糖尿病臨床綜合管理指南(中)

美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)

Q7.治療高血糖時(shí)有哪些特殊的考慮?

Q7.1.T1DM的高血糖治療

● R28.胰島素類似物推薦用于大多數(shù)T1DM患者。相關(guān)的治療方案包括：（a）每日多次胰島素注射（MDI），指每日1針或2針基礎(chǔ)胰島素（控制三餐之間和夜間血糖波動(dòng)）以及餐前胰島素注射（控制餐后血糖）；（b）持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），是一種比較符合人體生理性的胰島素治療方式，在盡可能改善血糖水平的同時(shí)，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)；（c）其他患者（特別是有低血糖問(wèn)題的患者），選擇使用胰島素類似物。

Q7.2.CSII (胰島素泵治療)

● R29.對(duì)于積極的、受過(guò)DM教育的T1DM患者，和某些使用MDI后血糖控制仍較差的T2DM患者，建議使用CSII。對(duì)于接受CSII治療的患者，繼續(xù)教育和定期的重新評(píng)估很重要，除此之外，具有CSII處方權(quán)的醫(yī)師確?；颊叩陌踩埠苤匾?。

Q7.3.兒童和青少年的高血糖治療

● R30.對(duì)于兒童和青少年糖尿病患者，藥物治療方面并沒有和成人治療有本質(zhì)的不同。對(duì)于T1DM兒童和青少年患者，胰島素治療方案應(yīng)選擇MDI或CSII，但學(xué)校環(huán)境下的胰島素注射，可能會(huì)成為一個(gè)問(wèn)題。青春期時(shí)可能需要增加胰島素/碳水化合物的比例。對(duì)于T2DM兒童和青少年患者，應(yīng)首先調(diào)整生活方式；如果僅通過(guò)生活方式的調(diào)整沒有達(dá)到血糖目標(biāo)值，應(yīng)考慮增加二甲雙胍和/或胰島素。

Q7.4.妊娠期高血糖的治療

● R31.曾被確診有DM（T1DM、T2DM或曾有過(guò)GDM）的所有女性，在孕前、孕中和分娩后，應(yīng)提供孕前保健，以確保足夠的營(yíng)養(yǎng)和血糖控制。常規(guī)或速效胰島素類似物，是孕婦餐后高血糖的首選治療藥物。CSII治療使用的速效胰島素可以用作每日所需的基礎(chǔ)胰島素，當(dāng)然，也可以使用長(zhǎng)效胰島素（如，NPH）。對(duì)于某些妊娠女性，雖然胰島素是首選的治療方法，但是二甲雙胍和優(yōu)降糖已被證明是有效的替代品，并且還沒有明顯的副作用。

Q7.5. 院內(nèi)高血糖的治療

● R32.胰島素可迅速降低血糖水平，基于此，胰島素是院內(nèi)高血糖的首選治療藥物。皮下胰島素注射可以用作“基礎(chǔ)”、“餐前”或“校正”。胰島素劑量應(yīng)和腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)的量匹配?？诜堤撬幬镌卺t(yī)院的急性醫(yī)療環(huán)境中作用有限，醫(yī)務(wù)工作者在處理緊急情況時(shí)應(yīng)停止他們對(duì)胰島素的青睞，因?yàn)闀?huì)影響到血糖水平和/或增加藥物相關(guān)的不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈注射常規(guī)胰島素是可以接受的，但胰島素類似物以皮下注射為首選。靜脈胰島素注射僅對(duì)于危重患者是首選。

Q8.如何進(jìn)行血糖檢測(cè)？

● R33.對(duì)于所有的糖尿病患者，A1C應(yīng)每年至少測(cè)量2次；對(duì)于沒有達(dá)標(biāo)的糖尿病患者，應(yīng)每年至少4次。

● R34.對(duì)于使用胰島素（每天至少兩次）的所有患者，應(yīng)進(jìn)行SMBG（最好在胰島素注射之前進(jìn)行）。對(duì)于經(jīng)常低血糖、A1C沒有達(dá)標(biāo)的患者，可能需要在餐后或午夜進(jìn)行更頻繁的SMBG。對(duì)于不需要胰島素治療的患者，也可能從SMBG中獲益，因?yàn)镾MBG的結(jié)果，可以提供生活方式調(diào)整和藥物治療的效果反饋；SMBG的頻率需個(gè)性化。盡管CGM仍在其發(fā)展初期，但是可以使許多患者的A1C水平獲得改善，低血糖事件減少。

Q9.應(yīng)如何預(yù)防、確定和管理DM患者的低血糖?

● R35.低血糖時(shí)需要通過(guò)迅速攝入葡萄糖來(lái)緩解。如果此時(shí)患者無(wú)法吞咽，可由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的家庭成員或醫(yī)務(wù)人員給予胰高血糖素。對(duì)于沒有反應(yīng)的患者，應(yīng)靜脈注入葡萄糖。如果是磺脲類或大劑量胰島素導(dǎo)致的低血糖事件，患者可能需要住院觀察，因?yàn)榭赡馨l(fā)生長(zhǎng)時(shí)間的低血糖。如果患者發(fā)生無(wú)意識(shí)的低血糖事件，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)受損，那么應(yīng)在近幾個(gè)星期內(nèi)避免發(fā)生低血糖，以降低風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)防嚴(yán)重低血糖復(fù)發(fā)。有低血糖癥的T2DM患者，如果治療使用了α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合胰島素或胰島素類似物，那么低血糖時(shí)必須給予口服葡萄糖，因?yàn)棣?糖苷酶抑制劑在腸道抑制復(fù)雜碳水化合物和糖類的分解和吸收。

Q10.應(yīng)如何預(yù)防、診斷和治療DM患者的微血管和神經(jīng)病變?

