血液透析患者死亡原因分析

呂文律 滕 杰 鐘一紅 鄒建洲 王一梅 湯 穎 龔邵敏 丁小強

血液透析(hemodialysis，HD)是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的主要治療方法，隨著HD技術進展及管理完善，患者的生存率不斷提高，然而仍有較多患者死于HD相關并發(fā)癥，尤其是心腦血管疾病和感染［1－4］。本研究通過對 11年237例HD死亡患者的死因分析，探討影響HD患者死亡的相關危險，旨在提高HD患者的生存率。

資料和方法

研究對象 1998－01－01～2008－12－31在復旦大學附屬中山醫(yī)院行HD治療后死亡的ESRD患者，年齡≥18歲，排除慢性腎臟病基礎上發(fā)生急性腎損傷的非ESRD患者。

臨床資料 (1)患者基本情況，如性別、透始年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、腎臟基礎疾病等。(2)進入透析時的情況，包括進入透析時的合并疾病，如心、腦血管疾病等，并計算Charlson并發(fā)癥指數(Charlson comorbidity index，CCI);進入透析時的血壓、尿量;進入透析時的實驗室檢查，如腎功能、電解質、肝功能、血紅蛋白、鐵代謝指標、整段甲狀旁腺素等。(3)起始HD情況，包括首次HD血管通路、HD頻率、每次HD時間等。(4)生存時間。(5)死亡原因:分為心血管疾病(包括心力衰竭、心梗、心律失常)、腦血管疾病(包括腦出血、腦梗塞)、感染(包括肺部感染、通路相關感染、其他感染)、惡性腫瘤、多臟器衰竭、其他原因、原因不詳等。

統計方法 應用SPSS 17.0軟件進行數據統計，計量資料采用ˉx±s或中位數(P2.5～P97.5)描述，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用病例數和(或)百分數描述，兩組間比較采用 χ2檢驗;采用Logistic回歸模型分析相關危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

入選患者的基本情況 1998－01－01 ～2008－12－31行HD患者共811例，其中死亡237例，死亡患者透始中位年齡為67(19～87)歲，男性占60.8%，中位生存時間9.6(0.1～96.6)月(表1)。

表1 死亡患者的基本情況

死亡原因分析 患者的主要死亡原因為心血管疾病(20.3%)、腦血管疾病(16.5%)和感染(24.9%)。死于心血管疾病的患者中心力衰竭占83.3%(占總死亡患者16.9%)，心梗和心律失常均占8.3%(占總死亡患者1.7%)。死于腦血管疾病的患者中腦出血占71.8%(占總死亡患者11.8%)，腦梗塞占28.2%(占總死亡患者4.6%)。死于感染患者中肺部感染占91.5%(占總死亡患者22.8%)，血管通路相關感染占5.1%(占總死亡患者的1.3%)(圖1)。

圖1 血透患者的死亡原因

與非心腦血管疾病死因患者相比，死于心腦血管疾病的患者中女性(43.7%vs 36.7%，P＜0.05)、糖尿病腎病(25.0%vs 11.1%，P＜0.05)、透析前左室肥厚(9.6%vs.4.7%，P＜0.05)和充血性心力衰竭病史的比例(23.3%vs 13.4%，P＜0.05)較高，BMI(21.1 vs 23.6 kg/m2，P ＜ 0.05)、eGFR(7.6 ml/min·1.72m2vs 10.0 ml/min1.72m2，P ＜0.05)較低(表2)。Logistic回歸分析提示BMI較低、透析前充血性心力衰竭史、左室肥厚史是HD患者死于心血管疾病的危險因素(表3)。

與非感染死因患者相比，死于感染的HD患者透始年齡較大(66歲vs 62歲，P＜0.05)、透析前血白蛋白較低(30.2 g/L vs 33.1 g/L，P＜0.05)(表4)。Logistic回歸分析提示透始年齡大、透析前低白蛋白血癥是患者死于感染的危險因素(表5)。

HD治療3月內死亡的患者占33.3%(圖2)。3月內和＞3月死亡的HD患者死亡原因見表6。導致患者透析后3月內死亡的主要原因為:感染(38.0%)、心血管疾病(22.8%)和腦血管疾病(11.4%)，無一例死于惡性腫瘤;3月內死亡患者CGN的比例(20.6%vs 36.2%，P＜0.05)、透前血鈣(1.91 mmol/L vs 2.18 mmol/L，P ＜0.05)、血白蛋白(29.2 vs 34.7 g/L，P ＜ 0.05)、CO2－CP(18.52 mmol/L vs 22.15 mmol/L，P ＜ 0.05)、eGFR(7.55 ml/min·1.72m2vs 10.29 ml/min·1.72m2，P ＜ 0.05)均較低，HD前有充血性心衰病史的比例(19.4%vs 16.3%，P＜0.05)、CCI=5～10的比例(25.4%vs 13.5%，P＜0.05)較高(表7)。Logistic回歸分析提示透前低白蛋白、eGFR較低、充血性心力衰竭史、CCI≥5是HD患者3月內死亡的危險因素(表8)。

