高齡冠心病患者冠狀動脈不完全血運重建的中遠期療效

張亮，陳杰，白靜，張慧，楊菲菲，張國明，王禹

高齡冠心病患者臨床和病變特點使其接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的風險性更高［1-2］，但國外臨床研究提示高齡患者的即刻手術成功率已達90%以上，術后院內(nèi)死亡的發(fā)生率也顯著下降［3］。因此，在這個高危人群中，完全血運重建的做法及其作用仍有爭議。本研究旨在進一步分析和比較完全血運重建與不完全血運重建在高齡冠心病患者冠狀動脈(冠脈)介入治療中的療效，以及對中遠期預后的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象及分組 納入2006年1月至2009年12月75歲以上并在我中心接受PCI治療的冠心病患者145例，其中男性82例，女性63例，平均年齡(78.63 ±3.15)歲。入選標準:年齡≥75 歲(PCI日期-患者出生日期)并接受PCI手術治療的冠心病患者，無嚴重感染、創(chuàng)傷及風濕病等危重疾病。入選對象均經(jīng)股動脈途徑行PCI治療。根據(jù)血運重建程度分為:完全血運重建組(53例)和不完全血運重建組組(92例)，比較兩組患者臨床特征、病變特征、PCI情況和中遠期預后。

1.2 資料收集 回顧性分析基本臨床資料、PCI操作參數(shù)、術中和術后并發(fā)癥以及住院期間主要心腦血管不良事件(MACCE)發(fā)生率。2010年1月至2010年6月進行電話、門診或造影隨訪。所有造影結果判斷均采用盲法，由2名經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)生仔細閱讀分析，依據(jù)美國ACC/AHA心血管操作技術標準對病變進行分型［4］，冠脈造影定量分析(quantitifying coronary angiography，QCA)，并使用用官方網(wǎng)站推薦的SYNTAX-score-calculator-202軟件，對造影結果中所有QCA測量直徑≥1.5 mm，直徑狹窄≥50%的病變進行評分并計算SYNTAX積分。

1.3 PCI操作及住院期間臨床事件定義 完全血運重建［5］:冠脈支架術后，左主干無≥50%狹窄且直徑≥2.5 mm的非左主干冠脈無≥70%狹窄。不完全血運重建［5］:冠脈支架術后，左主干仍存在≥50%狹窄或直徑≥2.5 mm的非左主干冠脈仍存在≥70%狹窄。MACCE:包括急性心肌梗死(AMI)、心源性死亡、緊急冠狀動脈旁路移植術(CABG)或PCI、缺血性或出血性腦卒中。冠狀動脈造影再狹窄分為支架內(nèi)再狹窄和節(jié)段內(nèi)再狹窄。支架內(nèi)再狹窄指內(nèi)徑狹窄＞50%(QCA);節(jié)段內(nèi)再狹窄指支架近、遠端5 mm內(nèi)血管內(nèi)徑狹窄＞50%(QCA);再狹窄長度≤10 mm為局限性再狹窄，＞10 mm為彌漫性再狹窄。再次入院:因心絞痛、心力衰竭、再次PCI或CABG等再次住院治療。tandenm病變:一支血管存在2處以上嚴重狹窄病變。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法;計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用連續(xù)變量雙側t檢驗，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析;生存分析:采用Kaplan-Meier曲線進行生存分析，Logistic回歸模型進行多因素分析。P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線臨床特征 兩組患者吸煙、合并糖尿病及血脂異常等冠心病危險因素無顯著性差異。不完全血運重建組合并高血壓、陳舊性腦梗死和慢性腎功能不全病史的比例顯著高于完全血運重建組(P均＜0.05)，但腎小球濾過率(eGFR)、既往 PCI、陳舊性心肌梗病史差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 冠狀動脈病變特點及院內(nèi)結果(表2) 與完全血運重建組比較，不完全血運重建組多支病變和tandenm病變血管顯著增多(P＜0.01)。此外，不完全血運重建組病變更加嚴重和復雜，表現(xiàn)為SYNTAX積分顯著高于完全血運重建組(P＜0.01)。對191支靶血管的228處靶病變進行PCI干預，215處病變共置入支架271枚，支架置入率為94.3%(25/228)。與完全血運重建組比較，不完全血運重建組靶病變術前最小管腔直徑更小(P＜0.05)，直徑狹窄和面積狹窄更嚴重(P＜0.05)，病變鈣化程度更明顯(P＜0.05)，由此帶來的手術難度更大，PCI病變成功率和操作成功率均顯著下降(P＜0.05)。然而兩組間在多病變PCI比例、平均靶病變數(shù)、平均靶血管支數(shù)及置入支架平均數(shù)等參數(shù)和臨床成功率及住院期間主要不良事件的差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 中遠期隨訪結果(表3)145例患者中133例(91.7%)成功電話隨訪，其中門診隨訪88例(66.2%)，造影隨訪17例(12.8%)。隨訪期為6個月至48個月，平均隨訪期為(19.28±11.44)個月，造影隨訪時間為(15.64 ±11.47)個月。20 例(15.0%)發(fā)生MACCE，其中心源性死亡8例(6.0%)，非致死性AMI 2 例(1.5%)，再次血運重建5 例(3.8%)，腦卒中5例(3.8%)。98例(73.7%)心絞痛持續(xù)緩解6個月以上，達遠期臨床成功。在17例造影隨訪病例中，3例發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。不完全血運重建的高齡患者遠期會出現(xiàn)更高的再次入院率和心絞痛復發(fā)比例(32.6%vs.18.9%，P=0.036;42.4%vs.24.5%，P=0.026)，臨床心絞痛緩解 6 個月以上的比例更少(60.9%vs.79.2%，P=0.024)。不完全血運重建組與完全血運重建組相比，前者中遠期MACCE綜合終點發(fā)生比例顯著升高(17.4%vs.7.5%，P=0.046)，然而 Kaplan-Meier生存分析顯示，盡管完全血運重建組10～30個月無MACCE生存率可能更高，但兩組無MACCE生存曲線無統(tǒng)計學差異(Log Rank P=0.155)(圖1)。Logistic多因素回歸分析顯示不完全血運重建并非中遠期MACCE的獨立危險因素(OR=23.348;95%CI:0.183 ～78.124;P=0.114)。盡管在心源性死亡，非致死性AMI，再次血運重建和腦卒中各自的發(fā)生率中，不完全血運重建組和完全血運重建組無顯著差別，但是前者的總MACCE發(fā)生比例顯著升高(17.4%vs.7.5%，P=0.046)。兩組患者無 MACCE 生存曲線(圖1)，組間差異無統(tǒng)計學差異(Log Rank P=0.155)，但是曲線提示完全血運重建組10～30個月無MACCE生存率更高。此外，與完全血運重建組比較，不完全血運重建的高齡患者遠期再次入院率和心絞痛復發(fā)比例更高(P均＜0.05)，臨床心絞痛緩解6個月以上則更少(P＜0.05)(表3)。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