微血管和神經(jīng)病變，和血糖水平的關(guān)系最為密切；改善血糖水平可以降低這些并發(fā)癥進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

Q1 0.1.糖尿病腎病

● R36.T1DM患者確診5年后以及T2DM患者確診之日起，應(yīng)每年檢測(cè)血清肌酐，以估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），還應(yīng)檢測(cè)尿白蛋白排泄率，以明確和監(jiān)測(cè)糖尿病腎病的進(jìn)展。應(yīng)提醒糖尿病腎病患者，不斷優(yōu)化血糖、血壓和血脂水平、以及戒煙是很有必要的。如果使用ACEI或ARB治療，需密切監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀水平。

Q1 0.2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變

● R37.對(duì)于T2DM患者，自診斷之日起，應(yīng)每年由有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行眼科散瞳檢查。對(duì)于T1DM患者，應(yīng)自確診之日5年內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于妊娠的DM患者，妊娠期間和產(chǎn)后1年，應(yīng)經(jīng)常/頻繁進(jìn)行眼科檢查。對(duì)于合并有視網(wǎng)膜病變的患者，沒有應(yīng)至少檢查2次，患者也應(yīng)接受血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的治療。應(yīng)優(yōu)化血糖、血壓和血脂水平，以減緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。

Q1 0.3.糖尿病神經(jīng)病變

● R38.糖尿病痛性神經(jīng)病變的臨床診斷，必須和其他類型的疼痛鑒別。一些干預(yù)措施（減少氧化應(yīng)激，改善血糖、血脂、血壓水平），可能對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有益。運(yùn)動(dòng)和平衡訓(xùn)練也可能是有益的。三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥以及SNRI （NE、5-HT再攝取抑制劑）是有用的治療藥物。大纖維神經(jīng)病變的治療包括：步態(tài)矯正和平衡訓(xùn)練，疼痛管理，防止畸形的腳部矯形治療，肌腱延長(zhǎng)術(shù)（跟腱在跟骨上的止點(diǎn)前移，縮短跟腱，使馬蹄足畸形消失）、及/或手術(shù)重建。小纖維神經(jīng)病變的管理包括：合適的襪子和鞋子（如有必要）、經(jīng)常檢查雙足，防止腳部過(guò)熱造成的足部損傷；但是對(duì)于疼痛的管理，上面提到的藥物必須使用。

Q11.如何預(yù)防、診斷和治療DM患者的大血管病變?

Q11.1.抗血小板治療

● R39.推薦使用低劑量的阿司匹林（75～162mg/day）用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。只有那些高風(fēng)險(xiǎn)人群（10 年風(fēng)險(xiǎn)>10%），才會(huì)考慮把阿司匹林用于CVD的一級(jí)預(yù)防。

Q11.2.高血壓

● R40.高血壓治療首先是生活方式改變，建議低鹽飲食（如，DASH飲食），進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，或者還可咨詢注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師和/或CDE（如需要）。其次是選擇藥物治療（在僅采用生活方式改變后血壓仍未達(dá)標(biāo)的情況下）。選擇起始降壓藥物，需考慮藥物的降壓效果，以及防止或延緩腎病和視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的能力；ACEI或ARB被認(rèn)為是DM患者的首選。為血壓達(dá)標(biāo)可選擇藥物聯(lián)合治療，包括鈣離子拮抗劑、利尿劑、聯(lián)合α/β-腎上腺素受體阻滯劑、以及新一代的β-腎上腺素受體阻滯劑。

Q11.3.血脂異常

● R41.所有DM患者應(yīng)檢查血脂。治療應(yīng)首選生活方式干預(yù)，可以咨詢注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師和/或CDE（如需要）。如果僅通過(guò)生活方式干預(yù)，血脂仍沒有達(dá)標(biāo)，選擇藥物治療。LDL-C是治療的主要目標(biāo)。在沒有治療禁忌的情況下，首選他汀類藥物。如果血脂仍沒有達(dá)到目標(biāo)值，應(yīng)考慮他汀類聯(lián)合膽汁酸螯合劑、煙酸和/或膽固醇吸收抑制劑來(lái)治療。這些藥物可用來(lái)替代他汀類藥物（如果對(duì)他汀類不耐受）。對(duì)于LDL-C水平正常、但TG>200mg/dL或HDL-C<35mg/dL的患者，可考慮使用纖維酸制劑或煙酸治療，使非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)達(dá)到目標(biāo)值（<100mg/dL，風(fēng)險(xiǎn)最高；<130mg/dL，高風(fēng)險(xiǎn)）。合并有CVD的患者的Apo-B的目標(biāo)值<80mg/dL；未合并有CVD的患者的Apo-B的目標(biāo)值<90mg/dL。

Q11.4.無(wú)癥狀冠心病

● R42.冠狀動(dòng)脈鈣化程度的測(cè)量或冠狀動(dòng)脈成像檢查，可用于評(píng)估患者是否有必要進(jìn)行對(duì)血糖、血脂和/或血壓的強(qiáng)化控制。不推薦對(duì)T2DM患者進(jìn)行無(wú)癥狀冠心病的篩查，因?yàn)椴⒉荒艽_定可以改善心血管結(jié)局。

Q12.其他常見的糖尿病合并癥應(yīng)如何解決?

