一例肺癌病例臨床用藥分析

蔡和平,邢文榮,王 卓*,黃 怡

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部,上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科,上海 200433)

藥師融入臨床工作是臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容和主要實(shí)施方式,隨著臨床藥學(xué)日益受到人們的關(guān)注和重視,臨床藥師的工作也越顯重要。臨床藥師長期融入臨床專科參與到臨床治療團(tuán)隊(duì)中,與醫(yī)師、護(hù)師共同協(xié)作,為病人提供安全、合理用藥,從而實(shí)施全程化藥學(xué)服務(wù)。作為國家衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地之一的第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院,臨床藥學(xué)工作已頗具規(guī)模,現(xiàn)就“《藥學(xué)服務(wù)與研究》雜志社第二次青年藥師沙龍”上討論的本院臨床藥師在呼吸內(nèi)科參與一例肺癌病人治療的體會整理成文,與同行進(jìn)行交流。

1 一般資料

病人,男,68歲,因右肺癌術(shù)后 20月余,伴咳嗽、咯痰3周,于某年5月26日收治入院。根據(jù)病人的術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)和病理學(xué)資料,診斷為:右肺鱗癌術(shù)后rT4N2M1(肺)Ⅳ期。病史:該病人兩年前無明顯原因出現(xiàn)痰中帶血,量不多,無咳嗽、無發(fā)熱,在外院診斷為肺癌,并行右肺中葉切除術(shù),術(shù)后病理學(xué)提示:右肺中葉鱗癌Ⅰ-Ⅱ級伴壞死及氣管內(nèi)瘤栓,術(shù)后未做放療和化療,病人一般情況良好。病人發(fā)病以來睡眠、飲食可,體重?zé)o明顯下降。收入本院后,病人一直午后出現(xiàn)中、高熱。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)依次為9.52×109/L(5月 27日)、11.60×109/L(6月 8日)、12.31×109/L(6月 10日)、10.62×109/L(6月 17日)、5.30×109/L(7月3日)和12.06×109/L(7月 13日),中性粒細(xì)胞比值為0.79(5月27日)、0.82(6月8日)、0.85(6月10日)、0.76(6月 17日)、0.73(7月 3日)和0.79(7月13日)。肝、腎功能未見明顯異常,凝血功能正常,血沉25 mm/h,腫瘤標(biāo)志 物(CEA、CA199、NSE)正 常,白蛋白25 g/L,C-反應(yīng)蛋白(CRP)89 mg/L。多次對支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行微生物培養(yǎng),未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌和抗酸桿菌生長。

2 臨床治療

2.1 初步治療 (1)祛痰藥物治療:氨溴索片30 mg,qd,po,療程5月 31日-7月 14日;氨溴索15 mg,qd,霧化吸入,療程5月31日-6月2日。(2)抗感染藥物治療:左氧氟沙星片0.5 g,qd,po,療程5月31日-6月9日;頭孢吡肟注射液2 g,bid,靜脈滴注,療程6月9日-6月12日;哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉注射液4.5 g,q8 h,靜脈滴注,療程6月13日-6月18日。

2.2 針對性治療

2.2.1 抗感染藥物治療 根據(jù)痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)見嗜麥芽窄食單胞菌,停用2.1項(xiàng)下抗感染藥物,改用莫西沙星注射液0.4 g,qd,靜脈滴注,療程6月18日-7月4日。根據(jù)痰真菌培養(yǎng)查見光滑假絲酵母菌,加用伊曲康唑注射液0.2 g,q12 h,靜脈滴注,療程6月18日-7月6日。

2.2.2 解熱治療 多次行氣管鏡下清除壞死組織治療,清除后發(fā)熱會好轉(zhuǎn)2 d,后又反復(fù)。給予物理降溫及非甾體類藥物對癥治療:新癀片(含三七、牛黃、吲哚美辛)2片,po,bid,療程6月9日-7月 12日;對乙酰氨基酚/咖啡因(商品名 加合百服寧)1片,臨睡前po,療程6月3日、10日、11日、27日;雙氯芬酸鈉1片,75 mg,qd,po,療程6月12日-6月16日,6月 24日,6月30日-7月3日,7月7日、11日、12日。

2.2.3 抗腫瘤治療 6月5日起進(jìn)行體外放射治療,共40Gy,20次;7月9日起口服鹽酸厄洛替尼片(商品名特羅凱)生物靶向治療,服藥后無不良反應(yīng)發(fā)生,于7月14日病人要求出院。

