穩(wěn)心顆?？剐穆墒С５腗eta分析

李瑾，唐海沁，李結(jié)華，周忠冉，胡昊，楊琳琳

心律失常是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，也是心血管領(lǐng)域研究的重點(diǎn)之一。西藥抗心律失常療效肯定，但其毒副作用和遠(yuǎn)期療效仍是困擾臨床的問(wèn)題之一。近年來(lái)中醫(yī)藥抗心律失常開辟了新途徑，引起人們的關(guān)注。穩(wěn)心顆粒已在臨床應(yīng)用多年，并有大量臨床研究報(bào)告。本研究采用薈萃分析的方法，依據(jù)現(xiàn)有臨床應(yīng)用穩(wěn)心顆粒治療心律失常的報(bào)道文獻(xiàn)，對(duì)穩(wěn)心顆粒治療心律失常的臨床療效及安全性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，為臨床使用穩(wěn)心顆粒治療心律失常提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)(CCRCT)、Pubmed、Embase、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。篩選中英文文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn)，檢索日期截至2010年12月。中文檢索詞:“心律失?！?、“房顫 OR心房顫動(dòng)”、“房早 OR房性早搏”、“室早 OR室性早搏”、“美西律”、“普羅帕酮”、“胺碘酮”、“慢心律”、“穩(wěn)心顆粒”、“可達(dá)龍”、“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”、“隨機(jī)”、“對(duì)照”;英文檢索詞:“arrhythmias”，“atrial fibrillation”，“atrial premature complexes”，“ventricular premature complexes”，“premature beats”，“mexiletine ”，“propafenone”，“amiodarone”，“wenxinkeli”，“random controlled trials”，“random”，“control”，“RCT”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，無(wú)論是否用盲法，語(yǔ)種限于中英文。②研究對(duì)象:凡符合西醫(yī)室早、房早、房顫診斷，參照1979年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常座談會(huì)，1988年《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》心律失常療效標(biāo)準(zhǔn)及動(dòng)態(tài)心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果;符合中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，不限制年齡、性別。③干預(yù)措施:治療組給予穩(wěn)心顆粒一包9 g，tid;對(duì)照組給予普羅帕酮150 mg，tid，或美西律 150 mg，tid 或 100 mg，tid，或胺碘酮 0.2 g，tid(一周后改為 0.2 g，bid，兩周后改為0.2 g，qd)。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):參照1985年修訂的全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病及心律失常療效標(biāo)準(zhǔn)，1988年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志心律失常療效標(biāo)準(zhǔn)及Holter動(dòng)態(tài)心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)。④結(jié)局指標(biāo):主要觀察指標(biāo)為心律失常癥狀緩解;次要觀察指標(biāo)為用藥前后主要臨床癥狀有效率、心電圖變化、致心律失常率及胃腸道不良反應(yīng)率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及非原始文獻(xiàn);②治療組干預(yù)措施除穩(wěn)心顆粒外還給予了對(duì)照組未使用的其他治療方法;③文獻(xiàn)未設(shè)計(jì)對(duì)照或以自身對(duì)照;④患有短期可能死亡的疾病。

1.3 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 在所納入的研究中，臨床療效以有效(包括顯效和有效)、無(wú)效(包括無(wú)效和加重)為判斷指標(biāo)，其中顯效為臨床癥狀消失或基本消失，有效為臨床癥狀明顯改善，無(wú)效為癥狀無(wú)改善或加重。心電圖改善指標(biāo)包括有效(包括顯效和有效)和無(wú)效，其中顯效為早搏次數(shù)較用藥前減少75%以上或房顫發(fā)作終止或基本終止，有效為早搏次數(shù)較用藥前減少50%以上或房顫發(fā)作次數(shù)明顯減少，無(wú)效為未達(dá)有效者。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取

1.4.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane Reviewer＇s Handbook隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法及退出/失訪情況4條，完全滿足以上4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為A級(jí)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小;有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)未描述則為不清楚或部分滿足，為B級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性為中度;有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)不正確或未使用，為C級(jí)，發(fā)生各種偏倚的可能性高。

1.4.2 資料提取 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)和提取資料，應(yīng)用事先設(shè)計(jì)的表格從原始文獻(xiàn)中提取資料，如遇分歧，通過(guò)討論解決。資料提取包括:受試者臨床特征(平均年齡、有無(wú)已發(fā)心血管疾病)，干預(yù)措施的特點(diǎn)(治療組以及對(duì)照組的給藥劑量、給藥頻率、療程等)，療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及研究結(jié)果等。