Q1 2.1.睡眠相關(guān)問(wèn)題

● R43.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）很常見，因此，建議T2DM成人患者進(jìn)行OSAS篩查，尤其是年齡超過(guò)50歲的男性。對(duì)于OSAS患者，可考慮連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療。OSAS可以通過(guò)既往史或家庭成員的觀察來(lái)診斷，但轉(zhuǎn)診給睡眠專家，應(yīng)考慮患者疑似有OSAS或RLS (不寧腿綜合征)。

Q12.2.抑郁癥

● R44.建議DM成人患者進(jìn)行常規(guī)憂郁癥篩查。DM患者的抑郁癥未被治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床結(jié)局。

Q13.糖尿病是如何診斷和分類的？

Q13.1.糖尿病的診斷

DM指一組表現(xiàn)為高血糖的代謝異常狀態(tài)。DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，前面已涉及，具體見表1。

國(guó)際專家委員會(huì)建議A1C>6.5%也可作為DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，使用A1C診斷DM，和FPG或OGTT 2h PG診斷DM做了比較分析后，對(duì)此（使用A1C來(lái)診斷DM）提出了質(zhì)疑。此外，已知A1C受到非血糖因素的影響（如，紅細(xì)胞的成熟程度和存活時(shí)間，腎功能損害），因此，對(duì)于某些種族群體（非裔和拉丁裔美國(guó)人）的患者，它并不是很適用。在不存在明確高血糖的情況下，應(yīng)擇日進(jìn)行重復(fù)測(cè)試，以確診糖尿病，因?yàn)檠撬降牟▌?dòng)性可能導(dǎo)致很多人的誤診?？紤]到這些限制因素，不推薦使用A1C作為診斷糖尿病的主要方法。A1C可作為篩查手段，但糖尿病的診斷最好是采用直接檢查血糖值的方法。當(dāng)A1C用于診斷糖尿病，建議隨后檢查血糖水平（如有可能），因?yàn)槭茄牵皇茿1C，適合居家檢測(cè)。

Q13.2.糖尿病的分類

DM可分為T1DM、T2DM、GDM以及其他不常見類型（如，罕見的胰島素抵抗和線粒體綜合征）。T1DM發(fā)病率不到DM的10%，發(fā)病年齡通常較早，胰島素絕對(duì)缺乏，通常由免疫介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞破壞所引起。在少數(shù)T1DM患者，自身免疫的證據(jù)缺乏，胰島β細(xì)胞破壞的病因還不清楚。嚴(yán)重的胰島素缺乏使T1DM患者易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。當(dāng)然，糖尿病酮癥酸中毒也可發(fā)生在T2DM患者。T2DM的發(fā)病率占DM的90%以上，而且，許多沒有癥狀的DM患者多年后才被確診。因此，高達(dá)25%的T2DM患者，被確診時(shí)，已合并有一個(gè)或多個(gè)微血管并發(fā)癥。胰島素抵抗、相對(duì)胰島素分泌不足和胰高血糖素過(guò)剩，是T2DM的病理生理機(jī)制。

Q14.怎樣才能預(yù)防DM?

糖尿病前期患者的DM和CVD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加。糖尿病前期可通過(guò)糖耐量減低（75g OGTT 2h PG 在140～199mg/dL）、空腹血糖受損（FPG在100～125mg/dL）或A1C值在5.7%～6.4%來(lái)確定。NCEP-ATPШ確認(rèn)的代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)可被視為等同于糖尿病前期。多囊卵巢綜合征也是糖尿病前期的一個(gè)狀況。需篩查的風(fēng)險(xiǎn)因素見表2。

T2DM的預(yù)防，取決于生活方式的干預(yù)，包括：減少熱量攝入和常規(guī)日常鍛煉（30分鐘有氧運(yùn)動(dòng)），目標(biāo)是減去7%以上的體重。生活方式干預(yù)僅適用于低風(fēng)險(xiǎn)人群，并降低DM發(fā)病率達(dá)58%。奧利司他可能會(huì)有所幫助（120mg，每日3次）。

對(duì)于經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的生活方式干預(yù)后沒有達(dá)到目標(biāo)的患者，藥物干預(yù)可能是適當(dāng)?shù)?。雖然，沒有任何藥物被FDA批準(zhǔn)用于管理糖尿病前期和/或預(yù)防T2DM。但是，二甲雙胍和阿卡波糖可能對(duì)某些患者適用。二甲雙胍是治療糖尿病的藥物，并未被批準(zhǔn)用于肥胖。然而，DPP試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，它降低了糖耐量減低者進(jìn)展為DM的風(fēng)險(xiǎn)。有3項(xiàng)研究結(jié)果顯示奧利司他也有類似的作用。奧利司他也可使A1C水平下降；奧利司他還使平均體重下降了5%。

肥胖

對(duì)于糖尿病前期者和DM患者，生活方式干預(yù)是控制肥胖的基石，主要是減少熱量攝入和適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。那些美國(guó)FDA批準(zhǔn)的降糖老藥并沒有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性審查。有人對(duì)28項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在CVD低危群體，奧利司他組平均體重降低3.86kg；在DM患者，奧利司他組平均體重降低2.50kg；在CVD高危群體，奧利司他組平均體重降低2.04kg。奧利司他還能改善大多數(shù)CVD的危險(xiǎn)因素。

減肥手術(shù)可顯著降低DM風(fēng)險(xiǎn)和未來(lái)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，符合經(jīng)濟(jì)成本效益。胃繞道術(shù)后1年可平均減重26%以上。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，Rouxen-Y胃繞道手術(shù)平均減重76%，胃束帶減肥手術(shù)平均減重48%。胃繞道手術(shù)組有78%DM消失，胃束帶手術(shù)組只有50%，但是，手術(shù)并發(fā)癥在胃繞道手術(shù)組更常見（9%Vs. 5%），遠(yuǎn)期再手術(shù)率在胃繞道手術(shù)組較低（16%Vs. 24%）。

多項(xiàng)研究已證實(shí)，減肥手術(shù)可以逆轉(zhuǎn)已存在的DM，防止DM的進(jìn)一步進(jìn)展。DM的逆轉(zhuǎn)率和減重的程度相關(guān)，因?yàn)楹笳呖梢蕴岣咭葝u素的敏感性。有研究（Swedish Obese Subjects）結(jié)果顯示，減肥手術(shù)可以改善血糖水平。經(jīng)過(guò)2年的隨訪，就DM的發(fā)病率而言，對(duì)照組為8%，手術(shù)組為1%；10年后，對(duì)照組的DM發(fā)病率為24%，而手術(shù)組僅為7%。DM的發(fā)病率和減重的多少有關(guān)。Roux-en-Y和其他胃繞道手術(shù)，除了有助于減肥以外，還可能利于血糖的改善。

Q15.糖尿病綜合管理的作用是什么?

