脈搏波傳導(dǎo)速度對冠心病診斷及冠狀動脈狹窄程度的預(yù)測價值

龐興學(xué)，王顯，趙懷兵，任曉霞，呂明芳，胡大一

脈搏波傳導(dǎo)速度是評價動脈硬化的一項(xiàng)簡便、快速、無創(chuàng)、可靠的方法［1-2］，目前已開始在臨床應(yīng)用。但脈搏波傳導(dǎo)速度對冠心病預(yù)測價值尚不清楚。本研究探討了臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(brachialankle pulse wave velocity，baPWV)及臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度改變(baPWV%)對于冠心病的預(yù)測價值及意義，同時分析了冠心病患者baPWV%與冠狀動脈(冠脈)狹窄程度積分(SYNTAX積分)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年6月至2010年6月入住北京軍區(qū)總醫(yī)院疑似冠心病患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷疑似冠心病患者;②心力衰竭患者原因不明需排除冠心病者;③非典型胸痛需排除冠心病者;④外科大手術(shù)前需排除冠心病者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有PCI手術(shù)史;②既往有冠脈旁路移植術(shù)病史;③有主動脈狹窄或關(guān)閉不全;④合并主動脈瘤;⑤嚴(yán)重心功能不全(LVEF≤30%);⑥肢體動脈閉塞。入選患者先進(jìn)行脈搏波傳導(dǎo)速度檢測，然后行冠脈造影檢查。告知患者試驗(yàn)檢查的目的和方法，所有入組患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影 采用Judkins法進(jìn)行冠脈造影檢查，將所有的冠脈造影光盤收集后，請兩位資深的冠脈介入專家進(jìn)行評分。造影診斷冠心病標(biāo)準(zhǔn):至少1支主要冠狀動脈或其主要分支的內(nèi)徑狹窄≥50%。冠心病患者冠脈狹窄的嚴(yán)重程度采用SYNTAX 積分法［3-4］進(jìn)行賦分。

1.2.2 baPWV及baPWV%的測定 應(yīng)用動脈硬化測定儀(型號BP-203PRE，日本科林公司)測定患者baPWV?；颊呷∑脚P位，安靜休息5 min后，將血壓袖帶按標(biāo)識置于左右側(cè)肱動脈、左右踝動脈，并將壓力換能器置于相應(yīng)動脈搏動最明顯處以記錄脈搏波波形，同步記錄心電圖和心音圖，調(diào)整各波形使其清晰，每個測量部位均同步連續(xù)記錄16個相應(yīng)波形，儀器自動計(jì)算baPWV、ABI值，及baPWV相對于該患者正常參考值的改變的百分比(baPWV%)。

1.2.3 研究分組 根據(jù)冠脈造影結(jié)果將患者分為冠心病組及非冠心病組。采用冠脈SYNTAX積分系統(tǒng)(根據(jù)冠脈病變位置、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等解剖特點(diǎn)定量評價冠脈病變的復(fù)雜程度和危險分層的積分系統(tǒng))，并根據(jù)SYNTAX積分將冠心病組患者分為輕度(0～22分)、中度(23～32分)、重度(≥33分)病變?nèi)齻€亞組［3-4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示。計(jì)數(shù)資料的顯著性檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布且方差齊的兩組計(jì)量資料的顯著性檢驗(yàn)用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非正態(tài)分布的多組計(jì)量資料之間的顯著性用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;非正態(tài)分布資料的組間兩兩比較用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。對baPWV%與SYNTAX積分進(jìn)行相關(guān)分析，服從正態(tài)分布則使用Pearson＇s相關(guān)分析，不服從正態(tài)分布則采用Spearman＇s秩相關(guān)分析。

以baPWV%對冠心病的預(yù)測敏感性為縱坐標(biāo)，特異性為橫坐標(biāo)，繪制出ROC曲線(receiver operating characteristic curve)，并計(jì)算出ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)［5］。AUC ＜0.5 時，說明該檢查手段沒有診斷價值;在0.5～0.7時，有較低的診斷價值;在0.7～0.9時診斷的準(zhǔn)確性中等;＞0.9時，診斷有較高的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料(表1) 除性別差異在兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，吸煙、高血壓、糖尿病、血脂、年齡在兩組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。冠心病組 baPWV(P ＜0.01)、baPWV%，(P ＜0.01)明顯高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組總膽固醇(P=0.018)、低密度脂蛋白膽固醇(P=0.018)、血清脂蛋白(a)(P=0.019)、載脂蛋白 B(P=0.029)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;高密度脂蛋白膽固醇(P=0.73)、甘油三脂(P=0.75)、載脂蛋白 A(P=0.99)在兩組中的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 baPWV、baPWV%在非冠心病及冠心病亞組之間的差異 baPWV%在非冠心病組及冠心病輕度、中度、重度病變?nèi)齻€亞組中呈現(xiàn)增加趨勢，各組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);但baPWV僅在非冠心病組及冠心病輕、中度病變亞組其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，在冠心病中、重兩個亞組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011;校正a水準(zhǔn)后，組間分析 P ＜0.008 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)［18］(表2)。