1.4.3 采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 以優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)為效應(yīng)量。首先分析各納入研究的臨床異質(zhì)性，然后采用卡方檢驗(yàn)分析其統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。P≥0.05認(rèn)為多個(gè)同類研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;當(dāng)P＜0.05，I2≥50%時(shí)，采用描述性分析，若 I2＜50%，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，如仍無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，但臨床及方法學(xué)質(zhì)量組間可認(rèn)為具有異質(zhì)性需要合并時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究的一般情況 初檢出670篇中文文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)閱讀文章題目和摘要后選擇280篇文獻(xiàn)篩選。然后進(jìn)行全文閱讀，質(zhì)量評(píng)價(jià)后進(jìn)一步按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入24個(gè)研究［1-24］2564例患者，其中試驗(yàn)組1346例，對(duì)照組1218例(表1)。

2.2 結(jié)局指標(biāo)

2.2.1 臨床療效 穩(wěn)心顆粒療效優(yōu)于美西律(OR=2.46;95%CI:1.49 ～4.07;P ＜0.01)和普羅帕酮(OR=1.98;95%CI:1.53 ～2.58;P ＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與胺碘酮比較無(wú)顯著性差異(OR=1.34;95%CI:0.81 ～2.23;P=0.26);總的抗心律失常療效優(yōu)于對(duì)照組(OR=1.93;95%CI:1.57～2.38;P ＜0.01)(圖 1)。

表1 納入研究的一般情況

(續(xù)表1)

2.2.2 心電圖改善方面 穩(wěn)心顆粒優(yōu)于美西律(OR=2.24;95%CI:1.08 ～4.65;P ＜0.05)和普羅帕酮(OR=2.05;95%CI:1.56 ～2.70;P ＜0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與胺碘酮無(wú)顯著性差異(OR=1.13;95%CI:0.52 ～2.45;P ＞0.05);總的心電圖改善優(yōu)于對(duì)照組(OR=1.95;95%CI:1.53 ～ 2.49;P ＜0.01)(圖 2)。

2.2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

2.2.3.1 胃腸道不良反應(yīng)率 穩(wěn)心顆粒致胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低于普羅帕酮(OR=0.24;95%CI:0.12 ～0.45;P ＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與胺碘酮無(wú)顯著性差異(OR=0.58;95%CI:0.28 ～1.22;P＞0.05);總的致胃腸道不良反應(yīng)率發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(OR=0.34;95%CI:0.21 ～0.54;P ＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

2.2.3.2 致心律失常不良反應(yīng)率 穩(wěn)心顆粒致心律失常不良反應(yīng)發(fā)生率低于普羅帕酮(OR=0.15;95%CI:0.05 ～0.47;P ＜0.01)和胺碘酮(OR=0.06;95%CI:0.01 ～0.24;P ＜0.01)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;總的致心律失常不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(OR=0.10;95%CI:0.04 ～0.23;P ＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。

2.2.4 發(fā)表偏倚評(píng)估 納入的研究分布較好(圖5)，小樣本研究結(jié)果大致分布在總體效應(yīng)或大樣本研究周圍，呈倒漏斗形，說(shuō)明納入試驗(yàn)的偏倚性較小，或潛在的偏倚對(duì)最終結(jié)論無(wú)實(shí)質(zhì)性影響，因此納入的文獻(xiàn)可以進(jìn)行Meta分析。

3 討論

目前藥物治療仍是防治心律失常的主要手段，近年來(lái)中藥抗心律失常引起人們關(guān)注。穩(wěn)心顆粒是我國(guó)第一個(gè)調(diào)節(jié)多離子通道的抗心律失常專利中成藥，由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松組成，基礎(chǔ)研究表明對(duì)K+、Na+、Ca2+多個(gè)離子通道的調(diào)節(jié)作用是其抗心律失常的重要機(jī)制［25］。本研究按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則，采用Meta分析的方法對(duì)穩(wěn)心顆粒與其他抗心律失常藥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的療效性及安全性進(jìn)行了分析，共納入了24篇研究［1-24］2564例患者。研究表明穩(wěn)心顆?？剐穆墒С／熜Х矫鎯?yōu)于普羅帕酮、美西律，與胺碘酮相比無(wú)顯著性差異;穩(wěn)心顆粒在改善心電圖方面優(yōu)于普羅帕酮、美西律，與胺碘酮無(wú)顯著性差異;在安全性方面穩(wěn)心顆粒致胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低于普羅帕酮，與胺碘酮無(wú)顯著性差異，總體胃腸道不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組;穩(wěn)心顆粒未見(jiàn)致嚴(yán)重心律失常不良反應(yīng)，致心律失常不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于普羅帕酮、胺碘酮。