根據(jù)積累的經(jīng)驗(yàn)和目前的臨床證據(jù)，以專家的意見為中心的總體專家的意見是，所有DM患者都應(yīng)該制定一個(gè)基于一致共識(shí)的糖尿病綜合管理計(jì)劃并能夠?qū)嵤┧?/p>

Q16.糖尿病教育和團(tuán)隊(duì)管理的組成元素是什么?

糖尿病管理必須由一個(gè)專業(yè)的團(tuán)隊(duì)來(lái)管理。不同學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作者協(xié)作，能夠使患者進(jìn)一步了解自己各方面的健康狀態(tài)。這也確保了患者的需要能夠得到照顧和解決。重要的是，要使用其他醫(yī)務(wù)人員的技能和專長(zhǎng)，以確保患者獲得最好的照顧，及時(shí)了解自己的病情。通常，對(duì)于這位醫(yī)務(wù)人員而言，問(wèn)題可能是顯而易見的，但卻可能被另一位醫(yī)務(wù)人員忽略。例如，一群人中意識(shí)到其中一位患者文盲或存在視力問(wèn)題可能比較困難，但這些問(wèn)題可能在“一對(duì)一”的DM管理模式中變得顯而易見。

經(jīng)認(rèn)證的糖尿病教育者

一位經(jīng)認(rèn)證的糖尿病教育者（CDE），通常是護(hù)士或注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師，但也可能是另一種學(xué)科的醫(yī)療保健專家。CDE的教育工作可在院內(nèi)和門診開展。內(nèi)容涉及DM管理的所有主題，從胰島素管理到糖尿病足部護(hù)理。他們往往比醫(yī)生有更多的時(shí)間給每一個(gè)患者，使他們能夠?qū)Ｗ⒂诨颊咛厥獾男枰?。通?；颊邎?bào)告說(shuō)，他們從CDE那里獲得的DM實(shí)用知識(shí)比醫(yī)生那里獲得的多。有一個(gè)CDE證書，表示已通過(guò)考試，并在這一領(lǐng)域有特殊的能力。

注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師

有一個(gè)健康的飲食習(xí)慣對(duì)于保持健康是必要的。然而，DM患者需要特殊的膳食計(jì)劃，并作為其治療的組成部分。注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師可以制定一個(gè)健康的飲食計(jì)劃，還可以提供相關(guān)的糖尿病教育。他們可以詳細(xì)的解釋相關(guān)問(wèn)題，如，用餐時(shí)間不定時(shí)，飲食不均衡，缺乏足夠的錢買所需的食物，或其他生理和心理社會(huì)問(wèn)題。這些問(wèn)題不太可能去醫(yī)院隨訪時(shí)得到詳細(xì)的答案。

注冊(cè)護(hù)士

注冊(cè)護(hù)士可以在醫(yī)生治療前對(duì)患者進(jìn)行一個(gè)粗略的評(píng)估，醫(yī)生一般更集中在明確的問(wèn)題上。給藥管理的教育，是另一個(gè)重要的領(lǐng)域，可以專門委派一名護(hù)士。這樣可以節(jié)省醫(yī)生的時(shí)間。

護(hù)理 人員和醫(yī)師助理

患者可以看到“mid-level”字樣的胸卡佩帶在醫(yī)務(wù)人員胸前。這些醫(yī)務(wù)人員可以制定治療計(jì)劃和確定治療目標(biāo)，而其他團(tuán)隊(duì)的成員對(duì)患者進(jìn)行管理，這樣就允許醫(yī)師專注于解決特殊的醫(yī)療問(wèn)題。此外，這些醫(yī)務(wù)人員往往需要做一些治療方面的決定，這樣就使醫(yī)師可以專注于解決其他的衛(wèi)生保健問(wèn)題。

初級(jí)保健醫(yī)生

對(duì)于患者而言，有初級(jí)保健醫(yī)生是重要的。因?yàn)?，初?jí)保健醫(yī)生能夠處理DM管理以外的一些問(wèn)題，這是至關(guān)重要的。通常情況下，專家門診需要等待更長(zhǎng)的時(shí)間，使患者可能沒有能夠及時(shí)獲得一個(gè)基礎(chǔ)的治療。一個(gè)DM健康管理團(tuán)隊(duì)，可能還需要納入心血管病專家、腎病專家、眼科專家、心理學(xué)專家和足病診療專家。

Q17.DM患者的綜合治療目標(biāo)是什么?

Q17.1.血糖和A1C治療目標(biāo)

Q17.1.1.非妊娠成人患者的血糖治療目標(biāo)

毫無(wú)疑問(wèn)，高血糖增加DM的微血管和大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同樣，目前認(rèn)為，降低血糖水平，可以降低微血管、也許在某些情況下還有大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。至今仍沒有確定的是，DM患者的血糖控制目標(biāo)到底是多少。

健康成人餐前血糖水平不超過(guò)99mg/dL，餐后不超過(guò)120mg/dL。事實(shí)上，有一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，男性FPG水平高于87mg/dL時(shí)，T2DM風(fēng)險(xiǎn)逐步增加；另一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪的研究結(jié)果顯示，男性FPG水平高于94mg/dL時(shí)，T2DM風(fēng)險(xiǎn)逐步增加。同樣，DCCT試驗(yàn)顯示，健康成人的A1C水平保持在6.0%以下。流行病學(xué)證據(jù)顯示，A1C水平在5%以下時(shí)， CVD和全因死亡發(fā)生率最低。

