不同微創(chuàng)技術(shù)在繼發(fā)孔房間隔缺損治療中的應(yīng)用

任建立，姚建民，程偉偉，趙向東，陸龍，劉靜，武書玲，鄭睿

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是常見(jiàn)的先天性心臟病之一，低溫體外循環(huán)下正中開(kāi)胸直視修補(bǔ)是傳統(tǒng)治療ASD唯一有效的方法。隨著患者對(duì)生活質(zhì)量的重視和醫(yī)療技術(shù)及器械的不斷創(chuàng)新與完善，目前微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為治療ASD的主要方式。常用的微創(chuàng)技術(shù)有三種:第一種是在經(jīng)典體外循環(huán)外科手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)，如常溫體外循環(huán)心臟不停跳腋下小切口修補(bǔ)手術(shù);第二種是內(nèi)科經(jīng)皮導(dǎo)管封堵術(shù);第三種是結(jié)合外科手術(shù)和介入治療的雜交手術(shù)-非體外循環(huán)下經(jīng)胸封堵術(shù)，但不同微創(chuàng)技術(shù)在療效與病例選擇方面尚有一定的爭(zhēng)議。本文通過(guò)比較三種微創(chuàng)技術(shù)治療繼發(fā)性ASD的臨床效果，探討其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選取我院2005年1月到2010年11月采用微創(chuàng)技術(shù)治療的繼發(fā)孔ASD患者140例，年齡0.3～50歲，其中經(jīng)皮導(dǎo)管封堵術(shù)60例(導(dǎo)管封堵組)、非體外循環(huán)下經(jīng)胸封堵術(shù)30例(經(jīng)胸封堵組)、體外循環(huán)下腋下小切口修補(bǔ)術(shù)50例(腋下小切口修補(bǔ)組)。微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)患者ASD的特點(diǎn)。術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn):①導(dǎo)管封堵組:年齡＞3歲，缺損最大直徑＜35 mm，缺損有充分的邊緣(與上下腔靜脈口、肺靜脈口、冠狀靜脈竇口和主動(dòng)脈的距離＞5 mm)。②經(jīng)胸封堵組:年齡＜3歲，缺損最大直徑＜35 mm，缺損邊緣不充分個(gè)數(shù)≤1個(gè);或年齡＞3歲，缺損最大直徑＜35 mm，缺損有1個(gè)邊緣不充分。③腋切口修補(bǔ)組:年齡＜3歲，不滿足經(jīng)胸封堵封;或年齡＞3歲不滿足經(jīng)胸封堵及導(dǎo)管封堵手術(shù);或介入和經(jīng)胸封堵失敗;或出現(xiàn)需要外科處理的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并室間隔缺損或其它需要矯正的心血管畸形;②合并艾森曼格綜合征;③有血液疾病或其他免疫異常疾病;④有嚴(yán)重心肝腎功能不全者。所有患者手術(shù)術(shù)前均告知患者及家屬手術(shù)方式，家屬均知情同意并簽署知情同意書。三組患者性別，年齡、體重、房缺直徑間差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ASD經(jīng)皮導(dǎo)管封堵術(shù) 局部和基礎(chǔ)麻醉，仰臥位，穿刺右股靜脈并肝素化，沿鞘管放入右心導(dǎo)管入左上肺靜脈，再沿導(dǎo)管送入加硬交換導(dǎo)絲，經(jīng)胸超聲測(cè)量ASD大小，選取直徑大出4～6 mm封堵器(西安華意)，固定在傳送器上。沿導(dǎo)絲推送傳送鞘管至左心房，再將封堵器推送至鞘管頂端，緩慢釋放封堵傘的左房側(cè)，同時(shí)后拉傳送器，使封堵傘的左房側(cè)與房間隔緊密相貼，然后后撤鞘管，釋放封堵傘的右房側(cè)，牽拉封堵器確認(rèn)無(wú)移位，超聲檢查證實(shí)封堵傘形態(tài)良好、ASD無(wú)殘余分流、不影響二尖瓣活動(dòng)，完全釋放封堵傘，撤出傳送系統(tǒng)。

