腎功能不全對NSTEACS患者N端腦鈉肽前體水平的影響

武杰，黎勵文，陳魯原，劉福成

B型腦鈉肽(BNP)和N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)兩者有助于早期發(fā)現(xiàn)心功能不全、監(jiān)測病情變化、評估患者的預后并與急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者的近期和遠期死亡危險增加相關。近年來NT-proBNP在慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)及終末期腎衰患者血漿中的變化引起廣泛關注。研究表明NT-proBNP能夠預測慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)患者動脈粥樣硬化及左心功能不全患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率［1］。但目前缺乏針對非ST段抬高的急性冠脈綜合征(NSTEACS)合并CRI這部分特定人群的研究。本實驗通過測定NSTEACS合并CRI患者血漿NT-proBNP及腎功能水平，探討在此類患者中NT-proBNP水平的變化及是否受腎功能不全影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月～2009年12月在我院心內(nèi)科的住院的154例患者，根據(jù)患者診斷分為三組:①NSTEACS合并CRI組(CRI組)99例，依據(jù)2007年中華心血管病學會關于《不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷NSTEACS，依據(jù)美國腎臟病協(xié)會2002年美國腎臟病基金會K/DOQI慢性腎臟疾病臨床實踐指南診斷CRI，所有入選患者腎小球濾過率(eGFR)≤60ml/(min·1.73m2);②單純 NSTEACS組(NSTEACS組)28例;③對照組(CON組)27例，冠脈造影排除冠心病和冠脈狹窄≥20%的患者。NSTEACS組及對照組均排除eGFR≤60ml/(min·1.73m2)。所有受試者均排除明顯肝功能異常(ALT≥正常上限3倍)、感染、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病及瓣膜型心臟病、心肌病，腦血管疾病。

1.2 方法 全部患者于入院時記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及吸煙患者例數(shù)等。次日晨空腹采血送檢空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、血肌酐(Cr)等生化指標，由醫(yī)院檢驗科自動生化分析儀測定。

1.3 腎功能評價方法 全部病例計算估算eGFR，采用Cock-croft-gault方程推算eGFR:eGFR=［(140-年齡)×體重 ×(0.85女性)］/［72×血肌酐(mg/dl)］1.4 NT-proBNP測定方法 用電化學發(fā)光雙抗體夾心免疫法測定。采用羅氏公司NT-proBNP免疫測定試劑盒，儀器為羅氏Elecsys2014，測定批內(nèi)誤差＜3%，批間誤差＜6%。

1.5 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)輸入計算機，使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，行正態(tài)性檢驗;三組間均數(shù)的比較采用方差分析，并行協(xié)方差分析校正相關影響因素，進一步采用LSD-t行組間的兩兩比較。計數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗;直線相關分析采用Pearson法，并行偏相關分析校正相關影響因素。P＜0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基本資料的比較 各組之間年齡、吸煙率的比較有顯著性差異(P＜0.05)，CRI組年齡高于NSTEACS組及 CON 組(P＜0.05)，NSTEACS組與CON組年齡之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);CRI組及NSTEACS組與CON組左室射血分數(shù)(LVEF)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但 CRI組與NSTEACS組之間差異不顯著(P＞0.05)。三組間性別、心率、血壓、FPG、HDL-C、LDL-C 比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。三組之間TC、TG有顯著性差異(P ＜0.05)，CRI組 TC、TG 較 NSTEACS組及CON組均顯著升高(P＜0.01)，NSTEACS組較CON組顯著升高(P＜0.01)(表1)。

2.2 三組患者血漿NT-proBNP及腎功能各指標水平的比較(表2)NT-proBNP經(jīng)正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分布(P＜0.05)，對NT-proBNP行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后分布呈正態(tài)分布(P＞0.10)。方差分析結(jié)果顯示三組之間LnNT-proBNP、Cr及eGFR的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);CRI組Cr及LnNT-proBNP高于NSTEACS組及CON組，NSTEACS組的LnNT-proBNP高于 CON組，CRI組的 eGFR水平低于NSTEACS組及CON組。校正年齡、吸煙、LVEF、血脂各項指標等因素后進行的協(xié)方差分析顯示，三組之間LnNT-proBNP、Cr及eGFR的差異仍有統(tǒng)計學意義(P 均 ＜0.05)。

表1 三組患者基本資料

2.3 相關分析結(jié)果 直線相關分析結(jié)果顯示:LnNT-proBNP 與 eGFR 呈負相關(r=-0.684，P ＜0.05，圖1)，與 CREA 呈正相關(r=0.489，P ＜0.05，圖 2)。校正年齡、左室射血分數(shù)、FPG、eGFR、血脂等影響因素后，偏相關分析發(fā)現(xiàn)LnNT-proBNP仍與eGFR呈顯著負相關(r=-0.561，P ＜0.05)，與 CREA 呈正相關(r=0.337，P ＜0.05)。

