腹膜透析患者長期生存及相關(guān)因素分析——單中心登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析

俞雨生 周 巖 周婷婷 陳伊文 李世軍 唐 政 劉志紅

隨著腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)技術(shù)的普及，PD患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及其影響因素也備受關(guān)注，如何提高透析中心的管理質(zhì)量亦成為當(dāng)今PD臨床研究的熱點［1－3］。迄今，國內(nèi)尚無大樣本的 PD臨床研究報道，因而對現(xiàn)階段我國PD患者實際的臨床特點、生存狀況及影響因素缺乏客觀認(rèn)識。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所自2002年起建立PD數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)，完整地錄入所有在院PD患者的臨床資料、隨訪結(jié)果及并發(fā)癥等。本文通過分析該年度以來所有數(shù)據(jù)，探討目前我國PD患者實際的臨床特點、生存狀況及相關(guān)影響因素，藉以提高臨床對我國 PD現(xiàn)狀的認(rèn)識，進(jìn)一步提高 PD治療水平。

對象和方法

對象 2002年2月至2010年11月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所實施PD并登記的透析患者681例，所有患者均采用規(guī)范透析劑量，即根據(jù)患者體表面積(BSA)及殘余腎腎小球濾過率(rGFR)計算透析劑量(peritoneal dialysis volume，PDV)［4］。置管后3～4周按標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(peritoneal equilibration test，PET)方法留取標(biāo)本，采用PD Adequest軟件(美國Baxter公司提供2.0版)計算，確定腹膜轉(zhuǎn)運類型并制定透析方案［5］。所有患者均使用美國Baxter公司生產(chǎn)的葡萄糖透析液。

數(shù)據(jù)庫和觀察指標(biāo) 所有觀察指標(biāo)按規(guī)定模板錄入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)(EMR)，PD登記系統(tǒng)通過相應(yīng)接口自動接受院內(nèi)信息系統(tǒng)(HIS)、實驗室信息系統(tǒng)(LIS)等相關(guān)數(shù)據(jù)，并根據(jù)相關(guān)公式自動生成各項反映透析充分性的數(shù)據(jù)［6］。模板內(nèi)容包括身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、尿量、血壓、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、白蛋白(Alb)等，同時記錄透析模式、PDV、超濾量、每周總尿素氮清除率(Kt/V urea)、每周肌酐總清除率(CCL)、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA)等。所有患者每3個月進(jìn)行一次臨床隨訪，全面評估透析情況，并針對病情變化及時調(diào)整透析處方。

腹膜炎發(fā)生率及預(yù)后判斷定義 中心特異性腹膜炎發(fā)病率(1/X患者年)=PD中心人群累計腹膜炎發(fā)生次數(shù)/人群累計隨訪時間(年)，以感染次數(shù)/年表達(dá)［7］。以患者生存率及技術(shù)存活率作為衡量患者預(yù)后的指標(biāo)?；颊呱媛式K點事件為死亡，與患者當(dāng)時采用的治療方式無關(guān);技術(shù)存活率終點事件為PD治療方式的保留和持續(xù)，與患者當(dāng)時存活與否無關(guān)［8］。患者因腹膜炎、透析不充分、導(dǎo)管并發(fā)癥等因素所致技術(shù)失敗而轉(zhuǎn)血液透析(HD)治療3個月內(nèi)死亡者仍列入PD相關(guān)死亡。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用Statistica 6.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差等表示。分類資料組間率的比較采用χ2檢驗。依據(jù)患者開始透析至事件終點或末次隨訪結(jié)果，采用 Kaplan－Meier方法計算患者計算生存率及技術(shù)存活率，P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)差異顯著。以多因素COX回歸模型計算風(fēng)險比值(HR)，進(jìn)一步明確影響預(yù)后的獨立因素。

結(jié) 果

一般情況 表1示患者一般情況及原發(fā)病分布，表2示每年新置管例數(shù)。本組患者的平均透程13.94月(6～105月)。使用日間不臥床腹膜透析(daily ambulatory peritoneal dialysis，DAPD)模式 604例，占88.7%，持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)模式 77例，占11.3%。