1.2.2 非體外循環(huán)下ASD經(jīng)胸封堵術(shù) 氣管插管全身麻醉，仰臥位，經(jīng)右側(cè)胸骨旁第4肋間，做一長(zhǎng)約3～4 cm切口，進(jìn)入右側(cè)胸腔，推開(kāi)肺組織，打開(kāi)并懸吊心包。肝素化后，于右心房壁上雙重荷包縫合;經(jīng)食道超聲測(cè)量ASD大小，選取直徑大出4～6 mm的封堵器(廣東科威)，封堵器肝素鹽水沖洗后，放入輸送鞘;右房荷包縫合中心打孔，在食道超聲引導(dǎo)下，將輸送鞘穿過(guò)ASD進(jìn)入左房，于左房?jī)?nèi)釋放封堵傘的左房側(cè)，回拉輸送鞘使封堵傘的左房側(cè)與房間隔緊密相貼，然后固定推送桿回撤輸送鞘，于右心房?jī)?nèi)釋放右房傘，牽拉封堵器確認(rèn)無(wú)移位，超聲檢查證實(shí)封堵傘形態(tài)良好、ASD無(wú)殘余分流、不影響二尖瓣活動(dòng)，退出輸送鞘和推送桿，結(jié)扎荷包縫線，間斷縫合心包，不放置心包引流管，直接關(guān)閉胸壁切口。

1.2.3 體外循環(huán)腋下小切口ASD修補(bǔ)術(shù) 氣管插管全身麻醉，左側(cè)臥位，自腋窩向下沿腋后線至第六肋間水平做略呈弧形的皮膚切口，長(zhǎng)8～10 cm，經(jīng)第四肋間進(jìn)入胸腔，兩只開(kāi)胸器交叉放入切口，撐開(kāi)上下肋骨及切口皮膚。將右肺以向后外側(cè)，于隔神經(jīng)前約2.0 cm處縱行剪開(kāi)心包并固定于切口及胸壁，使心臟和主動(dòng)脈向切口上移，肝素化后常規(guī)插管建立體外循環(huán)，常溫并行循環(huán)、不阻斷主動(dòng)脈、心臟跳動(dòng)下，切開(kāi)右心房進(jìn)行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)完成后，充分排除左心氣體，循環(huán)穩(wěn)定后停機(jī)，魚精蛋白中和肝素，放置胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪 ①手術(shù)成功率;②術(shù)后并發(fā)癥，包括心臟穿孔，腦栓塞、肺部感染、肺不張、胸腔積液、心律失常等;③術(shù)中患者出血及輸血量;④手術(shù)切口大小及胸腔引流液量;⑤術(shù)后患者肺氧合指數(shù)(動(dòng)脈血氧飽和度與吸入氧濃度比值，OI);⑥術(shù)后白細(xì)胞數(shù)及血小板數(shù)量;⑦術(shù)后住院時(shí)間，總費(fèi)用;⑧殘余分流，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖，了解心房水平有無(wú)殘余分流。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組均數(shù)比較采用方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用行×列表的χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)及術(shù)后一般情況 所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，治愈出院，無(wú)心肺功能不全和感染等并發(fā)癥，無(wú)死亡。手術(shù)切口大小、成功率、出血量、輸血量、術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用等(表2)。

2.1 手術(shù)成功率及相關(guān)情況 導(dǎo)管封堵組患者手術(shù)成功率為95.0%(57/60)，經(jīng)胸封堵組為 96.7%(29/30)，腋下小切口修補(bǔ)組為100.0%，三組手術(shù)成功率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。導(dǎo)管封堵手術(shù)失敗的3例中，1例房間隔缺損患者缺損較大(34 mm)、邊緣薄，封堵后兩次牽拉試驗(yàn)均脫入右房，手術(shù)未能成功，轉(zhuǎn)行外科修補(bǔ)術(shù);另1例房間隔缺損為20 mm，牽拉試驗(yàn)固定尚好，但釋放后脫落至左房，急診行外科手術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)封堵傘脫至左室流出道，二尖瓣大瓣下，手術(shù)順利;第3例患者房間隔缺損為32 mm，用38 mm的封堵傘封堵后，回拉脫入右房，之后選40 mm封堵器，再次封堵失敗，第三次選擇42 mm封堵器，在釋放左房面時(shí)患者突然現(xiàn)呼吸窘迫，血壓下降，心率減慢，考慮心包填塞并經(jīng)透視證實(shí)，隨即心包穿刺引流，行急診外科手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。經(jīng)胸封堵組中1例患者房間隔缺損較大(40 mm混合型偏下腔)封堵失敗，直接轉(zhuǎn)為常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)，手術(shù)順利。