2.3 baPWV%與SYNTAX積分在冠心病組的相關(guān)性因baPWV%與SYNTAX積分均不服從正態(tài)分布，故采用Spearman＇s秩相關(guān)分析，baPWV%與 SYNTAX積分呈中度正相關(guān)(rho=0.545，P ＜0.01)(圖1)。

圖1 baPWV%與SYNTAX積分的相關(guān)性

2.4 baPWV%對冠心病診斷的預(yù)測價值 baPWV%對SYNTAX積分的ROC曲線(圖2)，其曲線下面積為(0.703)，表明baPWV%對冠心病有中等預(yù)測價值，選擇靈敏度+特異度最大值作為截?cái)帱c(diǎn)，此時截?cái)帱c(diǎn)值為22.5%，當(dāng)baPWV%為22.5%時，其對冠心病預(yù)測的靈敏度為60.6%，特異度為75.2%。

圖2 baPWV%對SYNTAX積分的ROC曲線

表1 冠心病與非冠心病兩組基線資料

表2 baPWV、baPWV%及SYNTAX積分在各組之間的比較

3 討論

動脈粥樣硬化主要發(fā)于中心動脈，如心，腦、腎的動脈以及頸動脈、胸腹主動脈、股動脈、脛動脈，但很少發(fā)生于更細(xì)小的外周動脈，如橈動脈、踝動脈，這種選擇性可能與動脈壁的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，臨床研究也顯示，常見的導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素對中心動脈及外周動脈的損傷也具有選擇性，如老齡化、血脂異常［6］、肥胖［7］、糖尿病和吸煙［8］主要損傷中心動脈，對外周動脈影響不明顯，但高血壓既損傷中心動脈又損傷外周動脈。在中央動脈，年齡、血壓和性別是動脈硬化的主要影響因素［9-10］。動脈發(fā)生粥樣硬化后其僵硬度增加，血流速度也隨之加快。臨床可通過測定中心動脈的血流速度來反映其僵硬度，進(jìn)而預(yù)測其發(fā)生心腦腎疾病的危險。PWV可以反映動脈彈性或管壁僵硬度等功能性改變。2007年ESH/ESC高血壓指南已將PWV作為亞臨床靶器官損害的一個重要指標(biāo)［11］。在目前應(yīng)用的幾種PWV測定方法中，反映主動脈PWV的頸-股動脈PWV(carotid-femoral pulse wave velocity，cfPWV)與冠心病發(fā)病關(guān)系最密切［12］。但cfPWV測量相對復(fù)雜，故臨床應(yīng)用受到一定限制。近年來研究并推出baPWV測定，并迅速得到推廣，我國學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)的流行病學(xué)研究，已給出了中國人的baPWV的參考值［13-15］。但這種用baPWV代替cfPWV來反映大動脈僵硬度的方法，它主要反映周圍動脈的僵硬度，且易受其他危險因素如血壓波動的影響。因此在通過測定baPWV來推斷大動脈彈性以及發(fā)生心腦腎損害的危險時，其可靠性就會降低，并且，目前的研究大多用baPWV實(shí)測值來研究預(yù)測冠心病的特異度和敏感度，baPWV實(shí)測值不能直接反應(yīng)大動脈彈性，需用年齡等因素進(jìn)行校正，故采用baPWV%作為變量來評價其預(yù)測冠心病的價值更趨合理。同時，既往研究冠脈狹窄程度時多以單支、雙支、三支病變予以分級，這種分級往往不能精確反映冠脈病變的總負(fù)荷，新的SYNTAX積分避免了這個缺陷，用于評價冠脈狹窄程度顯得更為精確、合理，對治療也更具有指導(dǎo)意義［16-17］，故本研究采用了 baPWV%、反映冠狀動脈狹窄程度的SYNTAX積分作為變量，研究baPWV%在預(yù)測冠心病中的價值以及baPWV%與SYNTAX積分的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，以baPWV%與冠心病組冠脈病變嚴(yán)重程度(SYNTAX積分)繪制ROC曲線，曲線下面積為0.703，提示baPWV%冠心病有中等預(yù)測價值，選擇最大約登指數(shù)，分析得出baPWV%截?cái)帱c(diǎn)為22.5%，其診斷冠心病的靈敏度為60.6%，特異度為75.2%，誤診率為24.8%，漏診率為39.4%，由此可見，baPWV%和baPWV一樣，其預(yù)測冠心病的價值中等，與cfPWV相比，其特異性和敏感性均降低，本研究結(jié)果與既往的研究結(jié)果一致。本研究還對冠狀動脈造影確診為冠心病的患者中，對baPWV%與冠心病嚴(yán)重程度SYNTAX積分分級做Spearman＇s相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn) baPWV%與 SYNTAX積分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.545，二者呈中度正相關(guān)關(guān)系。本研究提示在獲得一個患者的baPWV%數(shù)據(jù)時，在推斷其患冠心病的可能及其嚴(yán)重程度時均需謹(jǐn)慎，必須結(jié)合其他診斷冠心病的手段如心電圖、運(yùn)動心電圖、心臟超聲、冠狀動脈CT以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷，以免出現(xiàn)漏診或誤診。

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