從邏輯上講，DM患者的血糖目標(biāo)值應(yīng)和正常人的血糖值一樣。不過(guò)，目前還不清楚這樣治療DM患者的益處，即，使用復(fù)雜的方案迫使血糖水平達(dá)到正常范圍，以防止或延緩糖尿病并發(fā)癥。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，可以確定的是，首先是治療的安全性，必須考慮到，嚴(yán)格的血糖控制會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖事件的增加。

目前還沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)確定適當(dāng)?shù)难悄繕?biāo)。針對(duì)這種情況，專家組織依據(jù)現(xiàn)有的干預(yù)試驗(yàn)?zāi)軌蜻_(dá)到的A1C水平和各種流行病學(xué)分析結(jié)果，就這些DM患者的目標(biāo)值，達(dá)成了共識(shí)聲明或?qū)＜乙庖?。因此，有人建議總體的A1C水平應(yīng)≤6.5%，而其他人建議A1C水平應(yīng)≤7%。在任何情況下，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，強(qiáng)化血糖控制的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能超過(guò)其帶來(lái)的益處，特別是對(duì)于嚴(yán)重低血糖發(fā)生頻繁、低血糖時(shí)無(wú)意識(shí)、以及DM病程很長(zhǎng)的患者，以及在明確合并動(dòng)脈粥樣硬化病變、老年以及疾病末期的情況下。

DM患者的A1C水平高于7%，增加微血管和大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇降低A1C水平的治療策略，可以降低微血管并發(fā)癥、在某些情況下還包括大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)藥物治療，A1C的目標(biāo)值是可以實(shí)現(xiàn)的。為了達(dá)到A1C目標(biāo)值，餐前血糖水平（PPG）應(yīng)低于110 mg/dL，這一數(shù)據(jù)是基于一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和前瞻性流行病學(xué)研究結(jié)果得到的。

Q17.1.2.非妊娠成人住院患者的血糖目標(biāo)值

最近，研究人員討論了ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）強(qiáng)化胰島素治療的血糖目標(biāo)值。主要是因?yàn)閞ealworld NICE-SUGAR試驗(yàn)最近公布的薈萃分析結(jié)果，它質(zhì)疑了早期的2次Leuven試驗(yàn)證明的結(jié)果。Real-world試驗(yàn)的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，在多個(gè)中心的ICU，更嚴(yán)格的強(qiáng)化胰島素治療和更頻繁的嚴(yán)重低血糖相關(guān)。第1次Leuven試驗(yàn)的結(jié)果顯示，使患者獲益的血糖范圍在80～110mg/dL（主要涉及的是胸外科術(shù)后不久的患者）。這項(xiàng)研究是在嚴(yán)格控制環(huán)境條件的ICU內(nèi)進(jìn)行的，并且還提供了患者營(yíng)養(yǎng)支持的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。第2次的Leuven研究表明，在內(nèi)科ICU患者（存在病程長(zhǎng)的嚴(yán)重疾?。瑥?qiáng)化胰島素治療獲益的血糖范圍在80～110 mg/dL。AACE/ADA發(fā)表共識(shí)聲明說(shuō)，住院患者的血糖控制應(yīng)相對(duì)寬松，血糖范圍可以在140～180mg/dL，尤其是在沒有共識(shí)經(jīng)驗(yàn)的情況下，因?yàn)椴荒芎雎愿鼑?yán)格的血糖目標(biāo)和更頻繁的低血糖事件的關(guān)系。如果存在這樣特殊的醫(yī)療環(huán)境，即，血糖監(jiān)測(cè)和胰島素給藥達(dá)成共識(shí)，具有安全性，低血糖發(fā)生率低，標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持，已被證明的減少的死亡率，那么，可以考慮胰島素強(qiáng)化治療。盡管缺乏有力的證據(jù)，偏低的血糖目標(biāo)值對(duì)于某些特殊的患者可能是有利的，如，ICU術(shù)后患者在強(qiáng)化血糖控制后，低血糖事件發(fā)生率較低。但是，血糖的目標(biāo)值低于110mg/dL不再推薦使用。

此外，在ICU患者，無(wú)論血糖水平，減少血糖水平的波動(dòng)性使患者獲益更多，低血糖發(fā)生率更少，胰島素需求也更少。

Q17.2.降低CVD風(fēng)險(xiǎn)

Q17.2.1.血壓

對(duì)大多數(shù)DM患者和糖尿病前期患者，血壓的目標(biāo)值應(yīng)<130/80mmHg。流行病學(xué)分析結(jié)果表明，血壓>115/75mmHg時(shí)，CVD事件增加。然而，隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)并沒有獲得這樣明確的結(jié)果，只是顯示，血壓<140/80mmHg可以獲益（尤其是更少的中風(fēng)事件，更少的腎病和CVD事件）。收縮壓<130mmHg是否會(huì)使遠(yuǎn)期CVD事件的降低，仍有待證明。

Q17.2.2.血脂

DM患者血脂異常的治療目標(biāo)，需要根據(jù)存在的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素，LDL-C的血清水平，以及其他種類的血脂、脂蛋白或脂蛋白組成部分的血清水平。CVD最高風(fēng)險(xiǎn)人群（包括已知存在CVD的患者，或，“DM + 至少一種其他的主要CVD風(fēng)險(xiǎn)因素”的患者）的血脂目標(biāo)值為，LDL-C<70 mg/dL，non-HDL-C<100mg/dL，ApoB<80 mg/dL。CVD高風(fēng)險(xiǎn)人群（包括沒有DM的人群，或，“沒有明確CVD+至少存在3種主要的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素”的人群）的血脂目標(biāo)值為，LDL-C<100mg/dL，non HDL-C<130mg/dL，ApoB<90mg/dL。 其他的血脂目標(biāo)值為，HDL - C>40mg/dL（男性）或50 mg/dL（女性）；甘油三酯<150mg/dL。

Q18.DM綜合管理計(jì)劃指南目標(biāo)如何實(shí)現(xiàn)?