圖1 eGFR與LnNT-proBNP的相關性

圖2 血肌酐與LnNT-proBNP的相關性

表2 三組患者血漿NT-proBNP、Cr、eGFR的比較

3 結(jié)論

BNP是近年較受關注的發(fā)生心臟不良事件的預測因子，心力衰竭(心衰)患者血漿NT-proBNP濃度隨著心衰程度的加重而明顯增加，與LVEF存在顯著負相關。除此之外，研究還證實，心肌缺血是BNP/NT-proBNP增高的重要因素［2］，尤其在無左室收縮功能障礙的患者，即使心肌尚未壞死，也可反映心肌缺血范圍及嚴重性，且與缺血的程度呈正相關，對提示ACS患者預后方面有高度敏感性，并用于ACS患者動態(tài)危險性評估、分層，預測冠狀動脈事件及病死率。本研究發(fā)現(xiàn)非ST段抬高的急性冠脈綜合征組血漿LnNT-proBNP水平顯著高于對照組。這與Leroy等［3］的研究結(jié)果一致，進一步支持缺血是NT-proBNP釋放的重要啟動因子。急性心肌缺血激發(fā)NT-proBNP釋放的機制，可能與心肌缺血時冠狀動脈內(nèi)斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)，發(fā)生破裂及表面血栓形成，病變遠端血管完全性或非完全性閉塞，導致局部心肌收縮力減退，增加了局部室壁的緊張度，所以ACS患者血漿NT-proBNP水平高于正常人。因此對ACS患者早期進行NT-proBNP水平的檢測，有助于對患者心肌缺血及壞死程度的判斷，NT-proBNP水平越高，提示心肌缺血、壞死范圍越大，需早期積極干預治療。

近年來NT-proBNP在慢性腎功能不全及終末期腎衰患者血漿中的變化引起廣泛關注。有研究表明，NT-proBNP水平的升高可能部分依賴eGFR的減少，eGFR可能是影響NT-proBNP升高的獨立危險因素。Apple等［4］通過對399名終末腎衰患者的研究發(fā)現(xiàn)，99%的患者即使在未發(fā)生急性心血管事件和心衰的慢性腎功能不全患者，其血漿NT-proBNP水平仍較正常值范圍增高。Spanaus等［5］選擇了177例18到65歲，輕中度腎功能不全患者進行了最長7年的多中心前瞻研究，得出血漿NT-proBNP濃度是能明顯判斷腎功能終點的獨立預測因子。然而也有研究［6-7］進行了慢性腎衰竭患者透析前血漿BNP水平和腎功能相關性以及比較了無左心室肥厚、左心室收縮功能不全，無心血管疾病、糖尿病、高血壓史的“純”尿毒癥患者和年齡相當正常組的BNP水平，結(jié)果兩者均無顯著性差異，表明腎臟疾病本身并不影響血漿BNP濃度的升高，因此腎功能對血漿BNP濃度的影響仍存在爭議。本研究顯示:NSTEACS合并CRI組患者LnNT-proBNP水平顯著高于NSTEACS組及對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。LnNT-proBNP與 eGFR的相關分析表明，LnNT-proBNP水平與eGFR密切相關，相關系數(shù)為-0.684(P ＜0.05)，這與 Spanaus等［5］研究結(jié)果一致，提示腎功能損害、eGFR降低可直接影響 NT-proBNP的清除，致其血漿濃度升高。本研究表明腎功能不全及缺血均可影響NSTEACS患者血漿NT-proBNP水平，血漿NT-proBNP水平對提示NSTEACS合并CRI患者預后方面有高度敏感性。

本項研究也存在一定的局限性。首先是樣本量不夠大;其次，未對入選患者只進行短期隨訪。今后還期待在前瞻性、大規(guī)模的臨床研究中進一步了解NT-proBNP用于NSTEACS合并CRI患者的預測價值。

［1］ Bruch C，F(xiàn)ischer C，Sindermann J，et al.Comparison of the prognostic usefulness of N-terminal pro-brain natriuretic Peptide in patients with heart failure with versus without chronic kidney disease［J］.Am J Cardiol，2008，102(4):469-474.

［2］ Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology，Bassand JP，Hamm CW，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes［J］.Eur Heart J，2007，28(13):1598-1660.

［3］ Leroy G，Uzan L，Bugugnani MJ，et al.The value of re-peated deteminations of brain natriuretic peptide for diagnosis of unstable angina［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，2003，96(4):305-310.

［4］ Apple FS，Murakami MM，Pearce LA，et al.Multi-biomarker risk stratification of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，high-sensitivity C-reactive protein，and cardiac troponin T and I in end-stage renal disease for all-cause death［J］.Clin Chem，2004，50(12):2279-2285.

［5］ Spanaus KS，Kronenberg F，Ritz E，et al.B-Type natriuretic peptide concentrations predict the progression of nondiabetic chronic kidney disease:the mild-to-moderate kidney disease study［J］.Clin chem，2007，53(7):1264-1272.

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