表2 兩組患者病變特點及院內(nèi)事件比較

圖1 兩組患者無MACCE生存曲線對比

表3 兩組患者中遠期預后的比較［n(%)］

3 討論

Varani等［6］研究的356位年齡超過80歲的患者中48%接受了完全血運重建，754位年齡低于80歲的患者65%接受了完全血運重建，前者住院期間死亡和血管并發(fā)癥、30 d和12個月的死亡率均更高。依其PCI術后常規(guī)應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GpⅡb/Ⅲa)受體阻滯劑，可以使完全和部分血運重建收到同樣良好的即刻和中期臨床效果。部分血運重建，重點著眼于對“罪犯血管”的治療，因此患者可能繼續(xù)會有一定的臨床癥狀，但發(fā)生嚴重心臟事件的風險會大大降低。老年冠心病患者左室射血分數(shù)＜40%、靶血管供應大面積心肌區(qū)域或急性冠脈綜合征應考慮部分血運重建［7-8］。本研究發(fā)現(xiàn)，一些高齡冠心病患者成功完全血運重建，其病變相對局限和簡單，而更多的高齡患者，由于病變呈慢性閉塞病變、血管嚴重迂曲、中度鈣化、病變彌漫及普遍血管直徑細小等特點給完全血運重建帶來更大的危險和困難，造成部分血管重建率高。但是不完全血運重建配合適當?shù)乃幬镏委熆梢跃徑飧啐g患者的癥狀，并未影響即刻臨床成功率，而且住院期間心血管不良事件同完全血運重建組無明顯差異。遠期預后觀察提示，PCI術后10～30個月，完全血運重建的高齡冠心病病患者表現(xiàn)出更高的無MACCE生存率，但30個月后其生存曲線下降，整體生存時間與不完全血運重建無統(tǒng)計學差異。

多個研究［9-10］證明，高齡是冠心病介入治療長期死亡率和心血管不良預后的獨立預測因素，75歲以上患者由于受多種合并癥的嚴重影響，進行PCI有更高的心血管不良事件危險。因此在高齡、高?；颊叩脑\療過程中，恰當?shù)母深A引發(fā)癥狀的病變血管，以藥物治療輔助不完全血管化可能達到令人滿意的療效，且安全性更好。

本研究為單中心回顧性分析，樣本量偏低，特別是造影隨訪資料偏少，高齡患者術后用藥情況收集較困難，無法納入分析，給研究結果帶來一定的影響，尚待多中心前瞻性研究的補充和證實。

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