表1 三組手術(shù)患者的一般情況

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)切口以經(jīng)皮導(dǎo)管封堵組最小，其次為經(jīng)胸封堵組，腋下切口組相對(duì)較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);經(jīng)皮導(dǎo)管封堵組患者白細(xì)胞低于其他兩組(P＜0.01);血小板數(shù)以經(jīng)皮導(dǎo)管封堵組最高，經(jīng)胸封堵組次之，腋下小切口修補(bǔ)組最低(P＜0.01);術(shù)后呼吸機(jī)使用及住院時(shí)間長(zhǎng)短依次為，腋下小切口修補(bǔ)組、經(jīng)胸封堵組、經(jīng)皮導(dǎo)管封堵組，差異顯著(P＜0.01);三組患者出血量和輸血量同樣以腋下小切口封堵組最大，經(jīng)胸封堵次之，經(jīng)皮導(dǎo)管最小(P＜0.01);手術(shù)花費(fèi)及3月后殘余分流三組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 三組手術(shù)患者治療結(jié)果的臨床比較

3 討論

ASD的傳統(tǒng)治療方法是胸部正中切口、心臟停跳下直視修補(bǔ)，雖然適應(yīng)證廣，閉合缺損成功率高，但切口長(zhǎng)、需要劈開(kāi)胸骨和低溫體外循環(huán)，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢、出血量多、帶氣管插管和住院時(shí)間長(zhǎng)，皮膚疤痕位于胸部前面明顯，影響美觀。本組采用常溫體外循環(huán)心臟不停跳腋下小切口修補(bǔ)、內(nèi)科經(jīng)皮導(dǎo)管封堵和非體外循環(huán)下經(jīng)胸封堵術(shù)的三種微創(chuàng)技術(shù)治療ASD 140例，成功率96% ～100%，術(shù)后無(wú)心肺功能不全、感染等并發(fā)癥，無(wú)1例死亡，隨訪3月內(nèi)無(wú)殘余分流，表明這三種微創(chuàng)技術(shù)技術(shù)均是治療ASD安全、可靠的方法;而且普及國(guó)產(chǎn)封堵器后，經(jīng)皮導(dǎo)管封堵和非體外循環(huán)下經(jīng)胸封堵術(shù)的住院費(fèi)用大大降低，與外科手術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但各種手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)不一，應(yīng)用范圍不同，掌握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方式尤為重要。

常溫體外循環(huán)心臟不停跳下行腋下小切口修補(bǔ)手術(shù)，其與傳統(tǒng)手術(shù)一樣有著最高的缺損閉合成功率(100%)，而且切口相對(duì)小，損傷肌肉少，對(duì)心臟及大血管暴露均較好，心內(nèi)操作較為方便;同時(shí)采用不停跳技術(shù)，不僅有良好的心肌保護(hù)，術(shù)中心電圖監(jiān)測(cè)還可提示并避免手術(shù)對(duì)傳導(dǎo)束的損傷，且無(wú)降溫復(fù)溫過(guò)程，開(kāi)、關(guān)胸時(shí)間相對(duì)短，切口瘢痕隱蔽于右腋下，美容效果好。雖然常溫體外循環(huán)時(shí)選擇性阻斷了肺的大部分血流來(lái)源，可能給患者帶來(lái)亞臨床及臨床肺損傷［1-2］，增加全身和血液系統(tǒng)的損傷機(jī)率，但本組患者術(shù)后呼吸指數(shù)、血小板計(jì)數(shù)，均在正常值范圍內(nèi)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與非體外循環(huán)下經(jīng)胸封堵手術(shù)組無(wú)顯著差異，而且術(shù)后也無(wú)肺損傷及傷口感染等并發(fā)癥，說(shuō)明為亞臨床損傷。因此對(duì)缺損大、邊緣小，不適合經(jīng)皮導(dǎo)管封堵和非體外循環(huán)下經(jīng)胸封堵的患者;或介入封堵與經(jīng)胸封堵失敗;或術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)封堵傘脫落與心包填塞等并發(fā)癥，或需要同時(shí)行三尖瓣關(guān)閉不全成形者，常溫體外循環(huán)心臟不停跳下行腋下小切口修補(bǔ)手術(shù)是比較好的治療選擇。