Q18.1.生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)包括：健康飲食，足夠的體育運(yùn)動(dòng)，充足睡眠，避免煙草，限制酒精攝入，減輕壓力。

表8 AACE建議的糖尿病健康飲食指南

DM綜合管理計(jì)劃中涉及營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)作用的措施包括：總的健康飲食，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT），營(yíng)養(yǎng)支持（如需要）。使用降糖藥來(lái)控制血糖的患者，接受腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)的熱量必須計(jì)算在碳水化合物之內(nèi)。DM患者健康飲食的內(nèi)容基本上和非DM患者相同（表8）。這些建議應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言，在患者進(jìn)行隨訪時(shí)和醫(yī)生或注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師一起討論。這些食物可以促進(jìn)健康，而有些食物可導(dǎo)致疾病或并發(fā)癥，健康飲食涉及的食物的相關(guān)內(nèi)容適用于廣大民眾，當(dāng)然也包括糖尿病患者。MNT的內(nèi)容更詳細(xì)，通常涉及熱量、克和其他參數(shù)，MNT的目的是優(yōu)化血糖控制和減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

所有的患者應(yīng)被告知如何實(shí)現(xiàn)和維持一個(gè)健康的體重，知道BMI的正常范圍18.5～24.9 kg/m2。以前面提到的原則為基礎(chǔ)進(jìn)行個(gè)體化的治療。沒有達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診給注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行減肥計(jì)劃，因?yàn)檫@樣證明可以提高成功率。如果所在的地區(qū)缺乏注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師，醫(yī)師應(yīng)提供更多的營(yíng)養(yǎng)咨詢，和患者的接觸過(guò)程中強(qiáng)化健康的飲食模式。

最近發(fā)布了T1DM和T2DM相關(guān)的MNT建議。共有29個(gè)具體的建議，涉及的內(nèi)容包括：血糖控制，減少CVD危險(xiǎn)因素以及體重管理。重要的建議內(nèi)容包括：每日的碳水化合物攝入量以及與之匹配的胰島素劑量的調(diào)整，限制含蔗糖或高GI的食物，足夠的蛋白攝入，“健康心臟”的飲食，體重管理，運(yùn)動(dòng)，以及增加血糖監(jiān)測(cè)。最基本的原則是，醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療必須個(gè)性化，這通常是指，需要由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或有知識(shí)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估與教育。

現(xiàn)在有充分的證據(jù)表明，規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)可以改善T2DM 患者的血糖水平。由于體育運(yùn)動(dòng)通常和限制熱量攝入聯(lián)合進(jìn)行，以降低體重，所以，比較體育運(yùn)動(dòng)和限制熱量攝入在減重效果上面的效力是比較困難的。但是，一些控制良好的研究顯示，體育運(yùn)動(dòng)在改善血糖水平方面“一枝獨(dú)秀”。毫無(wú)疑問(wèn)，常規(guī)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)（包括有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練），對(duì)于改善各種CVD風(fēng)險(xiǎn)因素、減少跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)、改善特定的功能、以及提高自我價(jià)值，是重要的。體育運(yùn)動(dòng)在減重并保持其成果方面是主要的方法，特別是在維持體重階段。目前建議每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（如，快走）。對(duì)于T2DM 患者，建議包括進(jìn)行具有靈活性的有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練。

關(guān)鍵是，患者必須在最初計(jì)劃運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行禁忌癥和/或身體限制方面的評(píng)估，必須根據(jù)目標(biāo)和限制條件，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，要求進(jìn)行進(jìn)一步的體育運(yùn)動(dòng)時(shí)，必須緩進(jìn)。

Q1 8.2.降糖藥

對(duì)T2DM 患者使用降糖藥物來(lái)控制血糖水平時(shí)，除了使臨床和生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)，還要使副作用盡可能降低。這種直接的用藥要求，對(duì)于選擇某些特殊的降糖藥時(shí)，有重要的意義。目前所有的口服降糖藥，在降糖效力方面，或多或少都有相似之處。

但是，不同種類的降糖藥之間還是有差異性的。TZD類的降糖效力似乎可以保持5～6年，而磺脲類的降糖效力最長(zhǎng)6個(gè)月，3年后血糖水平又會(huì)回到基線水平；二甲雙胍則處于兩者中間。二甲雙胍可以減輕體重，但是可能會(huì)有胃腸道的不良反應(yīng)（如，消化不良，便溏，腹瀉），這可能和維生素B12的不足有關(guān)。UKPDS試驗(yàn)的資料顯示，二甲雙胍單藥治療亞組的心血管事件降低，而二甲雙胍和磺脲類聯(lián)合治療亞組的心血管事件實(shí)際上卻增加了，因此，還不能確定該藥物對(duì)心血管的效應(yīng)（正面、負(fù)面或中立）。磺脲類和其他降糖藥（包括二甲雙胍、TZD、DPP-4抑制劑、那格列奈）聯(lián)合治療的低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加5倍（和二甲雙胍單藥治療組相比）?；请孱悓?dǎo)致的平均體重的增加和TZD類相當(dāng)，而增加體重是一個(gè)重要的潛在的不利影響。

DPP-4抑制劑不會(huì)導(dǎo)致體重增加，它們可以用于腎功能不全患者的管理，沒有顯著的胃腸道不良反應(yīng)，有研究（registration trials）指出，它們可以降低CVD事件的發(fā)生。

降脂藥考來(lái)維侖（colesevelam）和α-糖苷酶抑制劑，很少在美國(guó)使用，也許是因?yàn)槲改c道不良反應(yīng)，但對(duì)于某些特定的患者，它們是值得考慮的?？紒?lái)維侖最初用于降低LDL-C，這兩種藥都沒有進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，因此也不太可能有全身性的不良影響。