表1 681例腹膜透析患者一般情況及原發(fā)病

表2 每年新置管例數(shù)

rGFR:殘余腎腎小球濾過率;*:自2005年開始測定胱抑素C，本組共453例患者接受檢測

透析狀態(tài) 表3為本組患者PD治療前及末次隨訪時的輔助檢查及殘余腎功能(RRF)情況。結(jié)果顯示末次隨訪時80.4%患者 Alb水平正常，55.8%患者Hb≥100 g/L。表4顯示本組患者與PD相關(guān)的指標(biāo)，可見末次隨訪時絕大多數(shù)患者透析充分，64.5% 患者 Kt/V urea ＞1.7 L/(week·m2)，67%患者CCL＞50 L/(week·m2)。CAPD與DAPD兩種模式透析狀況的對比結(jié)果顯示，兩組絕大多數(shù)患者均能達(dá)到理想的透析效能。DAPD組患者透析劑量明顯少于CAPD組患者(T=－17.49，P＜0.01)，但前者rGFR明顯優(yōu)于后者(T=4.53，P＜0.01)。由此說明RRF狀態(tài)對兩組患者的透析效能有重要影響(表5)。

表4 681例患者的腹膜透析相關(guān)指標(biāo)

表5 CAPD和DAPD組透析相關(guān)指標(biāo)的比較

高血壓 依隨訪記錄中明確記載有血壓狀況的患者作為評價對象，以平均動脈壓控制在110 mmHg視為血壓控制達(dá)標(biāo)，并計算高血壓控制達(dá)標(biāo)率。2005年前本中心患者血壓控制達(dá)標(biāo)率較低，2006年后由于嚴(yán)格控制鈉攝入及所有尿量＞100 ml/d的患者均常規(guī)使用袢利尿劑(呋噻咪40～80 mg，3次/日)，并強(qiáng)化每天液體的入出量平衡，血壓控制達(dá)標(biāo)率保持在42%～59.7%。將2006年前、后兩階段的血壓控制率比較，有明顯統(tǒng)計差異(P＜0.05)(表6)。

表6 腹膜透析患者各年度高血壓控制達(dá)標(biāo)率

患者生存率及技術(shù)存活率 采用 Kaplan－Meier方法計算患者生存率及技術(shù)存活率顯示，1年、3年、5年及8年患者生存率分別為94.2%、80.8%、75.3%及64.5%(圖1);而患者技術(shù)存活率分別為87%、74.4%、61.85%、53%(圖 2)。

圖4 腹膜透析患者的存活率

圖5 腹膜透析患者的技術(shù)存活率

除腎移植及慢性腎功能衰竭伴急性腎損傷患者腎功能較前恢復(fù)外，每年約有5% ～10%患者轉(zhuǎn)HD或死亡(表7)。因本中心自2008年起成立PD專病門診，專人隨訪及登記患者失訪情況，故僅以此階段的數(shù)據(jù)分析患者掉隊原因。結(jié)果顯示透析液超濾失敗、心功能衰竭及腹膜炎為本中心患者掉隊的主要原因，分別占35.2%、33.8%和12.6%。其他分別為導(dǎo)管堵塞、醫(yī)療保險及胸腔積液等因素退出PD，分別占8.5%、5.6%和4.2%。進(jìn)一步分析上述原因在各年度的發(fā)生比例，差別并不明顯(P＞0.05)(表8)，說明本中心透析質(zhì)量控制穩(wěn)定。除近1/3患者因經(jīng)濟(jì)因素放棄治療外，心腦血管事件及感染是本中心主要死亡原因，各年度死亡原因差別不明顯(P＞0.05)(表9)。

相關(guān)危險因素 為更好探討血生化及透析相關(guān)指標(biāo)對患者技術(shù)生存期的影響，分析所有掉隊PD患者末次實驗室檢查結(jié)果，并將以下可能影響預(yù)后的變量指標(biāo)轉(zhuǎn)化為兩級分類變量進(jìn)行COX模型多變量分析，即:Alb(≥36 g/L和 ＜36 g/L);CCL［≥50 L/(week·m2)和 ＜50 L/(week·m2)］;nPNA(≥0.8和 ＜0.8);rGFR(≥2 ml/min和 ＜2 ml/min);Hb(≥100 g/L和＜100 g/L)。Kt/V urea則以0.1 L/(week·m2)為變量單位進(jìn)行分析。COX回歸模型單因素分析表明貧血、nPCR低、低白蛋白血癥、Kt/V urea低下是PD患者掉隊的危險因素，納入所有變量進(jìn)行多因素COX回歸模型分析則顯示低血漿蛋白為獨立的風(fēng)險因素(表10)。

