妊娠期外陰陰道假絲酵母菌病的危險(xiǎn)因素及對妊娠結(jié)局的影響

黃 萍， 馬小俊 (北京市海淀婦幼保健院婦產(chǎn)科， 北京 100080;通訊作者，E-mail:nm418@sohu.com)

外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)是一種由條件致病菌假絲酵母菌引起的女性常見的下生殖道感染性疾?。?］。在妊娠期，由于雌激素水平升高、免疫功能下降等原因，VVC的發(fā)病率上升，不僅給孕婦造成痛苦，而且可能增加新生兒感染機(jī)會［2］。一般認(rèn)為75%婦女在妊娠期至少有1次外陰陰道炎發(fā)作，10%的患者會經(jīng)歷2次發(fā)作［3］。為進(jìn)一步探討妊娠期外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)的危險(xiǎn)因素以及對妊娠結(jié)局的影響，對在我院規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的800例孕婦的資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)選取2010－01～2010－04在我院建檔并規(guī)律產(chǎn)檢、分娩的孕婦800例，年齡21－42歲，平均(26.15±3.18)歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦 144例(18%)，初產(chǎn)婦656例(82%)，所有孕婦均接受陰道分泌物常規(guī)檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 對所有入選的孕婦進(jìn)行問卷調(diào)查，項(xiàng)目包括年齡、孕婦文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件、居住地(農(nóng)村、城市)、生活衛(wèi)生習(xí)慣(是否使用衛(wèi)生護(hù)墊、化纖緊身內(nèi)衣、內(nèi)褲清洗情況、每日是否清洗外陰、經(jīng)常陰道沖洗等)、孕前體重指數(shù)、妊娠次數(shù)、孕前檢查情況、孕前有無VVC病史、孕期血糖有無異常、孕期有無同房史等。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2004年中華婦產(chǎn)科分會感染性疾病協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］，有典型的臨床癥狀和體征，經(jīng)陰道檢查取陰道分泌物涂片，革蘭染色后鏡下見菌絲診斷為VVC。治愈標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀、體征消失，陰道局部正常，白帶鏡檢為陰性。

1.2.3 研究分組 根據(jù)有無VVC感染分為VVC組和非VVC組，在VVC組中按有無規(guī)范治療，分為治療組和未治療組。治療原則:VVC患者＜妊娠37周并同意治療者治療，＞妊娠37周者不治療。

1.2.4 治療方法 克霉唑陰道片(商品名:凱妮丁，拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn))500 mg，隔3 d置陰道內(nèi)1枚，共2次，用藥后臨床癥狀、體征消失，停藥1周后陰道分泌物涂片陰性為治愈。

1.2.5 觀察指標(biāo) 比較妊娠期VVC組與非VVC組孕婦的年齡、文化程度(高中以下)、家庭經(jīng)濟(jì)條件(人均月收入＜1 500元)、居住地、生活衛(wèi)生習(xí)慣、孕前體重指數(shù)(BMI＞24 kg/m2)、妊娠次數(shù)、有無孕前檢查、孕前有無VVC病史、孕期血糖情況以及孕期同房史，分析妊娠期VVC發(fā)病的高危因素。對比非VVC組、VVC治療組、VVC未治療組間，早產(chǎn)、胎膜早破、小于孕齡兒、會陰陰道裂傷、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫的發(fā)病率以及剖宮產(chǎn)率的差別，分析妊娠期VVC對妊娠結(jié)局的影響。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 選取的800例孕婦中，平均年齡(26.15 ±3.18)歲，分娩次數(shù) 1.15 ±0.28。其中非VVC 組646例(80.75%)，VVC 組154例(19.25%);在VVC組中，治療組96例(其中治療無效者8例)，非治療組58例。

2.2 妊娠期VVC危險(xiǎn)因素分析 與非VVC組相比，VVC組孕婦的衛(wèi)生習(xí)慣、孕前檢查情況、孕前是否有VVC病史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1;而孕婦年齡、妊娠次數(shù)、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住地、孕前體重指數(shù)(BMI)、孕期血糖及孕期同房史，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。孕婦衛(wèi)生習(xí)慣不良、孕前未進(jìn)行檢查、孕前曾有VVC病史，是妊娠期VVC發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

表1 VVC組與非VVC組孕婦危險(xiǎn)因素比較Tab 1 Comparison of risk factors for pregnant women between VVC group and non-VVC group

2.3 妊娠期VVC對妊娠結(jié)局的影響 結(jié)果顯示，在早產(chǎn)、胎膜早破、小于孕齡兒、會陰陰道裂傷、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫方面，非VVC組與VVC治療組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2;而VVC治療組胎膜早破、會陰陰道裂傷的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率高于VVC未治療組與非VVC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他方面無明顯差異。

表2 三組妊娠結(jié)局的比較 例(%)Tab 2 Comparison of pregnancy outcome among 3 groups cases(%)

