簡(jiǎn)易軀體功能評(píng)估工具的初步研究1)

徐 巍,張 鶯,杜文津,張春婷,薛 曾

隨著年齡的增長(zhǎng),老年人的軀體能力逐漸下降,可體現(xiàn)為肌力下降、平衡能力下降、移動(dòng)能力下降和步態(tài)的損害等。與老化相關(guān)的軀體功能(physical function)下降,被稱(chēng)為軀體虛弱(physical frailty),它是老年人常見(jiàn)的綜合征。軀體功能下降可引發(fā)跌倒、功能廢用、長(zhǎng)期臥床甚至導(dǎo)致死亡[1,2]。軀體功能下降不但降低了老年人生活質(zhì)量,同時(shí)易給家庭和社會(huì)造成沉重的照顧負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但大多數(shù)人的軀體功能下降呈隱匿性,不易被察覺(jué)。目前對(duì)軀體功能評(píng)價(jià)工具多是自我報(bào)告(selfreport)式量表,受個(gè)體主觀控制較強(qiáng)。因此,建立一個(gè)簡(jiǎn)單、有效而又客觀、實(shí)用的測(cè)評(píng)工具極為必要。本課題在對(duì)國(guó)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上,研制適合中國(guó)老年人的軀體功能評(píng)估工具(CM-PPT)。

1 國(guó)外與軀體功能評(píng)估工具相關(guān)研究

軀體功能評(píng)估(physical performance test,PPT)是 Reuben等[3]研制的對(duì)個(gè)體軀體功能多方面的直接評(píng)估工具,包含9項(xiàng)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的平衡測(cè)試,如拿本書(shū)放到書(shū)架上、穿脫夾克衫、從地上拾起硬幣、轉(zhuǎn)身360°、行走 50步、爬樓梯等。該評(píng)估工具避免了受試者主觀因素對(duì)軀體功能評(píng)估的影響,能在老年人自我感受之前發(fā)現(xiàn)軀體功能下降,且可精確地定量反映輕微的軀體功能變化[4]。之后,Shah等[5]對(duì) Reuben版的 PPT進(jìn)行了修訂,但無(wú)論是原始版還是修訂版均因耗時(shí)長(zhǎng)、操作繁瑣、需要較多的輔助測(cè)評(píng)工具,而給PPT的應(yīng)用造成一定的限制。Ostir等[6]研制的簡(jiǎn)短軀體功能評(píng)估工具(short performance physical battery,SPPB)僅包括站立靜止平衡、坐下—起立計(jì)時(shí)、4 m行走計(jì)時(shí)等3項(xiàng)動(dòng)作。因4 m行走過(guò)短和項(xiàng)目過(guò)于簡(jiǎn)單,其效能也值得懷疑。Wilkins等[7]通過(guò)計(jì)算機(jī)分析將 Reuben版PPT簡(jiǎn)化了成4項(xiàng)動(dòng)作的簡(jiǎn)易PPT(Mini-PPT),包含4個(gè)動(dòng)作項(xiàng)目,即站立靜止平衡、坐下—起立計(jì)時(shí)、15 m行走計(jì)時(shí)和下蹲計(jì)時(shí),Mini-PPT不僅縮短了測(cè)試的時(shí)間并簡(jiǎn)化了操作程序,且研究結(jié)果顯示它與9項(xiàng)PPT具有很強(qiáng)相關(guān)性,能夠早期發(fā)現(xiàn)軀體功能下降。但15 m行走計(jì)時(shí)測(cè)試要求較長(zhǎng)的空間而給測(cè)試帶來(lái)不便。計(jì)時(shí)起立—步行測(cè)驗(yàn)(timed up and go test,TUGT)[8]是Podsiadlo等研制的,要求測(cè)試者從椅子站立、向前走3 m、轉(zhuǎn)身、走回椅子、坐下。測(cè)試者根據(jù)被測(cè)者的行走步態(tài)和速度,來(lái)評(píng)估其軀體功能在活動(dòng)中的平衡能力及體能。但其存在測(cè)試常規(guī)活動(dòng)、變化不敏感的缺點(diǎn)?？偠灾?目前國(guó)外PPT的各個(gè)版本均存在不同的缺點(diǎn)。由于PPT受人種的影響,目前國(guó)際上未有針對(duì)中國(guó)老年人的PPT。

2 中文版簡(jiǎn)易軀體功能評(píng)估工具的介紹

2.1 CM-PPT的形成 本研究主要以Wilkins版本的PPT為藍(lán)本,并結(jié)合其他相關(guān)工具進(jìn)行中文版軀體功能評(píng)估工具的研究。采用起立—行測(cè)試和Wang等[9]研究結(jié)果,用6 m行走計(jì)時(shí)代替原15 m行走計(jì)時(shí)。在站立靜止平衡項(xiàng)目中添加對(duì)軀體平衡功能下降有重要提示意義的單腿站立平衡測(cè)驗(yàn)[10,11]。測(cè)試工具由具有較高英語(yǔ)水平的老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行翻譯和回譯,確保了漢化的準(zhǔn)確性。