表7 各年度患者的臨床轉(zhuǎn)歸

表8 2008年～2010年間轉(zhuǎn)血液透析患者原因分析

表9 腹膜透析患者死亡原因比較

表10 影響腹膜透析患者技術(shù)生存率的相關(guān)因素分析

討 論

近十多年來，隨著PD技術(shù)及治療理念不斷改進(jìn)，透析患者的生存狀況及并發(fā)癥發(fā)病譜亦發(fā)生了明顯的變化。但迄今我國內(nèi)地尚無大系列的PD臨床觀察研究報道，本組資料是國內(nèi)目前最大樣本量的PD單中心研究，而且所有數(shù)據(jù)均來自規(guī)范設(shè)計的PD數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)，資料全面且準(zhǔn)確。通過分析本組PD患者的數(shù)據(jù)，有助客觀了解當(dāng)前腹膜透析患者的現(xiàn)狀及特點。

中心臨床特點 本組患者平均年齡(45.68±15.69)歲，其中＜30歲119例(17.5%)，30～55歲359例(52.7%)，56～65歲116例(17.0%)，≥65歲87例(12.8%)，其年齡結(jié)構(gòu)較年輕，絕大多數(shù)(71%)分布在55歲以下，非常有利于PD治療。除此之外，本組患者還具有以下特點:(1)原發(fā)病因大多為慢性腎小球腎炎(77.1%)，而糖尿病腎病(DN)僅占少數(shù)(11.8%)。由于DN患者大多就醫(yī)較晚，相當(dāng)一部分患者并發(fā)心腦血管并發(fā)癥，不利于充分發(fā)揮PD的治療優(yōu)勢，故本中心未將PD作為終末期DN的首選治療;(2)RRF狀態(tài)較好。681例患者平均rGFR為(6.32±6.33)ml/min，88.52%以上患者 rGFR＞2 ml/min，其中63.5%患者 rGFR＞5 ml/min(表3)。眾所周知，PD區(qū)別于其他腎臟替代治療的優(yōu)勢在于其能較好保護(hù)RRF［9］。而RRF的保持，不僅有利于PD患者維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)及生存質(zhì)量，而且更利于提高透析效能［10］。從表3可見，在末次隨訪本中心絕大多數(shù)(80.4%)患者Alb＞36 g/L，Hb＞100 g/L達(dá)55.8%，足以說明本組患者營養(yǎng)狀態(tài)普遍較好，由此認(rèn)為，RRF在此可能發(fā)揮了重要作用。CCL、Kt/V urea及nPNA等反映透析充分性的指標(biāo)均顯示60%～90%以上患者達(dá)到了理想透析的標(biāo)準(zhǔn)。同樣證明選擇有RRF的患者開展更利于提高PD質(zhì)量;(3)DAPD更普及。本中心DAPD透析模式占88.7%(604例)，僅77例(11.3%)采用CAPD。近十年來，越來越多的臨床研究顯示心血管事件(缺血性心臟病、充血性心力衰竭、粥樣硬化性心血管病)在PD患者中發(fā)作頻繁，其對PD患者的預(yù)后影響已超出腹膜炎等因素，成為導(dǎo)致患者退出PD及死亡最常見的原因之一。究其原因與CAPD患者體內(nèi)始終處于高容量負(fù)荷狀態(tài)關(guān)系密切。