3 討論

3.1 妊娠期VVC好發(fā)的病因?qū)W基礎(chǔ) 假絲酵母菌是陰道正常菌群，只有其數(shù)量增加，毒力增強(qiáng)，陰道內(nèi)環(huán)境改變，機(jī)體抵抗力降低時(shí)才會發(fā)生感染［5］。妊娠期VVC發(fā)病率較非妊娠期有所升高，本文中妊娠期VVC發(fā)病率為19.6%，可能有如下原因:①雌激素水平上升:妊娠期血中雌激素的水平隨孕周增加而逐漸升高，在孕晚期達(dá)到高峰，雌激素增加陰道上皮對念珠菌的親和力，并能直接刺激念珠菌生長，促進(jìn)念珠菌芽管形成，從而使寄生菌變成致病菌。妊娠期VVC感染率比孕前高，并隨孕周增長上升。Fidel等［6］的小鼠實(shí)驗(yàn)也支持上述觀點(diǎn)。②妊娠期細(xì)胞免疫功能降低，保證母體不對帶異體抗原的胚胎發(fā)生排斥。張建平等［7］分析92名健康孕婦外周血，結(jié)果為T淋巴細(xì)胞和殺傷細(xì)胞較正常明顯下降，而正常T淋巴細(xì)胞可抑制念珠菌繁殖，因此導(dǎo)致孕期發(fā)生VVC機(jī)會增加。③雌激素、糖原促進(jìn)芽管的形成，使念珠菌易侵入上皮組織內(nèi)引起陰道炎。④真菌胞質(zhì)內(nèi)具有雌、孕激素受體，激素可直接刺激真菌生長。

3.2 妊娠期VVC的危險(xiǎn)因素 通常認(rèn)為VVC的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、濫用抗生素、口服避孕藥、長期使用激素等［8］，本研究中發(fā)現(xiàn)，在妊娠女性中，VVC的發(fā)病率與孕婦的不良衛(wèi)生習(xí)慣、孕前未行檢查、孕前有VVC病史有密切相關(guān)性，但與文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住地、孕期同房史等并無明顯的相關(guān)性，這與賈海軍等［9］報(bào)道的非妊娠期VVC發(fā)病的高危因素不一致，可能與妊娠后家庭、個(gè)人等重視程度提高有關(guān)，這有待進(jìn)一步研究證實(shí)。妊娠期由于激素的影響，相對發(fā)生VVC的風(fēng)險(xiǎn)增高，再加上孕婦有諸如使用衛(wèi)生護(hù)墊、化纖緊身內(nèi)衣、陰道沖洗等不良衛(wèi)生習(xí)慣，會顯著增加VVC的發(fā)病率;孕前曾患VVC者發(fā)病率高，可能與治療不規(guī)范徹底，陰道內(nèi)仍有念珠菌定植，即為無癥狀攜帶者有關(guān)。Daniels等［10］調(diào)查結(jié)果認(rèn)為大部分定植狀態(tài)下的菌株與隨后引起癥狀的菌株有相同的遺傳特性，因此VVC多為內(nèi)源性感染，而在孕期雌激素水平上升，機(jī)體抵抗能力下降，念珠菌容易繁殖，由寄生菌成為致病菌引起發(fā)病。本研究與鄧慶珊等［11］報(bào)道一致。孕前檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)VVC患者，及時(shí)進(jìn)行規(guī)范治療和健康宣教，可以降低孕期VVC的發(fā)生。而本文中VVC的發(fā)生率與孕期血糖無明顯關(guān)系，可能與我院在孕期常規(guī)進(jìn)行糖尿病篩查，對血糖異常的孕婦能及早診斷并及時(shí)控制血糖有關(guān)。

3.3 妊娠期VVC對妊娠結(jié)局的影響 念珠菌生長在陰道上皮內(nèi)，機(jī)體抵抗力下降后引起感染，發(fā)生局部炎癥(VVC)，潛伏于陰道及宮頸的各種病原體可產(chǎn)生蛋白酶、膠質(zhì)酶及彈性蛋白酶，這些酶均能直接降解胎膜的基質(zhì)和膠質(zhì)，從而導(dǎo)致胎膜早破。炎癥明顯時(shí)可出現(xiàn)臨床癥狀，包括白帶異常、瘙癢等，引起外陰濕疹、皸裂，陰道壁充血，使會陰、陰道組織彈性差，增大分娩時(shí)軟產(chǎn)道裂傷及產(chǎn)后出血的機(jī)會。在本研究中，VVC未治療組中，其胎膜早破及會陰陰道裂傷的發(fā)病率明顯高于非VVC組和VVC治療組。盡管有報(bào)道證明［12］，孕婦陰道分泌物真菌陽性者，剖宮產(chǎn)與陰道分娩兒真菌攜帶率和新生兒相關(guān)疾病發(fā)生率與陰道分泌物真菌陰性者相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明新生兒真菌感染并非與陰道分娩有關(guān)，但多數(shù)孕婦患VVC后，尤其是妊娠晚期者，由于擔(dān)心對胎兒影響，不愿陰道分娩，行無產(chǎn)科指征的剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高。通過比較我們可以看出，VVC未治療組的剖宮產(chǎn)率要顯著高于其他兩組。從上述研究結(jié)果可得出如下結(jié)論:妊娠期VVC會影響陰道和會陰的局部狀態(tài)，導(dǎo)致其胎膜早破、陰道裂傷、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)增高，并影響孕婦自然陰道分娩的信心而使剖宮產(chǎn)率升高。經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)的妊娠期VVC組中，其各項(xiàng)研究內(nèi)容與非VVC組間無明顯差異，提示我們?nèi)焉锲赩VC經(jīng)規(guī)范治療后可獲得很好的治療效果，減少胎膜早破、陰道裂傷、產(chǎn)后出血等發(fā)生率，并對降低剖宮產(chǎn)率起到一定的作用。

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