用ABC法分析新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科2008-2009年藥物利用情況

胡 蘭,范芳芳,趙生俊(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部,烏魯木齊 830054)

癌癥是目前威脅人類健康和生命的第二大殺手,在癌癥的綜合治療中,藥物治療發(fā)揮了十分重要的作用,因此抗腫瘤治療的藥品費(fèi)用也成為醫(yī)療保健中很重要的一部分。Activity-based costing(ABC)法是通過對1年內(nèi)的藥品消耗量和用藥金額進(jìn)行分析,以確定哪些藥品占用藥金額的比例最大,從而掌握藥品用藥金額的動(dòng)態(tài)分布以及主要流向的分析方法。本研究采用ABC法分析新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科2008-2009年所用藥品的品種和用藥金額,旨在了解用藥結(jié)構(gòu),為臨床合理用藥提供參考,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理藥品資源提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 資料來源 從本院藥品管理信息系統(tǒng)中調(diào)取腫瘤科2008年和2009年使用過的所有藥品的相關(guān)數(shù)據(jù)信息,包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、價(jià)格、用藥數(shù)量和用藥金額等。對藥物的分類參考《新編藥物學(xué)》(第16版)[1],藥品通用名相同的不同廠家、不同規(guī)格的制劑作為一種藥品。

1.2 方法 利用microsoft office excel軟件處理數(shù)據(jù),采用ABC法對藥品進(jìn)行分類[2]。在ABC法中,A因素為關(guān)鍵因素,B因素為次關(guān)鍵因素,C因素為次要因素。ABC法的具體步驟如下:(1)列出所用的全部藥品,記錄每種藥品的單價(jià)和年消耗總量;(2)計(jì)算每種藥品的用藥金額,即單價(jià)×1年內(nèi)的用藥量,總用藥金額是所有藥品用藥金額的總和;(3)計(jì)算每種藥品用藥金額占總用藥金額的百分比;(4)將用藥金額占比從高到低排序;(5)計(jì)算累積百分比,即從排名第1位的藥品開始依次與下面的藥品用藥金額百分比相加;(6)將藥品分為A、B、C三類:A類藥品的用藥金額占總用藥金額的70%～80%,品種數(shù)占總品種數(shù)的10%～20%;B類藥品的用藥金額占總用藥金額的15%～20%,品種數(shù)占總品種數(shù)的10%～20%;C類藥品的用藥金額占總用藥金額的5%～10%,品種數(shù)占總品種數(shù)的60%～80%。

2 結(jié)果和討論

對本院腫瘤科2008-2009年的用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,由于腫瘤科病人病情復(fù)雜,所用藥品品種繁多,價(jià)格差別較大,導(dǎo)致用藥金額達(dá)到A類藥品分類標(biāo)準(zhǔn)上限的藥品,品種數(shù)所占百分比尚未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的下限,即較少數(shù)藥品占據(jù)了總用藥金額的絕大部分。對2008年和2009年所用藥品的用藥金額和累積百分比進(jìn)行比較,見表1。本院腫瘤科2008年所用藥品為684種,總用藥金額1064.35萬元;2009年為678種,總用藥金額1071.36萬元,較2008年上升了0.66%。A類藥品按藥物學(xué)分類及各類藥品占A類藥品金額的百分比,見圖1。對A類藥品中排名前兩位的中成藥和抗腫瘤藥物的分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較,見表2和表3。

表1 2008-2009年腫瘤科所用藥品的ABC分析結(jié)果Table 1 Results of activity-based costing analysis of drugs used in department of oncology during2008-2009

圖1 2008-2009年腫瘤科所用A類藥品的分布Figure 1 Distribution of category A drugs used indepartment of oncology during 2008-2009

2.1 中成藥是用藥金額最大的A類藥品 從圖1可見,中成藥作為抗腫瘤輔助藥物,在A類藥品中用藥金額居第一位。由表2可知,A類中成藥主要是中藥注射劑,清熱解毒類藥艾迪注射液、復(fù)方苦參注射液和蟾酥注射液,以及益氣扶正類藥參芪扶正注射液和康艾注射液穩(wěn)居前列。由于部分化療藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重,影響病人的治療依從性;腫瘤晚期病人和年老體弱者不能接受手術(shù)治療;部分病人對放、化療不敏感,種種原因?qū)е孪喈?dāng)一部分病人失去手術(shù)和化療的機(jī)會(huì)。中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用于各類腫瘤的防治,已成為中國醫(yī)學(xué)的一大特色。中醫(yī)以扶正固本的方法增強(qiáng)病人的免疫功能,具有調(diào)節(jié)病人陰陽臟腑失調(diào)的作用,能提高腫瘤對放、化療的敏感性,減輕不良反應(yīng),降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率,有利于提高病人的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效。中藥注射劑作為輔助化療也是惡性腫瘤術(shù)后或姑息治療的一種方式,因此臨床用量較大[3-5]。隨著關(guān)于康艾注射液使病人獲益的文獻(xiàn)報(bào)道的增加,其臨床用量較往年有所上升。A類中藥注射劑除生脈注射液、血必凈注射液和參附注射液在說明書中未提及使用療程外,其余藥品規(guī)定的療程為10～30 d不等,使用時(shí)間較長,再加上價(jià)格較高,因此中藥注射劑用藥金額居高不下。但該類藥品也存在一些不合理用藥情況:如辯證辨病未結(jié)合,盲目聯(lián)合用藥,用量過大等情況。如生脈注射液說明書功能主治項(xiàng)下提及益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫,但未明確說明該藥品可用于腫瘤病人或具有增強(qiáng)免疫功能的作用。該藥品在腫瘤科大量使用,其用藥合理性值得探討。

