顯性預(yù)激射頻消融術(shù)后T波記憶現(xiàn)象的臨床意義

劉鵬，張振，李學(xué)斌，郭繼鴻

T波記憶也稱電張調(diào)整性T波或心臟記憶，是近20年逐慚被人們認(rèn)識(shí)的一種心電現(xiàn)象，極易與心肌損傷或心肌缺血心電圖相混淆。已有部分學(xué)者觀察到預(yù)激綜合征患者行射頻消融術(shù)后，心電圖可出現(xiàn)明顯的T波倒置，且在一段時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)［1］，即所謂T波記憶現(xiàn)象。本研究旨在通過對(duì)預(yù)激綜合征患者射頻消融術(shù)后T波記憶現(xiàn)象的發(fā)生特點(diǎn)、分布規(guī)律和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分析總結(jié)，以探討該現(xiàn)象在臨床中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選病例為2008年9月至2009年8月間在北京大學(xué)人民醫(yī)院和煤炭總醫(yī)院心臟中心收治的明確診斷為顯性預(yù)激綜合征患者64例，其中男性36例，女性28例，年齡8 ～55(29.07±11.48)歲。旁道位置經(jīng)心內(nèi)電生理檢查和成功射頻消融證實(shí)，其中右后壁及右后間隔21例，右側(cè)壁及右后側(cè)壁13例，左側(cè)壁、左前側(cè)壁18例，左后壁、左后側(cè)壁5例，左后間隔7例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 顯性預(yù)激綜合征患者且存在射頻消融手術(shù)后T波改變者，并滿足以下條件［2］:①T波改變的方向與顯性預(yù)激消融前QRS波群主波方向一致;②T波改變時(shí)無ST段移位;③T波可自行恢復(fù)。

所有患者在射頻消融術(shù)前均經(jīng)X線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，血清電解質(zhì)、肝腎功能檢查未見異常;無服用洋地黃和其它抗心律失常藥物史或已停藥5個(gè)半衰期以上。排除冠心病、風(fēng)濕性心臟病及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病。

表1 不同部位顯性旁道消融后T波記憶現(xiàn)象的分布特征

1.3 方法 對(duì)入選患者入院時(shí)、射頻導(dǎo)管消融后均常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并于術(shù)后每2～3 d復(fù)查心電圖一次，一周后每周至少一次心電圖檢查，直至電張調(diào)整性T波消失。最大電張調(diào)整性T波深度的測(cè)量以PR段為零電位線，選擇其倒置最深的導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3個(gè)T波的深度(以mm表示)，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有64例顯性預(yù)激患者經(jīng)成功射頻消融術(shù)后均有T波記憶現(xiàn)象。右后壁、右后間隔及右側(cè)壁、右后側(cè)壁顯性旁道消融術(shù)后，T波記憶現(xiàn)象多出現(xiàn)在Ⅲ、aVF、Ⅱ?qū)?lián)(圖1-2)，且T波在上述三導(dǎo)聯(lián)中倒置深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05～0.01);而左后壁、左后側(cè)壁及左后間隔顯性旁道消融術(shù)后，T波記憶現(xiàn)象也多出現(xiàn)在Ⅲ、aVF、Ⅱ(左后間隔旁道消融后未出現(xiàn))導(dǎo)聯(lián)，T波倒置深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而對(duì)于前壁或前側(cè)壁旁道，則T波記憶多出現(xiàn)在aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，兩導(dǎo)聯(lián)中T波倒置深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。T波記憶的出現(xiàn)具有規(guī)律性，在1～30 d內(nèi)均能自行恢復(fù)。

圖1 右側(cè)旁道射頻消融術(shù)前心電圖(箭頭處可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下)

3 討論

圖2 右側(cè)旁道射頻消融術(shù)后心電圖(射頻消融術(shù)后Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)電張調(diào)整性T波，T波倒置)

迄今為止，對(duì)T波記憶的研究尚處于起步階段。T波記憶最典型的特征［3-4］，是當(dāng)心室激動(dòng)順序改變時(shí)通過心臟激動(dòng)的電張調(diào)整作用使T波極性與除極異常的QRS波群主波同向，即心室除極改變調(diào)整了心室復(fù)極化順序。而激動(dòng)順序改變須經(jīng)過一定時(shí)間及反復(fù)多次的電張調(diào)整作用，電張調(diào)整性T波才能達(dá)到最大效應(yīng)。當(dāng)竇性節(jié)律恢復(fù)后，心臟還“記憶”著異常的心室激動(dòng)順序，心電圖表現(xiàn)持續(xù)T波倒置。心室除極順序異常持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，T波的幅度變化越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。

對(duì)于旁道前傳所致的顯性預(yù)激來說，心室除極順序改變引起的繼發(fā)性T波改變掩蓋了電張調(diào)整性T波改變，當(dāng)射頻消融術(shù)使旁道阻斷，心室除極順序恢復(fù)，繼發(fā)性T波改變消失，原來被掩蓋的電張調(diào)整性T波即顯現(xiàn)出來，并延續(xù)一段時(shí)間［5］。本研究結(jié)果顯示T波記憶與顯性旁道的位置有關(guān)。若旁道位置靠后(如后壁、后間隔及后側(cè)壁)，T波記憶現(xiàn)象多出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián);而對(duì)于前壁或前側(cè)壁旁道，則T波記憶多出現(xiàn)在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)，這與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。之所以出現(xiàn)這些特征性的改變，其機(jī)制尚不清楚，推測(cè)可能與消融術(shù)后心室除極順序改變有關(guān)。

目前多數(shù)學(xué)者同意T波記憶并不是一種病理現(xiàn)象，而屬功能性的改變，可能與鉀離子外流有關(guān)［6］。在心室激動(dòng)過程中由于電張力相互作用，導(dǎo)致心室先除極部位的心肌動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，不應(yīng)期也相應(yīng)延長(zhǎng);而后除極心肌則相反，動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期均較短，故心室先除極的后復(fù)極，而后除極的先復(fù)極，結(jié)果使T波與QRS波群主波同向［7-8］。

由于心臟激動(dòng)順序發(fā)生變化所產(chǎn)生的T波記憶會(huì)影響心室的復(fù)極和心室不應(yīng)期，因此有學(xué)者推測(cè)這可能會(huì)誘發(fā)心律失常的發(fā)生。然而，需要說明的是，心臟記憶所引起的T波改變與許多病理狀態(tài)下引起的T波改變?cè)诒举|(zhì)上是完全不同的。由于心臟記憶產(chǎn)生時(shí)并未出現(xiàn)心臟缺血或心力衰竭，說明病理狀態(tài)對(duì)心臟記憶的產(chǎn)生沒有影響。同時(shí)心臟記憶出現(xiàn)后無血液動(dòng)力學(xué)、心肌細(xì)胞形態(tài)的變化，說明心臟記憶與心肌肥厚或心肌收縮力的變化無關(guān)。因此，心臟記憶的T波改變不會(huì)像許多病理?xiàng)l件下一樣同時(shí)伴有結(jié)構(gòu)和電生理方面的改變［9］。但這并不能完全排除心臟記憶與病理狀態(tài)之間的相關(guān)性。心臟記憶是否是宏觀病理狀態(tài)的先兆，或病理狀態(tài)的發(fā)生是否易導(dǎo)致心臟記憶的產(chǎn)生，目前尚不清楚。但由于心臟記憶引起的T波形態(tài)的改變，與許多病理狀態(tài)下，如心肌缺血時(shí)T波的形態(tài)相似，使臨床上容易造成誤診。

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