2.2.4 輔助治療 注射用薏苡仁油(康萊特)100 ml,qd,靜脈滴注,療程6月2日-6月4日,6月19日-7月 3日,7月6日-7月13日;鋁碳酸鎂咀嚼片500 mg,tid,po,療程6月4日-7月14日;威麥寧2.4 g,tid,po,療程 6月4日-7月14日;利肺片0.75 g,tid,po,療程6月4日-7月 14日;胸腺肽α11.6 mg,皮下注射,隔日 1次,療程7月3日-7月14日;20%人血白蛋白50 ml,qd,靜脈滴注,療程7月4日-7月8日。

2.2.5 出院前治療和帶藥 出院前給予氣管鏡檢查,清除痰痂及壞死組織。出院帶藥:胸腺肽α1注射液1.6 mg,6支;氨溴索片30 mg,90片;雙氯芬酸納片75 mg,2片;左氧氟沙星片0.5 g,10片。

3 病例討論

3.1 發(fā)熱病因分析 該病人為肺癌術(shù)后免疫功能低下,其發(fā)熱原因可能為:(1)因腫瘤阻塞氣道,使痰液排出不暢,引起繼發(fā)性肺部感染而致發(fā)熱。加上病人年老、營養(yǎng)不良及心理等因素,使得病人易發(fā)生感染性發(fā)熱。(2)該病人局部腫瘤發(fā)生組織壞死、潰爛,可激發(fā)白細(xì)胞釋放內(nèi)生致熱源,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)熱。(3)該病人從6月5日起進(jìn)行腫瘤放射治療,可使壞死的腫瘤組織或細(xì)胞代謝產(chǎn)物被吸收、刺激體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱。

3.2 抗感染方案分析

3.2.1 抗細(xì)菌治療 腫瘤病人由于機(jī)體防御機(jī)能減弱、免疫功能紊亂,是細(xì)菌感染的易感人群,同時(shí)接受手術(shù)、放療、化療、免疫抑制等抗腫瘤治療,致使細(xì)菌感染的機(jī)會明顯增加,而反復(fù)使用廣譜抗生素,使大多數(shù)病人容易合并多重疾病。肺癌病人大多有長期吸煙史,肺部基礎(chǔ)疾病多,腫塊壓迫氣管、支氣管,引起引流不暢,易導(dǎo)致呼吸道感染[1]。該病人為肺癌復(fù)發(fā)引起的阻塞性肺部感染,需有效的抗感染治療,但由于腫瘤原發(fā)病的各種原因,抗感染治療效果往往不理想。該病人痰細(xì)菌培養(yǎng)出嗜麥芽窄食單胞菌,該菌為條件致病菌,主要好發(fā)于免疫力低下或長期大量使用廣譜抗菌藥物者,該菌已成為院內(nèi)感染的一個重要致病菌。它對青霉素類、酶抑制劑類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類呈多重耐藥,對碳青霉烯類天然耐藥,但對左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲唑(復(fù)方新諾明)的敏感率較高[2]。該病人的藥敏試驗(yàn)結(jié)果也顯示,對左氧氟沙星、米諾環(huán)素和復(fù)方新諾明敏感率較高,而醫(yī)師考慮左氧氟沙星已用 10 d,效果不明顯,選擇同類抗菌藥物莫西沙星進(jìn)行治療。本院尚未常規(guī)開展莫西沙星對嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗(yàn),無敏感率數(shù)據(jù),但Rolston等[3]發(fā)現(xiàn)在癌癥病人中新一代氟喹諾酮類藥物在治療嗜麥芽窄食單胞菌感染時(shí)有很好的活性,其體外敏感率排序依次為莫西沙星(80%)＞加替沙星(78%)＞環(huán)丙沙星(45%)＞左氧氟沙星(40%)。Venditti等[4]也發(fā)現(xiàn)莫西沙星是治療嗜麥芽窄食單胞菌血液感染最有效的氟喹諾酮類藥物;但是該病人換用莫西沙星注射液抗感染17 d,效果仍不明顯。臨床藥師考慮該病人已經(jīng)選擇了敏感的抗菌藥物,癥狀控制卻不理想?；仡櫜∈?病人在每次行支氣管鏡下清除壞死組織治療后體溫均會回落2 d,自覺癥狀好轉(zhuǎn),但2 d后癥狀又反復(fù)。故通過此病例臨床藥師認(rèn)識到,僅了解抗菌藥物知識是不夠的,抗感染應(yīng)結(jié)合其他治療措施共同解決問題。

