抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性間質(zhì)性腎炎

徐 峰 曾彩虹

病例摘要

病史 49歲女性患者，因“乏力、貧血、血清肌酐(SCr)升高7月余”于2011年1月入院。

2010年6月患者感乏力，疑“感冒”自服中成藥，癥狀無改善，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝酶及SCr升高(具體不詳)，予中藥湯劑治療后肝酶下降，但SCr無改善。2010年 7月測血壓偏低，最低 90/40 mmHg，尿檢示蛋白 ±，隱血陰性，SCr 344.8 μmol/L，尿素氮24.7 mmol/L，血紅蛋白 75 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶175 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶330 U/L，球蛋白波動于 34.0～45.0 g/L，自身抗體陰性，補(bǔ)體正常，血輕鏈κ、λ偏高，骨髓穿刺檢查示骨髓增生活躍，未見明顯漿細(xì)胞增多。予以護(hù)肝、保腎、間斷輸血等治療，仍感乏力，伴夜尿增多，復(fù)查肝酶降至正常，SCr波動于150.3 μmol/L左右。近1個月前再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、胸痛。2011－01－04至我院就診，SCr 132.6 μmol/L，白蛋白 46.6 g/L，球蛋白42.6 g/L。病程中無水腫、肉眼血尿、高血壓，無皮疹、腹痛、黑便、脫發(fā)、口腔潰瘍，無口干、眼干。精神、睡眠差，食欲一般，近期夜尿4～5次。2010年6月起病以來體重減輕約3～4 kg。

既往史:平素體質(zhì)欠佳，1991年發(fā)現(xiàn)“膽汁反流性胃炎”，服用消炎利膽片及中藥湯劑治療;2001年出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，數(shù)月來潮1次，服用中藥調(diào)理仍不規(guī)則，2003年完全絕經(jīng)。2005年開始自覺頻繁“感冒”，服中成藥治療。2009年發(fā)現(xiàn)低血鉀，間斷服氯化鉀緩釋片，乏力好轉(zhuǎn)后停藥，未規(guī)律診治，血鉀情況不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。

家族史:父母有“高血壓”史，父親有“中風(fēng)”史，母親及妹妹均過早絕經(jīng)。

體格檢查 體溫36.6℃，血壓100/70 mmHg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.83 kg/m2，慢性病容，輕度貧血貌，需攙扶行走，步態(tài)拖曳，扁桃體無腫大，頸部觸診未見甲狀腺腫大和包塊，心、肺、腹無異常發(fā)現(xiàn);雙下肢無水腫及皮疹，四肢肌力5級，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿液 尿蛋白定量0.18 g/24h，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.0 萬/ml，C3 2.4 mg/L，α2－MG 2.55 mg/L，NAG 酶 33 U/(g·cr)，RBP 0.23 mg/L，溶菌酶 0.97 mg/L，NGAL 23.56 μg/L，KIM－l 0.53 μg/L，IL－18 32.27 ng/L，尿滲量 536 mOsm/(kg·H2O)，24h 尿葡萄糖0.19 mmol/L，尿氨基酸 59.5 mg/24h，胱抑素C 0.03 mg/L，eGFR 39.23 ml/(min·1.73m2)，鈉濾過分?jǐn)?shù)1.89%，腎衰指數(shù)2.61。

血常規(guī) 血紅蛋白106 g/L，白細(xì)胞4.44×109/L，血小板145×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.010。

血生化 白蛋白 40.7 g/L，球蛋白 35.8 g/L，尿素氮 5.9 mmol/L，SCr 132.6 μmol/L，尿酸 557 μmol/L，胱抑素 C 2.50 mg/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 81 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 66 U/L，乳酸脫氫酶 139 U/L，總膽固醇 4.26 mmol/L，三酰甘油 1.27 mmol/L，鈉 138.6 mmol/L，鉀 3.3 mmol/L，氯 103.2 mmol/L，TCO224.4 mmol/L，C 反應(yīng)蛋白 0.1 mg/L，空腹血糖4.69 mmol/L。

