù)防

    潰瘍復(fù)發(fā)是消化性潰瘍自然史的特點(diǎn)之一。在根除H.pylori治療前,消化性潰瘍的年復(fù)發(fā)率很高,可達(dá)50%~70%。H.pylori陽性消化性潰瘍根除H.pylori后,潰瘍的年復(fù)發(fā)率下降至5%~10%。

    1.影響潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素:①誘發(fā)消化性潰瘍發(fā)生的病因持續(xù)存在,包括持續(xù)H.pylori感染、服用NSAIDs/阿司匹林、吸煙、特發(fā)性高酸分泌、伴存疾?。蚨景Y、肝硬化或呼吸功能衰竭)等。②難治性潰瘍愈合后易復(fù)發(fā):臨床研究表明,用安慰劑治療愈合的潰瘍不易復(fù)發(fā),而難治性潰瘍愈合后易復(fù)發(fā)。③潰瘍并發(fā)癥史:既往有潰瘍并發(fā)癥史,如出血、穿孔、胃出口梗阻者的潰瘍易復(fù)發(fā)。④潰瘍愈合質(zhì)量:愈合質(zhì)量反映了正常上皮結(jié)構(gòu)恢復(fù)的程度。顯著炎癥、缺乏腺體結(jié)構(gòu)、絨毛消失、胃化生是十二指腸潰瘍組織學(xué)恢復(fù)差的表現(xiàn);十二指腸球部畸形提示存在顯著的瘢痕;愈合不完全(紅色瘢痕)。胃潰瘍的愈合也存在類似的情況。

    2.預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施:①去除潰瘍病因或危險(xiǎn)因子:根除 H.pylori、停服NSAIDs和戒煙。②維持治療(maintenance therapy):曾是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的主要措施,但與根除 H.pylori治療相比,維持治療需長期服藥,停藥后潰瘍?nèi)詴?huì)復(fù)發(fā),療效也不如前者。維持治療的對(duì)象為潰瘍復(fù)發(fā)的高危人群,包括有潰瘍并發(fā)癥史、復(fù)發(fā)史、難治性潰瘍、巨大潰瘍、嚴(yán)重纖維化潰瘍、伴存影響潰瘍愈合和復(fù)發(fā)的疾病、H.pylori難以根除或持續(xù)服用NSAIDs者等。維持治療的藥物包括H2RA和PPI,可用標(biāo)準(zhǔn)劑量半量H2RA、全量H2RA或標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI。一般患者可先用標(biāo)準(zhǔn)劑量半量H2RA維持,對(duì)多項(xiàng)潰瘍復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素共存者,可采用全量H2RA或標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI維持。對(duì)維持治療中復(fù)發(fā)的潰瘍,H2RA半量維持者應(yīng)改為全量,全量維持者則需換成PPI。維持治療時(shí)間的長短,需根據(jù)具體病情決定,短者3~6個(gè)月,長者1~2年,甚至更長時(shí)間。

    三、結(jié)語

    隨著H.pylori感染率的下降,真正的非H.pylori、非NSAIDs潰瘍的比例在上升,這部分消化性潰瘍多具有難治或易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),強(qiáng)力抑酸和維持治療是愈合潰瘍和預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的主要措施。

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