慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑構(gòu)建及實(shí)施

鄒偉忠 黃 斌 戴星輝 陳 少 廣東省龍川縣佗城鎮(zhèn)衛(wèi)生院 517388

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種嚴(yán)重心臟疾病終末階段所表現(xiàn)出來的一種臨床綜合征,具有較高的發(fā)病率和致死率。近年來,隨著對(duì)慢性心力衰竭病理、生理機(jī)制的深入研究,慢性心力衰竭的治療指南相繼出臺(tái),使其治療模式發(fā)生了改變。為提高慢性心力衰竭的治療效率,本文借鑒國(guó)外的模式結(jié)合我院實(shí)際,開展了慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建及實(shí)施,取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 150例均為符合VYHA心功能不全分級(jí)(Ⅱ～Ⅳ級(jí))的患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]。

1.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn) 拒絕參與臨床路徑進(jìn)行治療者,未按規(guī)定進(jìn)行治療者,無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效判定者。

1.3 一般資料 2007年7月-2011年3月我院收治的慢性心力衰竭住院患者150例,按照隨機(jī)數(shù)字表法,分為中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑組(治療組)80例,對(duì)照組70例。治療組80例,男52例,女28例;年齡40～78歲,平均年齡(63±8)歲;病程2～11年,平均(3.5±0.6)年;對(duì)照組 70例,男40例,女30例;年齡 40～76歲,平均年齡(61±8)歲;病程 2～11年,平均(3.3±0.5)年。以上二組患者年齡、性別、病因、病程、心功能等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用西醫(yī)常規(guī)治療:藥物選擇應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE抑制劑)、β受體阻斷藥、利尿藥,必要時(shí)加用地高辛、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。

2.2 治療組 在采用西醫(yī)常規(guī)治的基礎(chǔ)上,制訂慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表。主要內(nèi)容有個(gè)體化的實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物治療(見對(duì)照組)、疾病知識(shí)宣教等;中醫(yī)辨證論治主要分為:心陽(yáng)不振、水氣凌心、氣陰兩虛、心血淤阻等證型,選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、生脈散、桃仁紅花煎等加減;中醫(yī)飲食起居生活指導(dǎo):藥膳、太極拳等。

2.3 觀察內(nèi)容 觀察患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、心功能、6min步行試驗(yàn)、心率、心臟彩色多普勒測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、住院病死率、6個(gè)月內(nèi)因CHF再住院率等指標(biāo)變化情況。所有病例隨訪6個(gè)月或死亡。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。分組資料計(jì)量指標(biāo)及治療前后配對(duì)計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用Riddt分析。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]制定(心功能療效判定按NYHA分級(jí)方法):(1)顯效:治療后癥狀明顯改善(如胸悶、呼吸困難消失或明顯減輕,下肢水腫消失等),心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或心功能提高2級(jí);(2)有效:治療后癥狀有所改善(如胸悶、呼吸困難、下肢水腫減輕等),心功能提高Ⅰ級(jí),但不足2級(jí);(3)無(wú)效:治療后癥狀無(wú)改善,心功能分級(jí)無(wú)變化;(4)惡化:心功能惡化Ⅰ級(jí)或Ⅰ級(jí)以上。

3.2 治療結(jié)果 治療組與對(duì)照組相比,平均住院天數(shù)減少3d(P＜0.01),住院總費(fèi)用呈減少趨勢(shì)(P＜0.01),臨床療效提高(P＜0.01),見表1、表 2。治療組與對(duì)照組相比患者住院總費(fèi)用呈減少趨勢(shì),但實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用卻增加21%有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,患者滿意度無(wú)明顯差別(P＞0.05)。治療組隨訪6個(gè)月75例,其中1例并發(fā)心肌梗死死亡、2例并發(fā)心律失常死亡。

表1 二組患者住院總結(jié)果

表2 二組患者心功能、6min步行能力、左室射血分?jǐn)?shù)、心率及患者滿意度結(jié)果

4 討論

臨床路徑又叫關(guān)鍵路徑、管理路徑等,其核心理念是結(jié)合各地區(qū)及醫(yī)院特點(diǎn),盡可能收集最佳診治方案,并在相應(yīng)限定時(shí)間內(nèi)高效率地執(zhí)行以減少醫(yī)療過程的隨意性,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),最終達(dá)到在不降低甚至提高臨床療效的基礎(chǔ)上盡可能地降低醫(yī)療成本的目的?；谒闹T多優(yōu)點(diǎn),目前臨床路徑已經(jīng)在全世界廣泛應(yīng)用[2]。在基層醫(yī)院構(gòu)建實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑模式是切實(shí)可行的,本文結(jié)果表明,通過中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑治療后患者平均住院天數(shù)、住院總費(fèi)用呈減少趨勢(shì),提高了臨床療效,本文對(duì)于慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建筆者是制訂慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表,人員構(gòu)成上有高、中、初三級(jí)醫(yī)師及護(hù)理人員參與,先進(jìn)行預(yù)試驗(yàn),反復(fù)多次修改,簽署知情同意書,通過我院倫理委員會(huì)審查,充分尊重患者及家屬意見才進(jìn)行實(shí)施[3],從而有效加強(qiáng)醫(yī)患雙方的溝通交流與合作達(dá)到“雙贏”,提高醫(yī)療效率。在慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建中,充分發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì),臨床路徑構(gòu)建的個(gè)體化治療正是中醫(yī)的“整體觀”、“辨證論治”的精髓。慢性心力衰竭根據(jù)其癥狀特點(diǎn),當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”、“水飲”等范疇,病癥復(fù)雜,其病名最早出現(xiàn)在宋朝趙佶敕的《圣濟(jì)總錄》中:“心力衰竭則健忘,心熱則多汗,不足驚悸恍惚,少顏色”,而對(duì)“心衰”相關(guān)的描述,則最早見于《內(nèi)經(jīng)》:“心脹者,煩心短氣,臥不安”,“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”。從先秦時(shí)期到現(xiàn)代,歷代醫(yī)家逐漸完善了心力衰竭的發(fā)病規(guī)律和辨證要點(diǎn)。筆者在辨證論治基礎(chǔ)上常依據(jù)本病“心氣虛”為基本病理加用益氣活血的中藥,還根據(jù)中醫(yī)養(yǎng)生“天人合一”理論指導(dǎo)患者進(jìn)行生活起居、飲食的調(diào)理。

本文結(jié)果顯示,治療組患者住院總費(fèi)用呈減少趨勢(shì),但實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用卻明顯增加,筆者認(rèn)為主要是在基層醫(yī)院以往醫(yī)生習(xí)慣以臨床經(jīng)驗(yàn)為主,按臨床經(jīng)驗(yàn)治療用藥;而患者也缺少相關(guān)醫(yī)療知識(shí)不接受實(shí)驗(yàn)室檢查,樂于接受用藥治療。本文表明,遵循臨床路徑,選擇性檢查后,根據(jù)檢查結(jié)果指導(dǎo)用藥治療,減少了聯(lián)合用藥,縮短了療程,最終提高了臨床療效,縮短了住院天數(shù),減少了醫(yī)療費(fèi)用。值得基層醫(yī)院臨床推廣。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〔M〕.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:77.

[2] Pearson S D,Goulan-Fisher D,Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care:problems and potential〔J〕.Ann Intern Med,1995,125(5):941-948.

[3] 劉慶忠,王麗娟.淺談引入臨床路徑的準(zhǔn)備〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南,2008,6(5):166-167.