ANCA檢測 熒光法:pANCA陽性 1∶320，cANCA 陰性。ELISA 法:MPO－ANCA、PR3－ANCA 陰性。ANCA抗體譜:組織蛋白酶G陰性，彈性蛋白酶陽性，蛋白酶3陰性，乳鐵蛋白陰性，髓過氧化物陰性，細(xì)菌滲透增強(qiáng)蛋白陰性。

免疫學(xué) 抗心磷脂抗體IgM陽性82.83 MPLU/ml，ANA、A－dsDNA、A－Sm、A－RNP、SSA、SSB 陰性，補(bǔ)體 C3 0.782 g/L，C4 0.162 g/L，IgG 22.6 g/L，IgA 2.39 g/L，IgM 3.17 g/L，IgE ＜ 20 IU/ml，ASO＜25 IU/ml，RF ＜20 IU/ml，狼瘡樣抗凝因子陰性。乙肝標(biāo)記物:HbsAb(+)，HbeAb(+)，HbcAb(+)，HCV抗體陰性。外周血淋巴細(xì)胞亞群CD4+556 個/μl，CD8+827 個/μl，CD3+1 500 個/μl，CD20+108 個/μl。甲狀腺功能:T3 1.68 nmol/L，T4 106.81 nmol/L，F(xiàn)T3 3.92 pmol/L，F(xiàn)T4 12.2 pmol/L，TSH 2.34 mIU/L，甲狀腺球蛋白 13.3 Ug/L?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w11.2(正常值陰性)，甲狀腺微粒體抗體10.5(正常值陰性)，甲狀腺過氧化物酶抗體125.9 IU/ml(正常值＜100 IU/ml)，促甲狀腺激素受體抗體3.0 IU/ml(正常值0～14.0 IU/ml)。溶血檢查:直接、間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，酸化溶血檢查陰性，血清結(jié)合珠蛋白65 mgHb%，游離血紅蛋白1.9 mg%。循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞27個/ml。黏附分子VCAM 1 606.02 ng/ml，血栓調(diào)節(jié)蛋白 9.62 ng/ml，VW因子 207.6%，E選擇素:80.7 ng/ml。自身免疫性肝炎相關(guān)抗體陰性。免疫固定電泳未見單克隆免疫球蛋白條帶。

骨髓穿刺 大致正常骨髓象。骨髓活檢病理:骨髓增生活躍，伴局灶纖維組織(網(wǎng)狀纖維)輕度增生，免疫組化CD138染色見極少量陽性反應(yīng)細(xì)胞(＜2%)，κ、λ鏈染色陰性。網(wǎng)染示網(wǎng)狀纖維輕度增生，剛果紅染色未見陽性沉積物。

腎臟超聲 左腎96 mm×36 mm×48 mm，右腎99 mm×27 mm×49 mm，雙腎輪廓規(guī)則，包膜連續(xù)完整，皮質(zhì)回聲正常，腎皮質(zhì)厚度不清，皮髓界限清楚，雙腎內(nèi)未見腎盂腎盞擴(kuò)張。

其他輔助檢查 副鼻竇CT:(1)兩側(cè)上頜竇及篩竇炎;(2)兩側(cè)下鼻甲肥大;頸部CT:甲狀腺右葉占位，考慮腺瘤可能性大;甲狀腺超聲:雙側(cè)甲狀腺多發(fā)性包塊，腺瘤可能。胸部CT:平掃未見明顯異常。

心電圖:大致正常心電圖;心臟超聲:左室舒張功能降低。頭顱、骨盆X平片:(1)頭顱未見明顯異常;(2)骨盆未見明顯異常。消化系統(tǒng)超聲:(1)肝囊腫;(2)膽囊息肉;(3)胰脾、門靜脈彩色多普勒檢查未見異常。眼底檢查:結(jié)膜、鞏膜等均未見明顯異常，淚膜破裂時間、濾紙?jiān)囼?yàn)均陰性。肌電圖檢查:未見明顯異常。