2.2 CM-PPT的具體操作方法

2.2.1 站立靜止平衡 ①雙腳并攏站立:雙腳并攏站立堅(jiān)持10 s以上;②半串聯(lián)站立:一只腳的腳后跟放在另一只腳的大腳趾旁邊堅(jiān)持10 s以上;③串聯(lián)站立:一只腳的腳后跟直接放在另一只腳的前邊堅(jiān)持10 s以上;④單腿站立:一條腿抬起堅(jiān)持5 s以上。

2.2.2 坐下—起立計(jì)時(shí) 讓被測(cè)者坐在直背座椅上(椅坐高為45 cm),雙臂在胸前交叉,以盡可能快地速度站立、坐下5次,當(dāng)?shù)?次完成時(shí)停止計(jì)時(shí)。

2.2.3 6 m行走計(jì)時(shí) 讓受試者站在起點(diǎn)線上,聽(tīng)到命令后以盡快地速度向前走3 m后轉(zhuǎn)身返回起點(diǎn),當(dāng)越過(guò)起點(diǎn)線時(shí)停止計(jì)時(shí)。

2.2.4 下蹲計(jì)時(shí) 在距被測(cè)者利手側(cè)約30 cm的地面放置1枚硬幣,告訴被測(cè)者在命令開(kāi)始之后以盡快地速度從地面撿起硬幣并站起,被測(cè)者站立時(shí)停止計(jì)時(shí)。

6 m行走計(jì)時(shí)可使用支持工具,其他測(cè)試均不能借助任何幫助;站立靜止平衡測(cè)試時(shí)受試者可自由選擇哪只腳在前邊或作為支撐腳;每個(gè)動(dòng)作可允許重復(fù)1次,選擇最好的結(jié)果記錄。2.3 CM-PPT的評(píng)分規(guī)則 每項(xiàng)動(dòng)作評(píng)分采用5個(gè)等級(jí)(0分～4分),總分為0分～16分。站立靜止平衡測(cè)驗(yàn)中雙腳并攏站立、半串聯(lián)站立、串聯(lián)站立和單腿站立,每完成 1項(xiàng)記1分,不能完成記0分;坐下—起立計(jì)時(shí)、6 m行走計(jì)時(shí)和下蹲計(jì)時(shí)的評(píng)分根據(jù)研究人群的用時(shí)進(jìn)行四等分位,根據(jù)從慢到快分別計(jì)1分～4分,不能完成者為0分。

2.4 CM-PPT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定 對(duì)駐京空軍干休所老干部符合以下納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的老年人應(yīng)用CM-PPT。納入標(biāo)準(zhǔn):60歲以上,同意參加測(cè)試;排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的癡呆、視力和聽(tīng)力障礙,無(wú)法理解軀體功能測(cè)試者。本研究選取了170名老干部,男157人,女13人,年齡60歲～95歲(81.5歲±6.7歲)。在對(duì)駐京空軍干休所170名老干部的初步應(yīng)用后,根據(jù)四分位值確定坐下—起立計(jì)時(shí)、6 m行走計(jì)時(shí)和下蹲計(jì)時(shí)3項(xiàng)測(cè)試的等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 1。

表1 坐下—起立計(jì)時(shí)、6 m行走計(jì)時(shí)、下蹲計(jì)時(shí)測(cè)驗(yàn)結(jié)果和等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) s

2.5 CM-PPT的信度和效度

2.5.1 實(shí)施 為了檢驗(yàn)重測(cè)信度和評(píng)定者間信度,隨機(jī)選取其中的23人在1周后由同一和不同測(cè)試者再次評(píng)估;為了比較CM-PPT與Barthel指數(shù)(BI,是已被廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)日常生活能力和軀體功能的主觀方法)和Wilkins版本 PPT的關(guān)系,對(duì)選取的23人同時(shí)進(jìn)行BI和15 m行走計(jì)時(shí)測(cè)試。

2.5.2 CM-PPT的信度 CM-PPT的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.868;除半串聯(lián)站立的重測(cè)信度為0.720外,其余均在0.8以上(重測(cè)信度:雙腳并攏為 1.000,串聯(lián)站立為0.820,單腿站立為0.920,坐下—起立為 0.910,6 m行走為0.930,下蹲為 0.870,CM-PPT整體為0.960),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重測(cè)信度和評(píng)定者間信度分別為r=0.960和r=0.990(P<0.001);因此該工具具有良好的信度。

2.5.3 CM-PPT與BI的比較 采用 CM-PPT與BI進(jìn)行相關(guān)分析,以驗(yàn)證CM-PPT的平行效度。CM-PPT和BI間相關(guān)系數(shù)r=0.790,P<0.001,提示兩者具有相關(guān)性。