由于CAPD患者體內(nèi)保持著2L或更多透析液，致使體內(nèi)始終處于亞臨床高容量負(fù)荷狀態(tài)，透析初期因有殘腎代償，患者并無不適;一旦RRF下降或喪失，機(jī)體容量失衡的臨床癥狀突顯出來，表現(xiàn)為惡性高血壓、缺血性心肌病，最終導(dǎo)致心力衰竭頻繁發(fā)作。越來越多的觀察證實PD對高血壓的控制并不優(yōu)于HD，CPAD患者合并頑固性高血壓及左心室肥厚(LVH)的發(fā)生率明顯高于HD及腎移植患者［11－14］。本中心以往研究也發(fā)現(xiàn)，CAPD 患者夜間濕腹往往引起水腫及持續(xù)性高血壓，相當(dāng)一部分患者因此夜間頻繁發(fā)作充血性心力衰竭，但在改用DAPD透析模式后，上述現(xiàn)象明顯減少。因此，夜間空腹(DAPD模式)能減少體內(nèi)容量負(fù)荷，減輕心臟的工作負(fù)荷，從而降低惡性高血壓及充血性心衰的發(fā)生，故在不影響氮質(zhì)代謝產(chǎn)物清除的前提下完全可以常規(guī)透析模式使用。本中心自2006年以后普遍采用DAPD模式中，高血壓控制達(dá)標(biāo)率明顯增加(表6)。約1/4患者無需使用血管擴(kuò)張藥物，僅20%的患者需聯(lián)合使用4種或以上血管擴(kuò)張藥控制血壓，其余患者僅用1～3種血管擴(kuò)張藥完全可將血壓控制穩(wěn)定，僅極少數(shù)患者合并有頑固性惡性高血壓。足以證明DAPD模式在預(yù)防及延緩?fù)肝龌颊咝难苁录矫婵赡芷鹬撤N有益作用。我們研究還發(fā)現(xiàn)，采用DAPD模式后，rGFR下降的速率亦明顯緩于CAPD患者，究其原因也與前者減少惡性高血壓及心力衰竭的發(fā)作頻率有關(guān)［4，15，16］。DAPD 能否達(dá)到 CAPD 的透析效能一直是臨床爭論的焦點。本中心既往的研究證明，經(jīng)殘余腎排泄的氮質(zhì)產(chǎn)物要遠(yuǎn)多于透析液［17］，在制訂透析處方時優(yōu)先考慮RRF，絕大多數(shù)DAPD患者能達(dá)到理想的透析效能。本中心在制訂PD患者透析處方時，通常以下列公式個體化計算PDV:PDV(L/d)=(4.4－0.15×rGFR)×BSA［4］。將患者的 rGFR及BSA作為重要參數(shù)設(shè)定PDV，由于此方案充分發(fā)揮了RRF的作用，不僅能使氮質(zhì)產(chǎn)物清除更為充分，而且通過殘余腎可以更好地維持容量狀態(tài)平衡，減輕心臟負(fù)荷，有利于延緩心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。表5顯示盡管DAPD組患者PDV明顯少于CAPD組患者(P＜0.01)，但兩組透析效能并無差別，前者甚至更優(yōu)。其突出差別就是兩組患者RRF狀態(tài)明顯不同(P=0.01)。(4)腹膜炎發(fā)生率低。長期以來，腹膜感染一直被認(rèn)為是PD最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致PD患者掉隊的主要原因。但本中心近三年腹膜炎的發(fā)生頻率為由0.57次/患者年降至0.13次/患者年，明顯低于多數(shù)透析中心的報道。

