不同面積心肌梗死患者心功能減低及預(yù)后分析

孫志軍，蓋魯粵，楊庭樹，劉宏斌，陳練，蔣博，王錦達(dá)

心肌梗死患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與左室擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)(LVEF)有明顯關(guān)系，如果LVEF＜20%，年死亡率接近50%。因此防止左室擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)降低對(duì)改善心肌梗死患者的遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要［1］。既往認(rèn)為，左室擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)下降多發(fā)生于大面積心肌梗死之后，與梗死面積有明顯關(guān)系，因此治療的重點(diǎn)在早期再灌注治療，以縮小心肌梗死的面積。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，一些患者并沒有大面積的心肌梗死也發(fā)生了左室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)下降。為此我們對(duì)2002年1月至2004年12月解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院患者中左室擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)下降的患者進(jìn)行了回顧性研究，并且對(duì)其預(yù)后進(jìn)行隨訪，觀察不同面積心肌梗死患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2002年1月至2004年12月在我院住院的心肌梗死患者896例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合左室擴(kuò)大［左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)＞55 mm］，射血數(shù)下降(LVEF＜40%)，患者不愿或者其他條件限制雖進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查但未行冠脈介入治療(PCI)的患者。排除室間隔穿孔、左心室室壁瘤、乳頭肌功能不全引起的二尖瓣返流的患者。共有65例患者入選本研究。

1.2 分組 65例患者分為三組。大面積心肌梗死組:心電圖為前壁或廣泛前壁心肌梗死，V1～V5有病理性Q波。小面積心肌梗死組:心電圖顯示為下壁心肌梗死、高側(cè)壁或前間壁心肌梗死。多次心肌梗死組:≥2次不同部位的心肌梗死。

1.3 隨訪指標(biāo)

1.3.1 臨床特征 記錄患者高血壓病史、糖尿病史和吸煙史;心肌梗死后心絞痛病史，再次心肌梗死病史;患者最高的血總膽固醇值。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖 從患者的病歷中記錄發(fā)生急性心肌梗死后1年內(nèi)，1～2年，2～4年和4年以后超聲心動(dòng)圖檢查的時(shí)間、LVEDD和LVEF。LVEDD取自左室胸骨旁長(zhǎng)軸圖M超聲心動(dòng)圖，LVEF采用面積-長(zhǎng)度法或改良的Simpson方法測(cè)量［2］。

1.3.3 冠狀動(dòng)脈造影 用 GE Innova2000或 Philips 5000血管造影機(jī)常規(guī)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影檢查。由兩個(gè)經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的熟練的醫(yī)師進(jìn)行分析，主要血管的固定狹窄＞50%定義為有意義的狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組均數(shù)的比較采用方差分析，組間比較采用q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選心肌梗死患者臨床特征 896例心肌梗死患者中，共檢出資料齊全，符合左室擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)下降的患者65例(7.25%，65/896)，其中大面積心肌梗死患者22例(34%，22/65)，小面積心肌梗死患者28例(43%，28/65)，多次心肌梗死患者15例(23%，15/65)。發(fā)生小面積心肌梗死和多次心肌梗死組患者年齡和糖尿病發(fā)病率與大面積心肌梗死組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。大面積心肌梗死組患者的冠脈造影多為單支病變，而小面積心肌梗死和多次心肌梗死組患者多為雙支或多支病變，差異顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。其他指標(biāo)無(wú)顯著差別(表1)。

2.2 患者心肌梗死后左室射血分?jǐn)?shù)變化 大面積心肌梗死患者的LVEF從開始就比較低，在以后的隨訪中沒有明顯的變化;小面積心肌梗死患者的LVEF開始高于大面積心肌梗死，但在2～4年隨訪中顯著下降;多次心肌梗死患者LVEF隨時(shí)間延長(zhǎng)明顯降低(圖1)。

圖1 心肌梗死后LVEF的變化。

2.3 患者心肌梗死后左室舒張末內(nèi)徑變化 大面積心肌梗死患者從開始左心室即明顯擴(kuò)大，以后變化不明顯;而小面積心肌梗死患者開始左心室并沒有明顯擴(kuò)大，但在1～2年以后顯著擴(kuò)大;多次心肌梗死在第一次心肌梗死后患者左室無(wú)明顯擴(kuò)大，但隨著再次心肌梗死和時(shí)間的延長(zhǎng)左室明顯擴(kuò)大(圖2)。

