清洗液溫度對(duì)傷口疼痛及傷口愈合速率的影響研究

劉 佳,于瑞英,陳 錦,羅 梅

疼痛是傷口病人面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。換藥時(shí),病人常在揭除敷料、清洗、清創(chuàng)過(guò)程中由于傷口被處理而感到疼痛[1]。大量的研究證據(jù)顯示,疼痛可能對(duì)傷口愈合產(chǎn)生不良影響[2]。近年來(lái),隨著濕性愈合理論的提出和閉合性敷料的產(chǎn)生,揭除敷料和清創(chuàng)過(guò)程伴發(fā)的疼痛可以明顯緩解。常用的方法有選擇創(chuàng)傷小的自溶清創(chuàng)術(shù)、使用移除時(shí)產(chǎn)生疼痛較小的敷料,例如:水膠體、藻酸鹽、泡沫敷料等[3,4]。但傷口清洗方法的選擇常常依賴(lài)于經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣,沒(méi)有循證依據(jù)指導(dǎo)[5]。傳統(tǒng)的傷口清洗方法是用冷溶液清洗傷口,這是直接加重疼痛的重要因素[6]。本試驗(yàn)采用濕性愈合理念,對(duì)試驗(yàn)組病人傷口采用傷口等溫溶液清洗,病人局部疼痛減輕,傷口愈合速率加快,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年 3月—2010年8月共收集由于皮脂腺囊腫感染化膿后行膿腫切開(kāi)敞開(kāi)換藥的病人48例,其中男34例,女 14例;年齡 16歲～85歲,平均45.2歲;3例病人伴有糖尿病。入選標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)、精神狀態(tài)、感知力正常,能夠正確使用數(shù)字化疼痛計(jì)分尺進(jìn)行疼痛評(píng)分,病人知情同意并簽署知情書(shū)。病人切口的長(zhǎng)度為2.79 cm±1.30 cm,深度為0.54 cm±0.36 cm,潛行的長(zhǎng)度為0.62 cm±0.46 cm。

1.2 方法

1.2.1 分組 隨機(jī)分為兩組,每組24例。試驗(yàn)組男16例,女8例,年齡19歲～85歲,平均45.9歲。對(duì)照組男18例,女6例,年齡 16歲～72歲,平均43.8歲。兩組病人年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、切開(kāi)后的傷口面積、潛行長(zhǎng)度、體重指數(shù)(BMI)、切開(kāi)部位,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2.2 干預(yù)方法 試驗(yàn)組采用傷口等溫溶液對(duì)傷口進(jìn)行渦流式水流沖洗,即碘伏擦洗傷口周?chē)つw后,用20 mL注射器抽取生理鹽水從傷口中心環(huán)形向外沖洗,形成渦流反復(fù)沖洗3次或4次,以1 mL/s的流速?zèng)_洗直至傷口清潔[7]。對(duì)照組采用室溫溶液對(duì)傷口進(jìn)行渦流式水流清洗,室溫由空調(diào)設(shè)為23℃,在無(wú)任何干預(yù)的情況下,傷口清洗溶液的溫度22℃～24℃,此方法得到了我院獨(dú)立倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。本研究中測(cè)量溫度的儀器是紅外線測(cè)溫儀。

1.2.3 疼痛評(píng)估及換藥方法 清洗之后,使用數(shù)字化疼痛計(jì)分尺(a numeric pain intensity scale)對(duì)病人疼痛進(jìn)行評(píng)分,計(jì)分尺為0～10的數(shù)軸表,0表示無(wú)痛,10表示劇痛,應(yīng)用時(shí)病人在刻度上用筆標(biāo)出疼痛程度的分值,并根據(jù)傷口所處的生物學(xué)階段采用藻酸鈣或軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋傷口。切開(kāi)初期使用藻酸鈣覆蓋傷口,根據(jù)滲液量2 d或3 d換藥1次。周邊上皮生長(zhǎng)時(shí)以軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋傷口,3 d～5 d換藥1次至愈合。兩組均指導(dǎo)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、個(gè)人衛(wèi)生處理及活動(dòng)注意事項(xiàng)等。

1.2.4 指標(biāo) ①傷口愈合時(shí)間:從囊腫切開(kāi)至傷口痊愈所經(jīng)過(guò)的時(shí)間,痊愈指?jìng)谕耆?上皮覆蓋,傷口部位過(guò)氧化氫氧化反應(yīng)為陰性。②疼痛評(píng)分:記錄病人前5次清洗時(shí)的疼痛計(jì)分,取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間參數(shù)比較采用t檢驗(yàn),組間非參數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組傷口愈合的時(shí)間18 d～37 d,對(duì)照組傷口愈合時(shí)間在 22 d～40 d。試驗(yàn)組疼痛分值3.6分～4.7分,對(duì)照組疼痛分值5.0分～6.2分。兩組的愈合時(shí)間和疼痛計(jì)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病人愈合時(shí)間及疼痛分值比較