表2 A類中成藥的用藥金額排名Table 2 Order of consumption sum of Chinese patent medicines of category A

表3 A類抗腫瘤藥用藥金額排序Table3Order of consumption sum of anti-tumor drugs of category A

2.2 抗腫瘤藥物用藥量增加 2009年A類藥品中抗腫瘤藥的用藥金額略有增長。由表3可知,注射用多西他賽、注射用伊立替康、注射用奧沙利鉑、來曲唑片、注射用長春瑞濱的用藥金額較大,對各類抗腫瘤藥的使用情況分析如下。

2.2.1 抗腫瘤植物藥及其衍生物 近年來,紫杉烷類藥物紫杉醇、多西他賽得到深入研究,在臨床廣泛應(yīng)用。紫杉醇特異作用于細(xì)胞周期的G2期和M期,阻斷腫瘤細(xì)胞的分裂和增殖,通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)使巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子,從而對腫瘤細(xì)胞起到殺傷或抑制作用,同時(shí)還具有顯著的放射增敏作用,與聯(lián)合放療方案可起協(xié)同作用。多西他賽作為半合成的紫杉烷類抗腫瘤藥物,是晚期非小細(xì)胞肺癌的一線和二線化療藥物;也是目前治療晚期乳腺癌最有效的藥物之一,該藥細(xì)胞內(nèi)濃度比紫杉醇高3倍,并且在細(xì)胞內(nèi)滯留時(shí)間長,治療乳腺癌取得較好療效,其用藥金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于紫杉醇。伊立替康作為拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑,單藥或者聯(lián)合用于晚期及轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌病人,緩解率較高,近年來在胃癌的治療中也有多項(xiàng)臨床研究,臨床應(yīng)用有上升趨勢。長春瑞濱是一種新型抗微管蛋白藥物,是治療非小細(xì)胞肺癌最有效的藥物之一,與其他藥物聯(lián)合治療晚期或復(fù)發(fā)性卵巢癌、食管癌、頭頸部癌、淋巴瘤等也取得較好療效。

2.2.2 口服抗腫瘤藥物 2009年A類抗腫瘤藥物中年用藥金額＞10萬元的口服制劑有卡培他濱片、來曲唑片和蘋果酸舒尼替尼膠囊。卡培他濱片的用藥金額大幅上升,穩(wěn)居抗腫瘤藥首位?？ㄅ嗨麨I為氟尿嘧啶前體藥物,是一種對腫瘤細(xì)胞有選擇性活性的口服細(xì)胞毒藥物,本身無毒性,在腫瘤組織內(nèi)經(jīng)胸苷磷酸化酶轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒性的氟尿嘧啶?？诜ㄅ嗨麨I使長期持續(xù)用藥成為可能,其效果類似于氟尿嘧啶的持續(xù)輸注,但病人依從性明顯提高。

2.2.3 第三代鉑類抗腫瘤藥 一直以來,以鉑類化合物為主的聯(lián)合化療方案在腫瘤藥物治療中占有非常重要的地位。奧沙利鉑是繼順鉑和卡鉑之后的第3代鉑類廣譜抗腫瘤藥,與順鉑無交叉耐藥,骨髓抑制不良反應(yīng)輕微,腎毒性小,可用于腎功能異常的病人,惡心、嘔吐發(fā)生率比順鉑少,更易于和其他抗腫瘤藥物聯(lián)用,是一種安全、有效又有應(yīng)用前景的抗腫瘤新藥,劑量限制毒性為神經(jīng)毒性,在停藥后可逐漸恢復(fù)。近幾年來,奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療在晚期胃癌治療中因不良反應(yīng)輕微,療效較好,得到廣泛應(yīng)用。2009年注射用奧沙利鉑的用藥金額較2008年有所上升。

2.2.4 靶向治療藥物 本院目前使用的靶向制劑只有酪氨酸激酶抑制劑:伊馬替尼膠囊和蘋果酸舒尼替尼膠囊,單克隆抗體類藥物因單價(jià)較高未在本院推廣,這也反映出價(jià)格因素對靶向藥物應(yīng)用的制約。因此,能否降低單價(jià)成為決定單抗類靶向藥物推廣的關(guān)鍵問題[6]。

