臨床路徑在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用1)

趙 玨,王 斐

臨床路徑(clinical pathway)是醫(yī)護(hù)人員通過最優(yōu)化的流程和時(shí)間表來規(guī)范某種特定的疾病或手術(shù),從而提供一種既經(jīng)濟(jì)又有效的高品質(zhì)的護(hù)理[1]。自20世紀(jì)90年代中期傳入我國,現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于骨科、婦科、眼科等領(lǐng)域[2-4],在泌尿系結(jié)石治療方面也有報(bào)道[5]。作為目前最新的單病種質(zhì)量管理手段,其目的是為了在提高圍術(shù)期管理質(zhì)量及提供系統(tǒng)化護(hù)理的同時(shí)縮短住院時(shí)間,降低醫(yī)療花費(fèi),并提高病人滿意度[6]。2009年1月起,我科對(duì)170例輸尿管鏡碎石術(shù)病人應(yīng)用臨床路徑,效果較好?，F(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年1月—2009年10月因輸尿管下段結(jié)石在本科住院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)且變異小的病人170例。納入標(biāo)準(zhǔn):輸尿管下段單發(fā)15 mm以下結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):復(fù)雜性結(jié)石、感染結(jié)石、或有凝血功能障礙、心肺腎合并癥等情況者。其中男112例,女58例,年齡22歲～65歲(45.5歲±19.6歲)。入院時(shí)將病人隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組,各85例。兩組病人在年齡、性別、文化程度、結(jié)石大小、病程長短、麻醉手術(shù)方式等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 觀察組:病人自入院就進(jìn)入臨床路徑,并按照臨床路徑表實(shí)施醫(yī)療護(hù)理及健康教育。臨床路徑表事先由本院相關(guān)科室權(quán)威成員組成臨床路徑發(fā)展小組制訂,以時(shí)間為橫軸,以入院診斷、檢查評(píng)估、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸,制成標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程表。對(duì)進(jìn)入臨床路徑的病人,首先由責(zé)任護(hù)士向病人及家屬進(jìn)行入院及住院環(huán)境介紹并詳細(xì)介紹臨床路徑有關(guān)內(nèi)容及要達(dá)到的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo),取得病人及家屬的同意、理解與配合。每天責(zé)任護(hù)士、床位醫(yī)生按路徑表上的指示,根據(jù)病情需要進(jìn)行評(píng)估、處理和評(píng)價(jià),直至達(dá)到最終目的;如果有變異則記錄其原因及干預(yù)措施。護(hù)士長每天定時(shí)檢查病人的治療進(jìn)展及護(hù)理措施落實(shí)情況,及時(shí)進(jìn)行督促指導(dǎo),以確保臨床路徑順利開展。病人出院前發(fā)放滿意度調(diào)查表及健康知識(shí)掌握測評(píng)表,出院后做好各種資料的收集與統(tǒng)計(jì)。對(duì)照組:所有治療、護(hù)理、費(fèi)用管理等均按傳統(tǒng)擇期手術(shù)進(jìn)行。采取常規(guī)治療和入院宣教及健康教育方式。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別記錄兩組病人住院相關(guān)時(shí)間及費(fèi)用。出院當(dāng)日利用自制問卷調(diào)查表評(píng)估病人對(duì)輸尿管結(jié)石健康知識(shí)掌握情況和病人滿意度,比較上述指標(biāo)的差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院費(fèi)用及時(shí)間比較(見表 1)

表1 兩組住院費(fèi)用及時(shí)間比較±s)

表1 兩組住院費(fèi)用及時(shí)間比較±s)

組別 例數(shù) 住院天數(shù)d術(shù)前等待天數(shù)d術(shù)后天數(shù)d總住院費(fèi)元檢查費(fèi)元手術(shù)相關(guān)費(fèi)用元藥費(fèi)元每日每床費(fèi)元觀察組 85 4.5±0.4 1.0±0.2 2.5±0.8 7 690±563 683±191 6 006±908 712±359 1 780±372對(duì)照組 85 6.5±1.8 2.7±0.9 2.8±1.2 8 530±1 700 702±258 5 864±1 584 1 140±492 1 321±276 t值 25.0 56.7 1.0 10.9 1.6 0.5 41.9 9.5 P <0.05 <0.05 0.305 <0.05 0.206 0.487 <0.05 <0.05注:手術(shù)相關(guān)費(fèi)用包括:麻醉費(fèi),手術(shù)費(fèi),手術(shù)材料費(fèi),監(jiān)護(hù)費(fèi)等。

2.2 兩組健康知識(shí)掌握度及滿意度比較(見表2)

表2 兩組健康知識(shí)掌握度及滿意度比較 %

3 討論

臨床路徑的概念最早起源于20世紀(jì)70年代的美國,經(jīng)歷了20多年的臨床實(shí)踐,現(xiàn)已成為醫(yī)院為服務(wù)對(duì)象降低花費(fèi)和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)方法[7]。它強(qiáng)調(diào)將診療規(guī)范具體到每個(gè)環(huán)節(jié),將醫(yī)療質(zhì)量的管理從終末管理轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)管理[8]。

