丙泊酚-瑞芬太尼或丙泊酚-芬太尼TCI用于門診乳腺手術(shù)麻醉的臨床研究

許建麗

(隆回縣中醫(yī)院,湖南 隆回 422200)

丙泊酚靶控輸注(TCI)由于其可控性好,過(guò)程平穩(wěn),蘇醒快,少有惡心、嘔吐等而在門診“快通道麻醉”中得到了廣泛使用。本研究探討丙泊酚-瑞芬太尼和丙泊酚-芬太尼TCI麻醉用于門診乳腺手術(shù)麻醉可行性,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例和分組

選擇我院門診行乳腺腫瘤切除手術(shù)患者44例,均為女性,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),年齡22～48歲。所有患者術(shù)前均無(wú)明顯心、肺、腦、肝、腎等重要臟器疾病,無(wú)高血壓病史,無(wú)糖尿病等內(nèi)分泌疾病史,無(wú)精神疾病史,無(wú)長(zhǎng)期用藥史。手術(shù)時(shí)間小于60min,若超出則該例剔除。44例乳腺腫瘤切除術(shù)患者,隨機(jī)分為丙泊酚-瑞芬太尼TCI組(PR組,n=22)和丙泊酚-芬太尼TCI組(PF組,n=22)。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前不用藥,入室監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)血壓、心率、血氧飽和度及BIS值后,常規(guī)予阿托品針0.01mg/kg靜脈注射,連接TCI注射泵。設(shè)定丙泊酚TCI效應(yīng)室濃度4.0μ g/mL,達(dá)預(yù)設(shè)值后予瑞芬太尼或芬太尼TCI效應(yīng)室濃度3ng/mL,待兩者血漿靶濃度和效應(yīng)室靶濃度均達(dá)平衡后,觀察意識(shí)是否消失,如意識(shí)消失,則置入喉罩行正壓通氣。如意識(shí)未消失,則每?jī)煞昼娫黾颖捶訚舛?.5μ g/mL直至意識(shí)消失。術(shù)中調(diào)整藥物靶濃度使血壓控制在(基礎(chǔ)壓±20%),心率控制在50～100次/min,BIS值控制在 40～60范圍內(nèi)。所有病例在清醒后拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、兩藥效應(yīng)室濃度平衡時(shí)(T2)、置入喉罩時(shí)(T3)、置入喉罩后2min(T4)、手術(shù)開始切皮時(shí)(T5)、腫瘤切除時(shí)(T6)、呼喚睜眼時(shí)(T7)及拔除喉罩時(shí)(T8)8個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率(HR)、血壓(BP)及BIS值。記錄拔除喉罩時(shí)間(停丙泊酚至拔除喉罩的時(shí)間)、手術(shù)時(shí)間、離開 PACU時(shí)間(Aldrete評(píng)分達(dá)9分可離開PACU)、術(shù)中用藥情況及丙泊酚、瑞芬太尼或芬太尼的用量。觀察術(shù)中是否有淺麻醉反應(yīng)(體動(dòng)、嗆咳、流淚)。觀察患者拔除喉罩后即刻、離開PACU時(shí)的意識(shí)狀態(tài),拔除喉罩后即刻、離開PACU時(shí)及術(shù)后24h的傷口疼痛程度。意識(shí)狀態(tài)采用OAA/S評(píng)分:5分,對(duì)正常聲音、呼名反應(yīng)迅速,完全清醒;4分,對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍,語(yǔ)速較慢;3分,對(duì)僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng),語(yǔ)言模糊,目光呆滯;2分,對(duì)輕推或輕拍有反應(yīng),不能辨別言語(yǔ);1分,對(duì)輕推或輕拍無(wú)反應(yīng),昏睡。傷口疼痛程度采用VRS評(píng)分:0級(jí),無(wú)痛;1級(jí),輕微疼痛;2級(jí),中度疼痛;3級(jí),非常疼痛;4級(jí),劇痛。術(shù)后24h電話隨訪術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)中知曉、頭痛、眩暈等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組內(nèi)和組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn),術(shù)后VRS評(píng)分采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者年齡、體重及手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)及BIS值變化

兩組患者入室血壓、心率及BIS值無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。兩組患者 T2～T8時(shí)點(diǎn),BIS值均較 Tl時(shí)點(diǎn)降低(P＜0.05)。兩組患者 T2～T5時(shí)點(diǎn),收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均較 T1時(shí)點(diǎn)明顯降低(P＜0.05)。T6～T8時(shí)點(diǎn),PR組SBP均較 T1時(shí)點(diǎn)明顯降低(P＜0.05),PF組T6、T7時(shí)點(diǎn)SBP較T1時(shí)點(diǎn)明顯降低(P＜0.05),而 T8時(shí)點(diǎn)SBP與 Tl時(shí)點(diǎn)無(wú)顯著性差異(P＜0.05)。PF組 T3、T4、T6、T7時(shí)點(diǎn)心率與T1時(shí)點(diǎn)有顯著性差異(P＜0.05)。T6～T8時(shí)點(diǎn),PR組及PF組T7時(shí)點(diǎn)DBP與Tl時(shí)點(diǎn)無(wú)顯著性差異(P＞0.05),PF組T6、T8時(shí)點(diǎn)DBP與Tl時(shí)點(diǎn)有顯著性差異(P＜0.05)。PR組所有時(shí)點(diǎn)心率與 T1無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。T2～T8時(shí)點(diǎn),T3時(shí)點(diǎn)兩組BIS值有顯著性差異(P＜0.05),T8時(shí)點(diǎn)兩組SBP及DBP有顯著性差異(P＜0.05),其余各時(shí)點(diǎn)兩組SBP、DBP及BIS無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