TZD類可以增加HDL-C（吡格列酮降低甘油三酯），降低血壓，減少炎癥標(biāo)記物，降低脂肪肝，降低頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈增厚幾率，防止經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后再狹窄，它們可能還有助于防止胰島素抵抗相關(guān)的認(rèn)知功能障礙。然而，TZD類可以導(dǎo)致某些不利影響，如，水鈉儲(chǔ)溜，這在一定程度上解釋了使用后體重增加的原因。正因?yàn)槿绱?，TZD類用于治療周圍血管疾病（包括靜脈和動(dòng)脈）時(shí)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。TZD類減少骨礦化，與非骨質(zhì)疏松癥所致的骨折有關(guān)。

2009年，甲磺酸溴隱亭（bromocriptine mesylate）被批準(zhǔn)用于T2DM的治療。目前還不清楚這種藥物改善血糖的功效，但可以降低A1C的幅度大約是0.5%。溴隱亭是多巴胺D受體和其各種血清素受體的強(qiáng)有力的激動(dòng)劑。它還可以抑制谷氨酸鹽的釋放。

在一般情況下，在給定的A1C基線水平，所有口服降糖藥在短期內(nèi)的降糖效力，似乎是相似的。無(wú)論單藥還是聯(lián)合用藥，磺脲類所致的低血糖風(fēng)險(xiǎn)為中度，而其他類別的口服降糖藥基本上不會(huì)達(dá)到類似的程度。胃腸道癥狀可能會(huì)發(fā)生在二甲雙胍、考來(lái)維侖和α-糖苷酶抑制劑。這些藥物用于腎功能不全的患者時(shí)應(yīng)慎重。

考慮到許多患者使用單藥治療后，血糖仍沒有獲得好的控制，可以考慮使用不同類降糖藥物的聯(lián)合用藥的治療方案來(lái)進(jìn)行血糖控制（AACE /ACE建議）。使用聯(lián)合治療時(shí)需要特別注意磺脲類。治療獲益的關(guān)鍵在于，避免低血糖和體重增加；DPP-4抑制劑和磺脲類聯(lián)合治療無(wú)法獲得相關(guān)益處。同樣，磺脲類聯(lián)合二甲雙胍或TZD類治療時(shí)，磺脲類會(huì)抵消二甲雙胍?guī)?lái)的益處（減重），并可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。相反，二甲雙胍聯(lián)合其他類別的降糖藥管理時(shí)相當(dāng)有效，只要避免用于腎功能不全（GFR<60mL/min）或腸胃道反應(yīng)不耐受的患者。

多年的DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑臨床試驗(yàn)，為它們的臨床應(yīng)用價(jià)值和潛在的不利影響提供了一些見解。僅當(dāng)血糖水平升高時(shí)，GLP-1活性增加到生理水平的2～3倍，可以增加胰島素的分泌，降低胰高血糖素的分泌。在T2DM 患者，它可以降低空腹和餐后血糖，并且低血糖風(fēng)險(xiǎn)很低。給予的GLP-1受體激動(dòng)劑的劑量，如果使血漿GLP-1活性達(dá)到生理水平的5～7倍，可能產(chǎn)生額外的效果，包括：胃排空延遲，增加飽足感，食物攝入量減少，以及平均體重減少初始體重的4%～5%。

DPP-4抑制劑單藥治療，可使A1C平均下降0.4%～0.8%；DPP-4抑制劑和二甲雙胍聯(lián)合治療，可使A1C平均下降幅度高達(dá)1.2%～1.4%。雖然DPP-4抑制劑目前比磺脲類昂貴，但是它們有很好的優(yōu)勢(shì)，即，不會(huì)導(dǎo)致低血糖或體重增加。對(duì)于需要增加內(nèi)源性胰島素分泌、但使用磺脲類后有低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用DPP-4抑制劑口服制劑特別有益。

GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)皮下注射給藥。對(duì)于使用口服降糖藥單藥治療后血糖仍控制不佳的DM患者，增加GLP-1受體激動(dòng)劑最有效果。針對(duì)使用口服藥后血糖控制不佳的DM患者，一些臨床試驗(yàn)比較了增加GLP-1受體激動(dòng)劑（每天兩次exenatide，或，每天一次liraglutide）和胰島素（甘精胰島素或預(yù)混胰島素，每天兩次）的效果，結(jié)果顯示，和增加胰島素組相比，增加GLP-1受體激動(dòng)劑組有相似或略低的A1C水平，體重降低2～3kg，很少或沒有低血糖事件。

DPP-4抑制劑主要的不良反應(yīng)包括，病毒性上呼吸道感染略有增加，以及罕見的過(guò)敏反應(yīng)。GLP-1受體激動(dòng)劑主要的不良反應(yīng)包括惡心和嘔吐。這些副作用往往隨著時(shí)間的推移而減弱。GLP-1受體激動(dòng)劑的起始治療從低劑量開始，在3～4個(gè)星期內(nèi)逐漸增加劑量，如需要可以延長(zhǎng)這個(gè)時(shí)間。有5%～10%的患者不能耐受惡心和嘔吐。在嚙齒類動(dòng)物，GLP-1受體激動(dòng)劑可能會(huì)增加良性和惡性的C 細(xì)胞腫瘤的發(fā)病率；在人類，不論是急性胰腺炎還是甲狀腺髓樣癌，都沒有充分的證據(jù)證明是使用了腸促胰島素為基礎(chǔ)的治療方案造成的。急性胰腺炎的患者應(yīng)該停止使用GLP-1受體激動(dòng)劑。甲狀腺髓樣癌（自身存在或有家族史）和多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?、蛐停莑iraglutide的禁忌癥。FDA還指出，患者起始治療時(shí)并不需要篩查甲狀腺髓樣癌。如果患者有甲狀腺髓樣癌的風(fēng)險(xiǎn)，這種治療方法就不應(yīng)該啟動(dòng)。