表2 有無心腦血管疾病患者死因的比較

表3 死于心腦血管疾病的相關危險因素(Logistic回歸分析)

表4 感染和非感染死因患者的比較

表5 死于感染的相關危險因素(Logistic回歸分析)

表6 不同時間死亡患者的死因比較

討 論

HD患者的死亡率明顯高于普通人群，為普通人群的6～8倍，其主要死因為心血管疾病(40% ～50%)［2，3，5，6］。透析患者的心血管疾病死亡率為普通人群的10～20倍［7］。透析患者死于心血管疾病與多種因素有關，慢性腎臟病是心血管疾病的危險因素，貧血、微炎癥狀態(tài)等可引起或加重患者動脈粥樣硬化［8］，許多患者在透析治療前已存在心血管疾病，糖尿病等并發(fā)癥也進一步加重心血管疾病。此外，與HD相關的血流動力學和代謝因素也可促進心血管疾病的發(fā)展。

本研究結果也提示原發(fā)病為糖尿病腎病、透析前有左室肥厚和充血性心力衰竭病史可能是患者心血管疾病死亡的危險因素。缺血性心臟病是HD患者常見并發(fā)癥［2，3，9］，也是心血管疾病死因的常見原因［2，3］，但在本研究中心肌梗死在心血管疾病中的比例＜10%，可能與不同地區(qū)心血管疾病患病情況不同有關，也可能與無臨床癥狀的缺血性心臟病患者未行冠脈CT或造影等檢查被漏診有關。本研究還提示低BMI可能與心血管疾病死因有關，有文獻研究顯示較高BMI的HD患者其死亡率和心血管疾病死亡率可能較低［10－12］，但也有研究結果與之相反［13］，兩者的關系仍需要進一步研究。

HD患者是感染的高危人群，20% ～30%HD患者并發(fā)感染［14］。許多研究提示感染是HD患者的主要死亡原因之一，在USRDS資料中感染是HD患者死因的第二位［2］，本研究結果與之相似。由于血管通路、透析用水污染及體外血液循環(huán)等原因，HD患者易并發(fā)感染，但隨著HD技術及管理的完善，技術相關感染已明顯減少［15，16］，其他感染(如肺部感染)發(fā)生率逐漸增多，本研究也提示死于感染的患者年齡較大、透析前血白蛋白顯著較低，這些均可導致患者免疫功能下降和營養(yǎng)不良等。此外，肺部感染還能誘發(fā)心力衰竭而加速患者的死亡，因此應早期識別感染、避免心力衰竭等并發(fā)癥，可有助于提高患者的存活率。

在本研究中1/3患者于透析3月內因感染、心血管疾病和腦血管疾病等原因死亡。USRDS資料顯示透析患者3個月內死亡率最高，約400/1000患者·年［2］。許多研究對HD患者早期死亡危險因素進行了探討，提示HD前合并疾病與早期死亡有關，如心腦血管疾病、惡性疾病等［17，18］。有研究表明HD患者早期死亡與就診和透析不及時有關［19，20］，導致合并其他疾病和ESRD相關并發(fā)癥難以控制而在透析早期死亡。另外，也有研究顯示患者早期死亡與透析起始時的血管通路類型相關，臨時導管使HD 患者早期死亡風險增加［18，21，22］。本研究顯示低血白蛋白、eGFR較低、HD前有充血性心力衰竭病史和CCI≥5是HD患者早期死亡的危險因素，與許多研究相一致。積極改善患者的營養(yǎng)狀況、防治心血管、感染等并發(fā)癥、盡早HD可能有助于提高患者的早期生存率，從而提高患者的總體和長期存活率。

表7 不同時間死亡患者的一般狀況比較

表8 血液透析患者3月內死亡的相關危險因素(Logistic回歸分析)

本研究為回顧性、單中心研究，樣本量較小，部分患者死因不詳，受診斷方法的限制，某些死因診斷不明，如心肌梗死等。此外，本文主要觀察了患者透析前狀態(tài)和死亡的相關性，未分析HD本身的影響，故仍需要進一步開展相關的多中心、大樣本、前瞻性、長期隨訪研究，深入探討影響HD患者死亡的因素。

總之，HD患者主要死亡原因為心腦血管疾病、感染等?；颊咴贖D開始前3個月內死亡風險較高，尤其是透析前血白蛋白較低、充血性心力衰竭病史、CCI≥5以及開始透析時機較晚的患者。積極改善患者的營養(yǎng)狀況、防治心腦血管疾病、感染等并發(fā)癥、適時開始HD可能有助于提高患者的早期生存率。

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