兩組術(shù)中丙泊酚用量無(wú)顯著性差異(P＞0.05),兩組意識(shí)消失時(shí)間及意識(shí)消失時(shí)丙泊酚靶濃度無(wú)顯著性差異(P＞0.05),兩組竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率(13.6%和18.2%)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。PR組拔除喉罩時(shí)間、離開PACU時(shí)間較PF組明顯縮短(P＜0.05)。兩組均無(wú)發(fā)生術(shù)中知曉發(fā)生,術(shù)后惡心嘔吐及頭痛眩暈發(fā)生數(shù)相似。

2.4 術(shù)后OAA/S評(píng)分比較

PR組患者在拔除喉罩后即刻OAA/S評(píng)分較PF組明顯增高(P＜0.05),但在離開PACU時(shí)兩組間OAA/S評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后OAA/S評(píng)分(,n=22)

表1 兩組患者術(shù)后OAA/S評(píng)分(,n=22)

注:與PF組比較,*P＜0.05。

PR組 PF組拔除喉罩后即刻 3.7±0.4* 3.1±0.6離開PACU 4.9±0.3 4.7±0.4

2.5 術(shù)后VRS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后VRS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后VRS評(píng)分 (n=22)

3 討論

瑞芬太尼是一新型純粹的受體激動(dòng)劑,臨床上其效價(jià)與芬太尼相似[1]。瑞芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯鍵,可被血漿和組織中的非特異性酯酶迅速水解為無(wú)藥理活性的代謝產(chǎn)物,具有起效快、清除快、持續(xù)輸注半衰期短及長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積作用等優(yōu)點(diǎn),麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中機(jī)械通氣大劑量使用時(shí)不影響術(shù)后的蘇醒,并且其代謝不受肝腎功能的影響[2]。有研究表明,即使長(zhǎng)時(shí)間輸注(＞8h)瑞芬太尼,其持續(xù)輸注后半衰期仍保持在較短的時(shí)間(3.2min)。根據(jù)瑞芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)設(shè)計(jì)的TCI系統(tǒng)可以使瑞芬太尼快速達(dá)到目標(biāo)血藥濃度[3]。丙泊酚和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用,可以達(dá)到催眠、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的手術(shù)要求,抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。TCI技術(shù)和短效靜脈麻醉藥物的結(jié)合使TIVA的可控性得到很大提高。這些正符合了門診手術(shù)麻醉蘇醒快而完全,盡可能減少藥物殘余,術(shù)后并發(fā)癥少的要求。

本研究顯示,兩組患者誘導(dǎo)后血壓均較誘導(dǎo)前明顯下降,兩組間血壓下降無(wú)明顯差異。兩組在置入喉罩時(shí)與效應(yīng)室濃度平衡時(shí)、置入喉罩后2min、手術(shù)開始切皮及腫塊切除各時(shí)點(diǎn)相比,均能保持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。兩組在呼喚睜眼及拔管時(shí),亦能保持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。這表明PR組和PF組均能有效抑制置入喉罩、拔除喉罩以及切皮時(shí)的應(yīng)激反應(yīng),以PR組作用更強(qiáng)。兩組患者在T2～T8時(shí)點(diǎn)的BIS值均低于T1時(shí)點(diǎn),血壓變化與BIS值變化相一致。PR組和PF組在藥物用量方面無(wú)差異;阿托品和麻黃素使用次數(shù)無(wú)差異;術(shù)后并發(fā)癥也無(wú)差異。本研究中,先給予丙泊酚,達(dá)效應(yīng)室濃度后才予阿片類藥物,兩組在意識(shí)消失時(shí)問(wèn)和意識(shí)消失時(shí)丙泊酚靶濃度無(wú)差異。

PR組拔除喉罩時(shí)間及離開PACU時(shí)間均較PF組明顯縮短,這符合兩藥藥代學(xué)上的差異。瑞芬太尼的半衰期很短,即使在縫皮時(shí)停藥,病人也能很快清醒拔除喉罩,這正是其用于門診手術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在。雖然芬太尼停藥較早,但其時(shí)-量相關(guān)半衰期隨輸注時(shí)間的延長(zhǎng)而延長(zhǎng)。當(dāng)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí),宜控制好停藥時(shí)間,避免麻醉蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。在反復(fù)或大劑量注射芬太尼后可能出現(xiàn)的延遲性呼吸抑制,使其應(yīng)用于門診手術(shù)存在顧慮。拔除喉罩后即刻OAA/S評(píng)分PR組較PF組為高,但兩組在拔除喉罩時(shí)的BIS值無(wú)差異。有許多研究認(rèn)為在麻醉誘導(dǎo)期,阿片類藥物可以增強(qiáng)丙泊酚對(duì)意識(shí)的抑制作用。而米衛(wèi)東等[4]的研究表明,不同濃度芬太尼可明顯影響麻醉所需丙泊酚濃度,但對(duì)清醒時(shí)BIS值卻無(wú)明顯影響。OAA/S評(píng)分作為主觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),可能與BIS客觀指標(biāo)有所差異。

總之,與丙泊酚復(fù)合芬太尼靶控輸注麻醉相比,丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注更符合門診手術(shù)麻醉的要求。

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[4]米衛(wèi)東,劉靖,張宏.腦電BIS與聽力誘發(fā)電位指數(shù)AAI用于麻醉恢復(fù)期意識(shí)監(jiān)測(cè)性能的比較[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2005,30(1):37-39.