圖2 心肌梗死后LVEDD的變化。

2.4 患者心肌梗死后預(yù)后情況 Kaplan-Meier生存分析曲線顯示，三組間的全因死亡率無(wú)差別(P=0.77)。但多次心肌梗死患者四年生存率僅有52%，且其死亡率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)有增加趨勢(shì)。而小面積心肌梗死患者雖然在2～3年間的中期時(shí)間生存率高于大面積心肌梗死組，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)二者死亡率有接近的趨勢(shì)。

圖3 不同組間的Kaplan-Meier生存曲線。

3 討論

心肌梗死后左室進(jìn)行性擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低主要與大面積心肌梗死、前壁心肌梗死及梗死相關(guān)動(dòng)脈的TIMI血流有密切關(guān)系［3］。本研究的結(jié)果顯示，在左室擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低的患者中不僅有大面積心肌梗死，還有一些是從小面積心肌梗死和多次心肌梗死演變而來(lái)的。

表1 大面積、小面積和多次心肌梗死患者臨床特征

大面積的心肌壞死使梗死區(qū)膨脹，為代償梗死區(qū)膨脹導(dǎo)致的每搏射血量降低進(jìn)而導(dǎo)致非梗死區(qū)擴(kuò)張［4-5］左室擴(kuò)大、重構(gòu)及射血分?jǐn)?shù)降低。多次心肌梗死患者對(duì)左室功能也有很明顯的影響，患者在第一次心肌梗死后左室功能尚好，但第二次心肌梗死后左室功能明顯惡化。

既往研究認(rèn)為，小面積心肌梗死的遠(yuǎn)期預(yù)后較好，左室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持正常或接近正常［6］。本研究發(fā)現(xiàn)部分小面積心肌梗死患者，包括下壁心肌梗死、前間壁心肌梗死和高側(cè)壁心肌梗死，第一次急性心肌梗死后的第一次超聲指標(biāo)基本接近正常，且與Irimpen等［7］研究結(jié)果相同;但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，此部分患者也出現(xiàn)了左室擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)下降，這是既往研究未引起重視的現(xiàn)象。顯然不能用大面積收縮心肌壞死來(lái)解釋此部分患者左室功能的惡化，因?yàn)樽笫夜δ艿膼夯l(fā)生在心肌梗死1年后，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，說(shuō)明在這期間有一慢性的機(jī)制使左室功能發(fā)生改變。比較這組患者臨床特征可以看出，小面積心肌梗死和多次心肌梗死患者的心梗后心絞痛、糖尿病發(fā)生率及冠狀動(dòng)脈多支病變率高于大面積心肌梗死。推斷除心肌梗死外，慢性缺血機(jī)制還在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)起作用，慢性缺血導(dǎo)致更多的心肌“冬眠”，甚至心肌的凋亡及纖維化［8］。

認(rèn)識(shí)小面積心肌梗死后出現(xiàn)左室擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)降低的重要性在于，在梗死后早期左室功能正常，1～2年后才逐漸出現(xiàn)左室擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)降低，醫(yī)師和患者因此要引起足夠重視。雖然Kaplan-Meier生存分析顯示三組間的全因死亡率無(wú)差別，但是多次心肌梗死四年的生存率僅有52%，而且其死亡率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)有增加趨勢(shì)。小面積心肌梗死患者雖然在2～3年間中期生存率高于大面積心肌梗死患者，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)二者死亡率有接近的趨勢(shì)，這可能與心功能持續(xù)惡化相關(guān)。因此，應(yīng)在急性心肌梗死的住院期間做無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)的檢查，及早發(fā)現(xiàn)多支血管病變和心肌缺血，并予以相應(yīng)的再血管化治療，防止左室擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)降低。多支血管病變伴有左心功能不全的患者接受再血管化治療(如冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù))后可以改善左心功能，延長(zhǎng)生存時(shí)間。對(duì)急性心肌梗死后是否需要冠狀動(dòng)脈造影曾有很大爭(zhēng)議，但目前多數(shù)學(xué)者多認(rèn)為，開通梗死相關(guān)動(dòng)脈可以改善左室收縮功能，防止左室擴(kuò)大，降低死亡率［9］。根據(jù)本研究的結(jié)果，除梗死相關(guān)動(dòng)脈外，其他病變血管的再血管化對(duì)防止左室擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)降低也是很重要的［10］。但進(jìn)一步的結(jié)果有待更大樣本量及前瞻性的研究。

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