和每天兩次的短效藥物（如，exenatide）相比，長(zhǎng)效GLP-1受體激動(dòng)劑（如，liraglutide）在降低A1C方面更有效。最近，針對(duì)使用二甲雙胍后血糖控制不佳的T2DM患者，進(jìn)行了一對(duì)一的比較試驗(yàn)，結(jié)果顯示，和增加DPP- 4抑制劑的治療組相比，同時(shí)增加exenatide和liraglutide的治療組的A1C值顯著降低。liraglutide單藥治療比磺脲類更有效。

通常，T2DM患者進(jìn)行胰島素起始治療的情況包括：①口服降糖藥聯(lián)合治療后血糖仍未達(dá)標(biāo)，②未經(jīng)藥物治療或正在進(jìn)行一種治療方案+A1C值>9.0%+高血糖癥狀。就長(zhǎng)時(shí)間的生活方式干預(yù)和口服降糖藥后才起始胰島素治療的問(wèn)題（胰島素治療被延遲），在過(guò)去的十年里已被糾正，即，把基礎(chǔ)胰島素更早增加到治療方案中（通常聯(lián)合口服降糖藥）。

基礎(chǔ)胰島素、基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素、餐時(shí)胰島素或胰島素預(yù)混方案都可以是胰島素的起始治療。最常見的情況是，在經(jīng)批準(zhǔn)的口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上增加基礎(chǔ)胰島素。這些批準(zhǔn)和胰島素聯(lián)合使用的藥物包括：二甲雙胍，磺脲類，glinides，DPP-4抑制劑，和TZD類。磺脲類和glinides聯(lián)合胰島素（特別是和餐時(shí)胰島素）使用，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；TZD類聯(lián)合胰島素治療，可導(dǎo)致體重增加、水腫以及充血性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素通常用于胰島素的起始治療。長(zhǎng)效胰島素類似物（glargine和detemir）優(yōu)于NPH，因?yàn)樗鼈儧]有明顯的高峰，作用時(shí)間更長(zhǎng)（最多24小時(shí)），體重增加更少；由于患者之間的差異性和自身的變異性較小，所以它們的夜間低血糖事件也較少。NPH的起效時(shí)間約為2～4小時(shí)，高峰為4～10小時(shí)，作用時(shí)間為12～18小時(shí)?；颊咧g的差異性和自身的變異性較大。但是NPH比基礎(chǔ)胰島素類似物具有成本優(yōu)勢(shì)，可在血糖控制良好、沒有低血糖（尤其是夜間）、血糖波動(dòng)在可接受范圍內(nèi)的的情況下使用。基礎(chǔ)胰島素類似物治療的起始劑量通常是10units或0.1～0.2unit/kg，每日一次。

餐時(shí)或短效胰島素可使用常規(guī)人胰島素和速效胰島素類似物（lispro, aspart, 和glulisine）。盡可能使用胰島素類似物。常規(guī)人胰島素應(yīng)在餐前30～45分鐘注入，由于它吸收緩慢、起效時(shí)間延遲（30～60分鐘），通常不能和餐時(shí)所要求的胰島素水平相匹配。由于吸收時(shí)的變異性，常規(guī)人胰島素的作用高峰不定（2～4小時(shí)），不能和PPG的控制要求相一致；由于作用時(shí)間是6～8小時(shí)，常規(guī)人胰島素可能導(dǎo)致低血糖。與常規(guī)人胰島素相比，速效胰島素類似物的起效時(shí)間更快、作用時(shí)間更短（4～5小時(shí)）。和常規(guī)人胰島素相比，餐時(shí)給予速效胰島素類似物降低PPG更有效，最可能的原因可能在于它更快的起效時(shí)間。和常規(guī)人胰島素相比，速效胰島素類似物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低（特別是嚴(yán)重低血糖）。

胰淀粉樣多肽（Amylin）的合成類似物普蘭林肽（pramlintide），是批準(zhǔn)用于T1DM的唯一的非胰島素藥物。它通常在使用餐時(shí)胰島素時(shí)使用。降低A1C的效力和減重效果一般。惡心是它的常見副作用。如果患者沒有適當(dāng)減少胰島素劑量而增加pramlintide，嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，因?yàn)橐葝u素抵抗，這種副作用在T2DM患者會(huì)減弱。

基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療，包括基礎(chǔ)胰島素和餐前胰島素，每天共注射4次?；A(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療具有很好的靈活性，是攝入食物多樣或膳食模式不規(guī)則的患者的理想選擇。基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，能夠根據(jù)每餐的大?。ㄌ妓衔锏牧浚┱{(diào)整胰島素的劑量。根據(jù)SMBG，可對(duì)基礎(chǔ)和餐前的胰島素劑量做獨(dú)立調(diào)整。餐前或餐后胰島素的起始劑量可以設(shè)定為每餐5units，或，約基礎(chǔ)胰島素劑量的7%，或，1unit/15g碳水化合物?？紤]到體重、胰島素抵抗的程度和每餐碳水化合物的攝入量，劑量可能有很大的不同。餐前或餐后的胰島素劑量，可根據(jù)一周餐后2小時(shí)的血糖值標(biāo)定，或者，如果沒有足夠的數(shù)據(jù)，可根據(jù)餐前血糖值來(lái)標(biāo)定隨后的餐前胰島素劑量。如果餐前血糖水平升高，可對(duì)餐時(shí)速效胰島素的劑量進(jìn)行補(bǔ)充，如果餐前血糖值偏低（低于目標(biāo)值），餐時(shí)胰島素劑量可減少。為了達(dá)到A1C的目標(biāo)值、晨起血糖在正常水平、PPG在生理水平附近、以及沒有過(guò)多的低血糖，基礎(chǔ)和餐時(shí)的胰島素劑量可單獨(dú)進(jìn)行調(diào)整。