3 討論

3.1 傷口清洗過(guò)程存在的問(wèn)題分析傷口清洗的目的是減少傷口內(nèi)的儲(chǔ)菌量及毒素吸收,清除傷口腐敗組織,使傷口床保持清潔,為傷口愈合提供一個(gè)清潔的環(huán)境。但傳統(tǒng)的傷口清洗法是用棉球或紗布擦洗。這種清洗方法會(huì)對(duì)新生肉芽組織產(chǎn)生機(jī)械性損傷,增加局部出血和疼痛,對(duì)于有腔洞、竇道的傷口不能清洗徹底,而且冷(室溫)溶液導(dǎo)致傷口局部血流量減少,延遲傷口愈合。在Woo等[1]的前瞻性研究中,對(duì)基線、揭除敷料過(guò)程中、傷口清洗過(guò)程中、覆蓋新敷料過(guò)程中、更換敷料后5 min的不同情況下,對(duì)疼痛水平進(jìn)行了測(cè)量,結(jié)果顯示:清洗過(guò)程伴發(fā)的疼痛嚴(yán)重程度顯著超過(guò)基線時(shí),因此推薦使用生理鹽水或水流沖洗非感染的傷口表面。所以目前傷口清洗過(guò)程中存在的問(wèn)題主要有:加重病人疼痛、新生肉芽組織的機(jī)械性損傷及低溫導(dǎo)致的傷口缺血等。本研究使用傷口等溫生理鹽水渦流式水流沖洗傷口,上述問(wèn)題可以得到緩解。

3.2 溫生理鹽水清洗傷口的優(yōu)勢(shì) 目前生理鹽水被認(rèn)為是最理想的清洗液。多項(xiàng)研究顯示使用溫生理鹽水沖洗傷口可以緩解疼痛、促進(jìn)愈合。創(chuàng)傷愈合協(xié)會(huì)世界聯(lián)盟在關(guān)于“更換敷料過(guò)程中實(shí)施疼痛緩解方案”草案中指出,為了使疼痛最小化,清潔或沖洗溶液在使用時(shí)必須要加熱[8]。1988年有研究顯示,傳統(tǒng)傷口護(hù)理是頻繁更換敷料或用冷溶液沖洗傷口,這樣常常造成傷口局部溫度比正常低2℃～3℃,從而阻礙傷口愈合過(guò)程,所以應(yīng)該使用溫的傷口清洗液。傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南文中指出,保持傷口溫度在28℃～32℃,有利于細(xì)胞移入和肉芽組織形成[7]。有研究報(bào)道,使用室溫生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行清洗會(huì)延遲傷口愈合。一項(xiàng)對(duì)外科手術(shù)切口愈合情況的研究顯示:縫合之前,使用室溫的生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行沖洗,會(huì)導(dǎo)致傷口缺血對(duì)傷口愈合不利,這是引起病人傷口感染和延長(zhǎng)住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素[9]。但也有很多研究者認(rèn)為使用溫生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行清洗是不安全的,因?yàn)闇囟壬咧?容易引發(fā)傷口出血。Amy等[10]報(bào)道,使用加熱后的生理鹽水(溫度在32.2℃～37.8℃)對(duì)傷口進(jìn)行清洗時(shí)雖然可能引發(fā)傷口出血,但是出血量很少甚至可以忽略不計(jì),除此之外沒(méi)有任何副反應(yīng)。本研究使用傷口等溫的生理鹽水對(duì)傷口將進(jìn)行清洗,病人疼痛減輕,傷口愈合速率加快,無(wú)任何副反應(yīng)。

3.3 傷口疼痛和傷口愈合速率間的關(guān)系 在處理傷口時(shí),醫(yī)務(wù)工作者通常認(rèn)為疼痛處理要讓步于其他問(wèn)題,但是病人問(wèn)卷經(jīng)常列出疼痛緩解作為他們最關(guān)心的問(wèn)題[11]。大量的研究結(jié)果顯示:疼痛可能會(huì)阻礙傷口愈合[12]。雖然導(dǎo)致上述相關(guān)機(jī)制尚未完全明了,但是疼痛刺激會(huì)伴發(fā)炎癥介質(zhì)釋放,可能損害組織修復(fù)和再生。傷口疼痛所觸發(fā)的物質(zhì)的釋放可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞再生,延緩膠原合成[13,14],從而延遲傷口愈合。所以醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該關(guān)注于病人的疼痛,特別是在為病人更換敷料的過(guò)程中。

3.4 尚待解決的問(wèn)題 Lock體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)保持傷口局部溫度接近或者恒定在正常的37℃時(shí),細(xì)胞的有絲分裂速度增加108%。而本研究沒(méi)有設(shè)置清洗液傷口溫度組與清洗液37℃組之間的對(duì)照。這在今后的工作中有待于進(jìn)一步研究。

總之,按照傷口濕性愈合理論,采用新型傷口敷料,使用與傷口溫度一致的傷口清洗液對(duì)傷口進(jìn)行清洗可以促進(jìn)傷口愈合,減輕病人疼痛,是值得推廣的傷口清洗方法。

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