預(yù)后及影響因素分析 從本中心681例患者八年的隨訪數(shù)據(jù)看，1年，3年，5年及8年患者生存率及技術(shù)存活率均明顯高于墨西哥等美洲和西亞國家，與韓國及香港等 PD發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相似［18－24］。由于各國及透析中心的條件不一，患者生存率及技術(shù)存活率并不能完全客觀地衡量透析質(zhì)量的優(yōu)劣，但通過對比各中心數(shù)據(jù)亦能找到某些共同點。與Han等［23］所報道的韓國中心資料比較，患者透析年齡均在45歲左右，且DN比例不足20%，故兩者的患者生存率及技術(shù)存活率基本相似，保持在較高的水準(zhǔn)。相比之下，DN比例超過20%的透析中心，患者的生存率及技術(shù)生存率明顯較低(表11)。也有文獻(xiàn)認(rèn)為亞洲人群PD預(yù)后要優(yōu)于其他地區(qū)［18］，但本組及韓國中心的五年生存率及技術(shù)存活率均顯著高于香港地區(qū)，其重要差別仍在患者的透析年齡及DN的比例(表11)。DN患者是否適合首選PD臨床意見不一，有文獻(xiàn)報道在開始透析2～4年內(nèi)，PD患者的生存率較HD患者高。也有研究發(fā)現(xiàn)55歲以下的PD患者DN者的生存率與非DN者相差無幾，1年和5年的生存率分別為92%和57%，這一結(jié)果也與HD患者的生存率相似。但對于60歲以上的老年DN PD患者，生存率明顯下降，1年和5年的生存率僅74%和5%。老年患者是否合適首選PD以及相關(guān)預(yù)后問題一直是臨床關(guān)注的熱點。多數(shù)臨床觀察認(rèn)為，老年P(guān)D患者無論是生存率及技術(shù)存活率均明顯低于年輕患者［25，26］。本中心患者年齡＞65歲僅占12.8%，故未就年齡分組進(jìn)一步探討其對預(yù)后的影響。近期有研究證明，65歲以上老年患者2年和5年的生存率及技術(shù)生存率與65歲以下組并無明顯差異［19，27］。通過分析透析失敗的原因發(fā)現(xiàn)，本中心近70%患者系透析超濾失敗伴或不伴心力衰竭所致，因腹膜炎并發(fā)癥而掉隊的患者僅12.6%，基本如實反映了本中心對患者宣教及技術(shù)培訓(xùn)方面工作水平。PD與容量負(fù)荷及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥之間的相關(guān)性是近十年才被臨床所認(rèn)識，盡管本中心十分重視患者容量及血壓控制，如嚴(yán)格限制食鹽量及常規(guī)使用大劑量袢利尿劑等，但仍有70%患者因此原因掉隊，再次提示PD患者不應(yīng)忽視容量負(fù)荷心血管系統(tǒng)的不良影響。

表 11 PD 患者生存率及技術(shù)生存率匯總［19，23，24］

長期以來，一些與透析充分性相關(guān)的生化指標(biāo)是否具有提示預(yù)后的臨床意義備受爭議，特別是Kt/V urea、CCL等，其分歧的核心在于東西方人種身材大小及飲食結(jié)構(gòu)完全不同，因此，采用相同的標(biāo)準(zhǔn)評判透析充分與否缺乏科學(xué)依據(jù)。為了更好地探討這些指標(biāo)是否能夠預(yù)測PD患者遠(yuǎn)期預(yù)后，將Kt/V urea、CCL、nPNA、Hb 及 Alb 等與透析充分性相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行分級處理后，進(jìn)行COX回歸分析。單因素分析發(fā)現(xiàn)低血漿白蛋白血癥、嚴(yán)重貧血和蛋白質(zhì)能量代謝異常等反映PD患者營養(yǎng)不良的指標(biāo)以及低Kt/V urea是導(dǎo)致患者退出PD及死亡獨立的風(fēng)險因素(表10)。而COX多因素回歸分析則提示低Alb是影響患者預(yù)后獨立的風(fēng)險因素。由此提示上述指標(biāo)在反映透析質(zhì)量及預(yù)測預(yù)后等方面具有一定的臨床意義。我們在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)患者的隨訪，定期監(jiān)測血上述指標(biāo)，盡早發(fā)現(xiàn)并及時糾正這些危險因素，有利于提高PD患者的生存率。需要說明的是，在COX單因素及多因素回歸分析中均未顯示rGFR與預(yù)后風(fēng)險因素相關(guān)，但絕不能低估RRF對PD患者生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

小結(jié):從本中心登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者退出PD的主要因素是心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、透析不充分(或透析液超濾失敗)和腹膜炎。影響患者生存率的主要因素亦為心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。通過單因素COX回歸分析顯示低血漿白蛋白血癥、嚴(yán)重貧血等與營養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥以及透析不充分是導(dǎo)致PD患者掉隊的獨立風(fēng)險因素。由于本研究是基于單中心數(shù)據(jù)所進(jìn)行的分析，故所反映的問題和結(jié)論并非全面和準(zhǔn)確，一些初步結(jié)論還有待于多中心聯(lián)合研究予以證實。

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