腎活檢

光鏡 皮質(zhì)腎組織2條，腎小管間質(zhì)病變較重，表現(xiàn)為間質(zhì)大量漿細(xì)胞、單個核細(xì)胞彌漫浸潤，偶見多核巨細(xì)胞，大量小管炎(圖1A)，多處灶性腎小管上皮細(xì)胞扁平、刷狀緣脫落，管腔內(nèi)少量蛋白管型，偶見偏振光下具有折光性的嗜堿性結(jié)晶物。數(shù)處灶性腎小管萎縮、基膜增厚，間質(zhì)纖維化++。34個腎小球，18個球性廢棄，未廢棄腎小球病變輕微，僅見節(jié)段系膜區(qū)輕度增寬，系膜細(xì)胞和基質(zhì)增多，多數(shù)袢開放尚好，少數(shù)節(jié)段袢皺縮明顯，包囊腔內(nèi)見滲出，囊壁節(jié)段增厚、分層(圖1B)。小葉間動脈彈力層增厚、分層，管周毛細(xì)血管內(nèi)較多單個核細(xì)胞聚集。

免疫熒光和免疫組化 腎小球4個。冰凍切片熒光染色I(xiàn)gA、C3呈節(jié)段散在分布于系膜區(qū)。IgG、IgM陰性。腎小管基膜未見免疫復(fù)合物、補(bǔ)體沉積。球門區(qū)血管、管周毛細(xì)血管、間質(zhì)血管未見免疫復(fù)合物、補(bǔ)體沉積。腎小球、腎小管及其基膜和間質(zhì)血管κ、λ輕鏈染色均陰性。Ⅳ型膠原α3、α5染色腎小球、腎小球基膜未見缺失，該患者腎組織未見明顯中性粒細(xì)胞浸潤，抗中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抗體陰性(圖2A)，對照組間質(zhì)中性粒細(xì)胞陽性(圖2B)，CD31管周毛細(xì)血管陽性(圖2C)。

超微結(jié)構(gòu) 電鏡下觀察1個腎小球，袢開放欠佳，多數(shù)基膜扭曲、皺縮，袢開放區(qū)的毛細(xì)血管袢基膜無分層，基膜厚度280～580 nm，內(nèi)皮下、上皮側(cè)無電子致密物沉積。系膜區(qū)略增寬，無電子致密物分布。少數(shù)足細(xì)胞胞質(zhì)微絨毛化，足突節(jié)段融合30～40%。近端小管和遠(yuǎn)端小管見淋巴細(xì)胞性小管炎(圖3A)，數(shù)處毀損的小管僅殘留基膜，并見基膜斷裂(圖3B)，小管基膜未見電子致密物沉積。間質(zhì)區(qū)域顯著增寬，大量淋巴細(xì)胞浸潤，亦見漿細(xì)胞。管周毛細(xì)血管基膜未見斷裂，亦無電子致密物沉積(圖3C)。

小結(jié):(1)間質(zhì)性腎炎伴小灶性腎小管間質(zhì)慢性病變;(2)腎小球節(jié)段輕度系膜增生伴球性廢棄(52.9%)。

治療及隨訪 給予環(huán)磷酰胺(共1.6g)、甲潑尼龍(24 mg/d)治療，2011－02－22 復(fù)查 pANCA 滴度下降為1∶160。同年6月13日復(fù)查pANCA轉(zhuǎn)為陰性，彈性蛋白酶 ANCA陰性，尿蛋白定量 0.17 g/24h，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6萬/ml(多形型)，血白蛋白 36.6 g/L，球蛋白 20.2 g/L，尿素氮 4.6 mmol/L，SCr 88.4 μmol/L。收住院行重復(fù)腎活檢。

重復(fù)腎活檢(2011－06－13)

光鏡 皮質(zhì)及皮髓腎組織各1條。腎小管間質(zhì)慢性病變輕～中度，灶性小管萎縮、基膜增厚(圖4A)，部分非萎縮小管基膜亦增厚，少量蛋白管型;腎小管間質(zhì)急性病變較第一次腎活檢明顯減輕，間質(zhì)少量單個核及漿細(xì)胞浸潤，小管炎和管周毛細(xì)血管炎(圖4B)。20個腎小球中1個球性廢棄、囊內(nèi)見纖維素樣滲出。余腎小球節(jié)段系膜區(qū)輕度增寬，毛細(xì)血管袢開放尚好，袢內(nèi)單個核細(xì)胞浸潤3～5個/球，囊壁節(jié)段增厚。入球小動脈平滑肌細(xì)胞空泡變性。