2.5.4 CM-PPT與 Wilkins版本 PPT比較 在 170名受測(cè)試人群中隨機(jī)抽取23名受試者分別進(jìn)行15 m步行計(jì)時(shí)和6 m步行計(jì)時(shí),評(píng)分結(jié)果分別為2.1分±1.4分(0分～4分),2.2分±1.5分(0分～4分),兩者間具有相關(guān)性(P<0.001),相關(guān)系數(shù)為0.930,且兩種評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.52)。在170名受試者中,31人串聯(lián)和單腿站立測(cè)試結(jié)果不一致,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),其中28人(90.3%)僅完成串聯(lián)站立測(cè)試,3人(9.7%)僅完成單腿站立測(cè)試。

3 討論

3.1 CM-PPT的優(yōu)點(diǎn) 通過(guò)對(duì)國(guó)外軀體功能評(píng)估的相關(guān)研究,研究小組將Wilkins版本中15 m行走計(jì)時(shí)縮短為6 m。通過(guò)相關(guān)分析研究顯示:15 m和6 m行走計(jì)時(shí)評(píng)分間具有很強(qiáng)相關(guān)性,在同一受試者兩個(gè)評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明15 m和6 m行走距離對(duì)軀體功能評(píng)估無(wú)影響。

由于單腿站立平衡測(cè)驗(yàn)具有評(píng)價(jià)軀體平衡功能和預(yù)測(cè)認(rèn)知功能下降的作用,因此在CM-PPT中添加單腿站立條目。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析:串聯(lián)站立和單腿站立測(cè)驗(yàn)結(jié)果間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在結(jié)果不一致的受試者中,90.3%僅完成串聯(lián)站立,說(shuō)明單腿站立測(cè)驗(yàn)對(duì)平衡能力的要求明顯高于串聯(lián)站立測(cè)驗(yàn),因此增加單腿站立測(cè)驗(yàn)將有利于增強(qiáng)平衡方面的測(cè)量能力。

修訂后的CM-PPT共包含7個(gè)測(cè)試條目。其內(nèi)部一致性信度0.868,重測(cè)信度r為0.960,評(píng)定者間信度r為0.990;平行效度:CM-PPT與BI的相關(guān)系數(shù)r=0.790,P<0.001。提示:CM-PPT具有良好的信度和效度。且CM-PPT具有耗時(shí)短(僅5 min)、操作簡(jiǎn)單(僅需要一把椅子和一個(gè)秒表)、對(duì)環(huán)境條件要求小(僅需3 m空間)等操作特點(diǎn)。非常適合臨床應(yīng)用。

3.2 CM-PPT的應(yīng)用前景 隨著年齡的增長(zhǎng),軀體功能逐漸下降。通過(guò)CM-PPT可對(duì)老年人軀體功能進(jìn)行縱向前瞻性的隊(duì)列研究的評(píng)估,以便為掌握我國(guó)老年人軀體功能的流行病學(xué)資料為相關(guān)課題研究提供臨床一線資料。

跌倒是長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)老年人造成嚴(yán)重危害的事件。跌倒的預(yù)防旨在對(duì)跌倒發(fā)生的潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行客觀評(píng)估,進(jìn)而有針對(duì)性地制訂干預(yù)和鍛煉計(jì)劃,降低跌倒的發(fā)生率[12,13]。美國(guó)疾病控制中心(certers for disease control,CDC)指出,跌倒發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素包括步態(tài)和平衡功能障礙、下肢肌力下降、感覺(jué)減退、體弱多病等[14]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)識(shí)別高危人群統(tǒng)一可操作性的簡(jiǎn)易、客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此,CM-PPT可通過(guò)對(duì)老年人軀體功能評(píng)估,填補(bǔ)跌倒發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)研究方向的空白,對(duì)跌倒起預(yù)防功效。

現(xiàn)代社會(huì)中,腦卒中成為導(dǎo)致殘疾的主要因素之一。對(duì)病人功能性結(jié)局的評(píng)估、干預(yù)管理和療效評(píng)價(jià)是腦卒中康復(fù)治療中重要組成。目前常用BI、Berg平衡功能量表(BBS)、站立-行走測(cè)驗(yàn)(T UG)等進(jìn)行康復(fù)效果評(píng)估[15]。而CM-PPT即可對(duì)軀體平衡能力進(jìn)行評(píng)估又可對(duì)行走、步態(tài)等進(jìn)行評(píng)估。因此,可通過(guò)對(duì)軀體功能情況全面綜合評(píng)價(jià),為腦卒中康復(fù)效果提供客觀依據(jù)。

但由于樣本的數(shù)量和樣本的來(lái)源的單一性,易造成樣本偏倚,因此有待于進(jìn)一步的研究。

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