經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)，不需要開(kāi)胸，對(duì)患者全身?yè)p傷最小、術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間最短［3-5］，是治療ASD首選的微創(chuàng)技術(shù)，但經(jīng)皮導(dǎo)管介入手術(shù)也有明顯的局限性，介入手術(shù)路徑為血管，限制較大，路徑長(zhǎng)并且迂曲，操作難度大，可控性差，封堵器變形能力強(qiáng)導(dǎo)致徑向支撐力和夾心力弱，因此房缺邊緣要求充分，釋放厚度大，與房缺重復(fù)部分較大，對(duì)心內(nèi)生理解剖結(jié)構(gòu)影響大。因此術(shù)前及術(shù)中對(duì)缺損大小、邊緣和位置評(píng)估的準(zhǔn)確性要求高，選擇患者要嚴(yán)格依照手術(shù)適應(yīng)證，不適用于年齡＜3歲，缺損最大直徑＞35 mm，缺損邊緣不充分，與上下腔靜脈口、肺靜脈口、冠狀靜脈竇口和主動(dòng)脈的距離＜5 mm的患者。同時(shí)操作要求精準(zhǔn)，術(shù)中對(duì)于患者血管路徑情況、輸送導(dǎo)管在心腔中的位置和操作力度，都要很好的把握。如果手術(shù)發(fā)生意外，積極迅速的心內(nèi)、外科團(tuán)隊(duì)配合是使各種意外造成損傷最小化的有效保障。本組經(jīng)皮介入封堵失敗3例，因術(shù)前、術(shù)中超聲判斷不夠精確，或缺損實(shí)際較大，或損邊緣菲薄，或缺損結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并且其中2例并發(fā)癥比較危險(xiǎn)，但最終被挽救，也印證和說(shuō)明了嚴(yán)格依照適應(yīng)證選擇患者及積極的團(tuán)隊(duì)配合是成功的保障。

非體外循環(huán)經(jīng)胸封堵術(shù)是內(nèi)科與外科結(jié)合的雜交技術(shù)，與常溫體外循環(huán)、心臟不停跳腋下小切口修補(bǔ)術(shù)相比無(wú)需體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)影響小，操作簡(jiǎn)單，不需要安放胸腔或心包與縱隔引流管，術(shù)中術(shù)后出血及輸血量少，切口及創(chuàng)傷小，術(shù)后患者痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短［6-7］。與經(jīng)導(dǎo)管封堵手術(shù)相比，患者避免了X線輻射，在超聲引導(dǎo)下就可以完成;且輸送鞘較粗，輸送封堵器的路徑短，操作簡(jiǎn)便，封堵器釋放回收簡(jiǎn)單，封堵器徑向支撐力和夾力較大，在心房?jī)?nèi)的厚度小，對(duì)心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流的影響小，可以治療部分缺損最大直徑＞35 mm，有比較充分的邊緣，但邊緣與上下腔靜脈口和主動(dòng)脈的距離有一個(gè)＜5 mm的患者;擴(kuò)大了封堵術(shù)的適應(yīng)證，操作在手術(shù)室中進(jìn)行，一旦發(fā)生意外可以迅速及時(shí)地改為常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，更加安全和可靠，手術(shù)也不受年齡限制。本組術(shù)中、術(shù)后的對(duì)比表明，雖然非體外循環(huán)經(jīng)胸封堵術(shù)的創(chuàng)傷比經(jīng)皮導(dǎo)管介入術(shù)略大，適用范圍不如腋下小切口修補(bǔ)術(shù)廣，但卻彌補(bǔ)了兩種手術(shù)的不足，更易于推廣。

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