圖4 灶性腎小管萎縮，非萎縮小管節(jié)段基膜增厚，間質(zhì)灶性單個核細(xì)胞浸潤(A)，少量小管炎(B)(A:PAS，×200;B:PAS，×400)

免疫熒光 腎小球6個，冰凍切片熒光染色I(xiàn)gA+，節(jié)段分布，少量呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)。IgG、IgM、C3陰性。

電鏡 觀察1個腎小球。毛細(xì)血管袢開放尚好，節(jié)段基膜扭曲、皺縮，基膜厚330～675 nm。腎小球系膜區(qū)未見明顯增寬，系膜區(qū)未見明確電子致密物分布。足細(xì)胞足突節(jié)段性融合30% ～40%，胞質(zhì)少量微絨毛化，胞質(zhì)內(nèi)見吞噬溶酶體。腎間質(zhì)少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，管周毛細(xì)血管內(nèi)亦見淋巴細(xì)胞聚集。腎小管基膜未見電子致密物沉積。

綜合臨床病理考慮ANCA相關(guān)性間質(zhì)性腎炎。

討 論

該患者有以下特點(diǎn):中年女性，有多種藥物接觸史，臨床表現(xiàn)為貧血、腎功能減退，尿檢陰性，存在pANCA、抗心磷脂抗體和甲狀腺相關(guān)自身抗體陽性。首次腎活檢組織學(xué)表現(xiàn)為以急性病變?yōu)橹鞯拈g質(zhì)性腎炎，同時也伴有中度慢性病變;腎小球球性廢棄達(dá)52.9%，未廢棄的腎小球病變輕微，未見節(jié)段袢壞死和新月體，間質(zhì)血管亦無壞死性病變;免疫熒光見腎小球IgA、C1q少量沉積;電鏡觀察亦見大量小管炎和間質(zhì)大量浸潤細(xì)胞，腎小球、腎小管及管周毛細(xì)血管未見電子致密物分布?；颊吲R床抗核抗體陰性，補(bǔ)體亦正常，SSA、SSB陰性，亦無口干、眼干等癥狀，結(jié)合病理以間質(zhì)損傷為主的特點(diǎn)，亦無血栓的形成，可以排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、抗磷脂抗體綜合征、腎小管間質(zhì)性腎炎－眼色素膜炎綜合征等疾病。需重點(diǎn)鑒別間質(zhì)性腎炎的病因。

多種藥物可以導(dǎo)致ANCA陽性和間質(zhì)性腎炎，如奧美拉唑、吲哚美辛、環(huán)丙沙星、西咪替丁、肼苯噠嗪、苯妥英等［1－4］，以 MPO－ANCA 陽性常見，也可產(chǎn)生針對蛋白酶3(PR3)、乳鐵蛋白、彈性蛋白酶的ANCA。但是藥物導(dǎo)致的ANCA親和力較低，停藥后ANCA水平迅速降低或消失。組織學(xué)觀察腎間質(zhì)常有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，有些藥物導(dǎo)致的腎損害還會出現(xiàn)腎小管腔內(nèi)結(jié)晶，有時結(jié)晶周圍可見多核巨細(xì)胞形成。免疫熒光通常為陰性，少數(shù)藥物可出現(xiàn)腎小管和腎小球基膜IgG和補(bǔ)體少量顆粒狀或線樣沉積。該患者腎間質(zhì)大量浸潤細(xì)胞，以漿細(xì)胞和單個核細(xì)胞為主，1處尚見結(jié)晶空隙和多核巨細(xì)胞。免疫熒光腎小球僅見少量IgA、C3、C1q沉積，無服用上述導(dǎo)致ANCA陽性藥物史。