2.2.5 其他抗腫瘤藥物 來曲唑是選擇性的非類固醇類第三代芳香化酶抑制劑,在防止乳腺癌復(fù)發(fā)和提高生存率方面,效果均優(yōu)于他莫昔芬,2009年用藥金額較2008年有所增長。其他化療藥物用藥金額不穩(wěn)定,考慮與耐藥性有關(guān)。

2.3 消化系統(tǒng)藥物消耗金額出現(xiàn)下降 從圖1可見,腫瘤科所用消化系統(tǒng)藥物的用藥金額僅次于中成藥和抗腫瘤藥,2009年較2008年有所下降,個(gè)別品種用量的減少是主要原因。還原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰膽堿用藥金額較平穩(wěn)。格拉司瓊的用藥金額占了相當(dāng)份額,該藥屬強(qiáng)效、選擇性的外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT3受體拮抗藥,對化療、放療等引起的惡心、嘔吐具良好的預(yù)防和治療作用,是放療、化療過程中重要的輔助藥物。奧美拉唑與泮托拉唑均出現(xiàn)在A類藥品中,兩者對細(xì)胞色素酶P450(CYP450)均有作用,但泮托拉唑?qū)?jīng)CYP2C19、 CYP3A4、 CYP2C6、 CYP3D6 和CYP1A2代謝的藥物無顯著影響。由于許多抗腫瘤藥物是被CYP450所代謝,藥物相互作用導(dǎo)致抗腫瘤藥物副作用尤其是骨髓抑制作用增加或療效降低,因此從安全性的角度考慮,奧美拉唑作為腫瘤科消化系統(tǒng)用藥大量使用是否合適值得商榷。

2.4 抗菌藥物用藥金額在腫瘤科有所增長 腫瘤病人由于自身抵抗力差,并且放、化療和侵入性診療操作的普遍應(yīng)用,導(dǎo)致感染成為常見并發(fā)癥之一。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療為盡可能覆蓋可能引起感染的細(xì)菌,多選用廣譜抗生素。但大部分使用抗菌藥物的腫瘤病人均為院內(nèi)感染,調(diào)查顯示目前院內(nèi)感染的常見病原菌以G-菌為主,使用第三代頭孢菌素或頭霉素類抗菌藥物較為合適。衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對抗菌藥物臨床合理應(yīng)用進(jìn)行干預(yù),2009年本院腫瘤科消耗的A類藥品中抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)有所變化。首先,除酶抑制劑外(2008年為酶抑制劑),三代頭孢菌素及頭霉素類抗菌藥物也出現(xiàn)在A類藥品中。酶抑制劑屬廣譜抗菌藥,廣泛使用可引起耐藥性及二重感染,除非有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果支持,否則經(jīng)驗(yàn)性使用酶抑制劑類抗菌藥物屬不合理用藥。其次,粒細(xì)胞缺乏癥病人免疫力低下,發(fā)生感染時(shí)相關(guān)癥狀和體征常不典型,只有發(fā)熱是非特異性的早期癥狀,＞60%的發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少者并發(fā)感染。對于粒細(xì)胞缺乏癥病人是否需要應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染,目前的認(rèn)識仍存在分歧[7]。積極預(yù)防用藥和經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物會(huì)使感染相關(guān)的死亡率下降,同時(shí)也是導(dǎo)致2009年抗菌藥物用藥金額上漲的原因。建議對疑似感染的病人,在采集標(biāo)本后先結(jié)合本院、本病區(qū)的常見菌群及相應(yīng)的敏感藥物給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,待病原菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后再調(diào)整治療方案。

2.5 其他類藥物 免疫增強(qiáng)劑作為抗腫瘤輔助治療藥物在臨床應(yīng)用頗廣,隨著新產(chǎn)品在臨床的使用,銷售額逐年增長。血液系統(tǒng)藥品中的重組人粒細(xì)胞集落刺激因子具有顯著促進(jìn)化療后骨髓造血功能恢復(fù)作用,并能縮短中性粒細(xì)胞在正常值以下的時(shí)間,使化療按計(jì)劃進(jìn)行。同時(shí),對于發(fā)熱性粒細(xì)胞減少的病人,重組人粒細(xì)胞集落刺激因子有利于升高中性粒細(xì)胞值,從而縮短抗菌藥物的治療和住院時(shí)間,降低病人感染的風(fēng)險(xiǎn)和住院費(fèi)用,因此臨床用藥金額較穩(wěn)定。減輕腫瘤病人的疼痛是癌痛治療的目標(biāo)之一。隨著WHO癌癥三階梯止痛治療原則的實(shí)施及芬太尼貼劑的廣泛使用,鎮(zhèn)痛治療用藥由2008年以口服嗎啡為主轉(zhuǎn)變?yōu)?009年以口服嗎啡和芬太尼貼劑為主,鎮(zhèn)痛藥品用藥金額增長。

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