3.1 臨床路徑有助于規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,提高護(hù)理質(zhì)量 臨床路徑是針對(duì)某一特定疾病以診療指南為依據(jù)建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理程序。相對(duì)于指南來說,其表格式的內(nèi)容更直觀,可操作性更強(qiáng),并起到規(guī)范不同技術(shù)水平醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療護(hù)理行為的作用。不同年資的醫(yī)生、護(hù)士都按臨床路徑表所確定的時(shí)間、順序和要求來完成每天的工作,避免了由于醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不同所帶來的醫(yī)療護(hù)理的差異。實(shí)施臨床路徑后護(hù)士不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑,而是有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理,并主動(dòng)協(xié)調(diào)各方面的工作,配合醫(yī)生的治療,滿足了護(hù)理人員自我實(shí)現(xiàn)的需要[9]。護(hù)士長可隨時(shí)檢查治療護(hù)理進(jìn)展及落實(shí)情況,并加以督促與指導(dǎo),使醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。

3.2 臨床路徑有利于縮短住院天數(shù),降低住院醫(yī)療費(fèi)用 從表1可以看出,引入臨床路徑后,平均住院日及住院醫(yī)療費(fèi)分別減少了2 d和840元,分別較前下降30.8%和9.8%。住院日的減少是因?yàn)樾g(shù)前等待的時(shí)間明顯縮短,而并沒有減少術(shù)后病人住院恢復(fù)的時(shí)間。以往由于不同醫(yī)生檢查治療習(xí)慣不同,以及較長的檢查預(yù)約時(shí)間使得術(shù)前等待時(shí)間明顯延長。而實(shí)施臨床路徑后,統(tǒng)一規(guī)范了不同醫(yī)生的醫(yī)療行為,協(xié)調(diào)各輔助科室優(yōu)化流程,限定了術(shù)前檢查完成時(shí)間,使得術(shù)前等待時(shí)間明顯減少。術(shù)前等待時(shí)間縮短后,一方面減少了每天的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等;另一方面,病人及時(shí)得到了手術(shù)治療,相應(yīng)地減少了術(shù)前對(duì)癥治療的藥費(fèi),從而減少了總住院花費(fèi)。由于臨床路徑減少住院天數(shù)的幅度顯著大于費(fèi)用減少的幅度,所以每床日費(fèi)較對(duì)照組是增加的。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看,臨床路徑既降低了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)(較少的總住院花費(fèi),較短的住院天數(shù)),又提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益(較高的每床日費(fèi)),從而提高了醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

3.3 臨床路徑有利于提高病人滿意度及相關(guān)健康知識(shí)知曉度

由于應(yīng)用臨床路徑使病人主動(dòng)參與醫(yī)療護(hù)理過程,加強(qiáng)了醫(yī)患、護(hù)患交流,改善了醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系。以病人為中心,滿足了病人健康教育的需求,提高了病人滿意度,體現(xiàn)了醫(yī)院“以病人為中心”的人性化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)理念[9]。以前護(hù)士在病人入院時(shí)會(huì)將大量的健康教育內(nèi)容程式化地灌輸給病人,而不顧病人是否能夠接受。在整個(gè)住院期間則不定時(shí)的被動(dòng)回答病人的提問,進(jìn)行隨機(jī)健康教育。病人對(duì)其住院期間每天需做何檢查和治療、何時(shí)手術(shù)、出院等事先一無所知,始終處于被動(dòng)狀態(tài)。實(shí)施臨床路徑以后,首先,醫(yī)護(hù)人員會(huì)按照路徑指示由淺入深地、分時(shí)段地為病人進(jìn)行有計(jì)劃的,有目的健康教育,克服了以往健康教育的盲目性與隨意性。其次,病人可預(yù)知自己可能的住院天數(shù)和將采取的治療護(hù)理措施,充分享有知情權(quán),同時(shí)主動(dòng)配合參與到整個(gè)治療護(hù)理過程,達(dá)到護(hù)患雙方相互促進(jìn)、相互理解,做到主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的治療護(hù)理。與此同時(shí),每天在評(píng)估病人實(shí)施效果的同時(shí)也增加了與病人交流的機(jī)會(huì),改善了醫(yī)護(hù)患關(guān)系,從而提高了病人的滿意度及健康教育知識(shí)掌握率。

綜上所述,臨床路徑是一種高品質(zhì)、低費(fèi)用的全新的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式。臨床路徑應(yīng)用于輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)既縮短了病人平均住院日,降低了住院費(fèi)用,提高了病人滿意度,又節(jié)約了衛(wèi)生資源,獲得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,最終使病人獲益,符合當(dāng)代衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求,在目前我國醫(yī)療服務(wù)改革中,具有十分現(xiàn)實(shí)和重要的意義。

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