丙基硫氧嘧啶是導(dǎo)致ANCA陽性的最常見的藥物之一。我們曾報道了12例丙基硫氧嘧啶相關(guān)血管炎的腎損害，其中11例為MPO－ANCA陽性，1例為MPO/PR3－ANCA雙陽性，臨床均表現(xiàn)蛋白尿、血尿(5例肉眼血尿)和腎功能不全。腎活檢10例為寡免疫復(fù)合物節(jié)段壞死性腎炎伴新月體形成，2例為節(jié)段壞死性腎炎伴膜性病變［5］。該患者實(shí)驗(yàn)室檢查雖然有甲狀腺自身抗體陽性，超聲和CT提示腺瘤，但甲狀腺功能正常，且無甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，追問病史，未使用丙基硫氧嘧啶。此外患者出現(xiàn)腎功能不全時已停藥一段時間，檢測pANCA仍存在陽性，同時還存在心磷脂抗體陽性，因此無法單純用藥物性腎損害來解釋。但患者用藥史較復(fù)雜，是否存在其他藥物導(dǎo)致ANCA陽性，尚不能完全排除。

該患者ANCA高滴度陽性是否間質(zhì)性腎炎的原因?ANCA相關(guān)性血管炎臨床常表現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降，常伴蛋白尿及血尿，腎組織形態(tài)學(xué)以節(jié)段壞死性腎小球腎炎和新月體腎炎常見，可同時伴有腎小管炎和間質(zhì)大量炎細(xì)胞浸潤［6，7］。Wegener肉芽腫病理改變可表現(xiàn)為肉芽腫性間質(zhì)性腎炎，以上皮樣細(xì)胞聚集為主，少數(shù)見多核巨細(xì)胞，肉芽腫中心區(qū)域常見纖維素樣壞死，且肉芽腫常位于腎小球和血管周圍，同時腎小球伴有節(jié)段袢壞死和新月體形成。本例臨床無鼻竇、肺等腎外受累，腎活檢組織學(xué)無腎小球壞死性病變和新月體，腎間質(zhì)未見肉芽腫樣病變，因此并不支持Wegener肉芽腫。

回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，部分ANCA陽性的患者可單純表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎，而不伴有嚴(yán)重腎小球病變。Nakabayashi等［8］報道 3 例 MPO－ANCA 陽性的患者，腎小球病變輕微，無新月體及袢壞死，腎組織主要表現(xiàn)間質(zhì)性腎炎，可見間質(zhì)、管周毛細(xì)血管和小管的單個核細(xì)胞浸潤，偶見小管基膜斷裂，電鏡下見管周毛細(xì)血管壁斷裂。該作者認(rèn)為有一類ANCA相關(guān)性血管炎累及管周毛細(xì)血管和小管間質(zhì)，通過腎組織MPO－ANCA和內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記CD31及IV型膠原染色發(fā)現(xiàn)，小管和管周毛細(xì)血管內(nèi)的中性粒細(xì)胞抗MPO－ANCA陽性，而部分管周毛細(xì)血管CD31染色陰性，小管和管周毛細(xì)血管節(jié)段IV型膠原陰性，推測由于活化和浸潤的中性粒細(xì)胞釋放大量MPOANCA，蛋白水解酶和氧自由基，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，失去CD31表面標(biāo)記，進(jìn)而使管周毛細(xì)血管基膜斷裂。Wen等［9］報道了1例ANCA陽性患者，第一次腎活檢時表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎，腎小球病變輕，重復(fù)腎活檢時腎小球出現(xiàn)節(jié)段袢壞死和新月體。Sch?nermarck等［10］報道一例 75 歲女性，輕度腎功能不全，伴少量鏡下血尿和蛋白尿(0.7 g/d)，高滴度的PR3－ANCA陽性，腎活檢提示間質(zhì)性腎炎，腎小球基本正常伴少數(shù)球性廢棄，該作者認(rèn)為間質(zhì)性腎炎是ANCA相關(guān)性疾病的一種少見表現(xiàn)形式。