3.2.2 抗真菌治療 肺部真菌感染的途徑有內(nèi)源性感染、外源性感染和繼發(fā)性感染3種,常見致病菌為念珠菌、曲霉菌和隱球菌。本病例中痰培養(yǎng)病原菌檢測出光滑假絲酵母菌(又名光滑念珠菌),但多次檢驗(yàn)支氣管肺泡灌洗液,卻未發(fā)現(xiàn)真菌的生長,臨床藥師對兩種標(biāo)本檢測結(jié)果的差異性存有疑惑。經(jīng)討論分析,健康人痰中可見寄生于咽喉部的真菌。為排除污染菌,留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)用3%的過氧化氫溶液含漱數(shù)次,棄去前兩口痰,取之后的標(biāo)本,立即送培養(yǎng)。隨著免疫抑制劑在臨床的廣泛使用,以及免疫缺陷人群的增多,光滑念珠菌在臨床的檢出率明顯增加,在某些地區(qū)光滑念珠菌已成為僅次于白念珠菌的第2位或第3位的常見念珠菌[5],光滑念珠菌引起的感染的病死率最高,為40%～70%[6],腫瘤病人和骨髓移植病人發(fā)生的光滑念珠菌血癥的病死率分別高達(dá)50%和100%[3]。故應(yīng)綜合考慮病人臨床情況,選擇敏感的抗真菌藥物治療。

3.3 祛痰方案分析 醫(yī)師針對病人咳嗽、咳出白痰而選用化痰藥氨溴索片,30 mg,qd,po。該藥用法為:成人及12歲以上兒童每次30 mg,tid,po。長期使用(14 d后)劑量可減半。所以該病例使用劑量偏小,達(dá)不到預(yù)期療效,應(yīng)增加為tid。氨溴索霧化吸入或口服后1 h內(nèi)生效,作用維持3～6 h。這樣化痰效果比較好,氨溴索不良反應(yīng)也較少,少數(shù)出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)。但病人存在右總支氣管新生物阻塞管口,給予化痰后大量痰阻塞管口,應(yīng)及時(shí)給予清除壞死組織。

4 總 結(jié)

該病例為肺癌術(shù)后發(fā)生的阻塞性感染,抗菌藥物經(jīng)過多次調(diào)整,治療效果均不明顯。在每次通過支氣管鏡下清除壞死組織治療后,效果均較明顯改善。這提示臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)提高對肺部細(xì)菌和真菌的警覺和認(rèn)知能力,不要濫用抗菌藥物,糾正“不足”和“過度”兩種傾向,減少耐藥性的發(fā)生。通過此病例臨床藥師認(rèn)識到,僅了解抗菌藥物知識是比較局限的,在抗感染治療中,應(yīng)同時(shí)了解其他治療措施共同解決問題,才能有效地提出合理性用藥建議,成為臨床醫(yī)師的好幫手。

[1] 趙建國,熊建萍,項(xiàng)曉軍,等.晚期肺癌化療患者醫(yī)院感染特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(15):1959-1961.Zhao JianGuo,Xiong JianPing,Xiang XiaoJun,et al.Nosocomial infections in advanced lung cancer patients during and after chemotherapy:an incidence survey and risk factor analysis[J].Chin J Nosocomiol,2009,19(15):1959-1961.Chinese with abstract in English.

[2] 王 冬,戴媛媛.嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床分布及耐藥性分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(4):6-8.Wang Dong,Dai YuanYuan.Analy sis of clinical distribution and drug resistance of Stenotrophomonas maltophilia infection[J].Pract Clin M ed,2009,10(4):6-8.Chinese with abstract in English.

[3] Rolston K V,Kontoyiannis D P,Yadegarynia D,et al.Nonfermentative gram-negative bacilli in cancer patients:increasing frequency of infection and antimicrobial susceptibility of clinical isolates to fluoroquinolones[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51:215-218.

[4] Venditti M,Monaco M,Micozzi A,et al.In vitro activity of moxifloxacin against Stenotrophomonas maltophilia blood isolates from patients with hematologic malignancies[J].Clin Microbiol Infect,2001,7:37-39.

[5] Li L,Redding S,Dongari-Bagtzoglou A.Candida glabrata,an emerging oral oppo rtunistic pathogen[J].J Dent Res,2007,86(3):204-215.

[6] Krcmery V,Barnesz A J.Non-albicans Candida spp.causing fungaemia:pathogenicity and antifungal resistance[J].J Hosp Infect,2002,50(4):243-260.