從以上報道可見，ANCA相關(guān)的腎損害并不總是表現(xiàn)為腎小球節(jié)段壞死性病變伴新月體形成，也有少數(shù)表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎，而腎小球基本正常。該患者血pANCA陽性，ELISA法檢測 MPO－ANCA和 PR3－ANCA陰性，ANCA針對細(xì)菌滲透增強(qiáng)蛋白、彈性蛋白酶、溶菌酶、組織蛋白酶、乳鐵蛋白等抗原的ANCA也可為pANCA［11］，因此進(jìn)一步進(jìn)行ANCA酶譜的檢測，發(fā)現(xiàn)彈性蛋白酶ANCA陽性。因此最終診斷考慮為ANCA相關(guān)性間質(zhì)性腎炎。我們也觀察了患者間質(zhì)炎癥是否因管周毛細(xì)血管損傷引起，但未發(fā)現(xiàn)管周毛細(xì)血管壁的斷裂，腎組織CD31(內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物)的染色未見管周毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)缺失。腎組織Ⅳ型膠原染色腎小管基膜未見缺失，僅在超微結(jié)構(gòu)下觀察到1處腎小管基膜出現(xiàn)斷裂。腎組織抗中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶ANCA染色陰性。

引起間質(zhì)性腎炎的常見原因還有感染、血液系統(tǒng)腫瘤、輕鏈沉積病、單克隆免疫球蛋白沉積性疾病(MIDD)，但結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查及腎組織相關(guān)染色，以上原因均可排除。

患者經(jīng)甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺沖擊治療后，SCr 132.6 μmol/L 降至 91.1 μmol/L，pANCA 滴度由1∶320下降至1∶160，最后轉(zhuǎn)陰，說明免疫抑制治療對其有效。

患者于6月13日行重復(fù)腎活檢，組織學(xué)提示腎小管間質(zhì)急性病變較第一次明顯減輕，腎小球病變輕，仍未見袢壞死和新月體形成，而ANCA亦轉(zhuǎn)陰，進(jìn)一步證實(shí)間質(zhì)性腎炎與ANCA相關(guān)。

1 Singer S，Parry RG，Deodhar HA，et al.Acute interstitialnephritis，omeprazole and antineutrophil cytoplasmic antibodies.Clin Nephrol，1994，42(4):280.

2 Sakai N，Wada T，Shimizu M，et al.Tubulointerstitial nephritis with anti－neutrophil cytoplasmic antibody following indomethacin treatment.Nephrol Dial Transplant，1999，14(11):2774.

3 Shih DJ，Korbet SM，Rydel JJ，et al.Renal vasculitis associated with ciprofloxacin.Am J Kidney Dis，1995，26(3):516 －519.

4 Kitahara T，Hiromura K，Sugawara M，et al.A case of cimetidineinduced acute tubulointerstitial nephritis associated with antineutrophil cytoplasmic antibody.Am J Kidney Dis，1999，33(2):E7.

5 陳櫻花，胡偉新，賀紅光，等.丙基硫氧嘧啶相關(guān)血管炎腎損害的臨床病理特征及轉(zhuǎn)歸.腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19(3):219－224.

6 胡偉新，黎磊石.系統(tǒng)性血管炎腎臟損害.黎磊石，劉志紅.//中國腎臟病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2008，P523－548.

7 Savige J，Davies D，F(xiàn)alk RJ，et al.Antineutrophil cytoplasmic antibodies and associated diseases:a review of the clinical and laboratory features.Kidney Int，2000，57(3):846 －862.

8 Nakabayashi K，Sumiishi A，Sano K，et al.Tubulointerstitial nephritis without glomerular lesions in three patients with myeloperoxidase－ANCA－associated vasculitis.Clin Exp Nephrol，2009，13(6):605 －613.

9 Wen YK，Chen ML.Transformation from tubulointerstitial Nephritis to Crescentic Glomerulonephritis:An Unusual Presentation of ANCAAssociated Renal Vasculitis.Renal Fail，2006，28(2):189 －191.

10 Sch?nermarck U，Schirren CA，Mistry－Burchardi N，et al.Interstitial nephritis and high titers of PR3－ANCA:an unusual manifestation of ANCA－associated disease.Clin Nephrol，2005，64(5):383 －386.

11 辛 崗，趙明輝，劉麗萍.抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體的檢出率及其靶抗原研究，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7(1):30－33.