圖1 穩(wěn)心顆粒與對(duì)照組各型西藥治療心律失常臨床療效比較(n:臨床療效有效人數(shù);N:總?cè)藬?shù))

圖2 穩(wěn)心顆粒與對(duì)照組各型西藥治療心律失常心電圖改善情況比較(n:臨床療效有效人數(shù);N:總?cè)藬?shù))

圖3 穩(wěn)心顆粒與對(duì)照組各型西藥治療心律失常胃腸道不良反應(yīng)率比較(n:臨床療效有效人數(shù);N:總?cè)藬?shù))

但我們也注意到納入研究的文獻(xiàn)符合臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究很少;在納入的24項(xiàng)研究中，只有14 項(xiàng)研究［3-6，8-11，13-14，21-24］對(duì)干預(yù)前的年齡、性別、病情程度及分級(jí)等因素進(jìn)行了基線一致性分析;24項(xiàng)研究均有“隨機(jī)”字樣，但只有 3 項(xiàng)研究［13，15，21］是按照隨機(jī)數(shù)字表法分配;所有研究中均未提及是否采用分配隱藏及意向治療分析。僅 6 項(xiàng)研究［3，13，15，18，21，24］研究質(zhì)量為B級(jí)，其余為C級(jí)。因而提示存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚的可能性，影響了作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的力度。

圖4 穩(wěn)心顆粒與對(duì)照組各型西藥治療心律失常致心律失常不良反應(yīng)率比較(n:臨床療效有效人數(shù);N:總?cè)藬?shù))

圖5 穩(wěn)心顆粒與各型西藥治療心律失常療效漏斗圖

綜上所述，穩(wěn)心顆?？剐穆墒С５挠行圆徊钣诂F(xiàn)有西藥，而安全性則優(yōu)于現(xiàn)有西藥。但本研究結(jié)果受納入文獻(xiàn)質(zhì)量限制，該結(jié)果僅作為一個(gè)有益的探索。希望今后有更多的臨床研究采用規(guī)范的“CONSORT for TCM”方法，符合循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)要求，為臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療心律失常提供可靠的循證證據(jù)，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展［25］。

［1］夏國(guó)強(qiáng).穩(wěn)心顆粒治療頻發(fā)性早搏20例的臨床療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(29):120-121.

［2］王萬(wàn)華，徐顯華，鐘景頁(yè)，等.穩(wěn)心顆粒治療老年人冠心病室性期前收縮的臨床療效［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4(10):847-848.

［3］趙秋良.穩(wěn)心顆粒治療室早的療效及安全性［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，34(1):130-131.

［4］舒繼承，姚輝，沈躍建.步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒與心律平治療室性早搏療效的對(duì)比觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2005，14(11):1068-1069.

［5］沈紅楓.步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒治療老年頻發(fā)室性早搏的療效觀察［J］.中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2008，21(5):607.

［6］韋海鑄.穩(wěn)心顆粒與胺碘酮治療室性期前收縮療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6(1):101-102.

［7］李玉峰，閆衛(wèi)紅，魯衛(wèi)星.穩(wěn)心顆粒與慢心律對(duì)照治療冠心病室性早搏30例臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2003，1(5):264-265.

［8］馮綠竹.穩(wěn)心顆粒治療心律失常療效觀察［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12(05B):1373-1374.

［9］鄧考儒，楊琴.步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒治療心律失常45例臨床觀察［J］.中國(guó)臨床醫(yī)藥研究雜志，2003，96:9638-9639.

［10］劉鵑鋒，曹平良，葛郁芝等.步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒治療心律失常的療效分析［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，49(9):52-54.

［11］洪永春，周金枝，王和木.穩(wěn)心顆粒與胺碘酮治療快速型心律失常臨床研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，8(7):934-934.

［12］戴淑玲，許華強(qiáng)，倪瑞芹等.穩(wěn)心顆粒治療心律失常47例臨床療效觀察［J］.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29(4):341-342.

［13］張?jiān)葡?，孫華，楊康武.步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒治療過(guò)早搏動(dòng)的臨床療效及對(duì)心律失常保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2005，4(5):449-451.

［14］加銀吉.穩(wěn)心顆粒治療心律失常的療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，7(7):620.

［15］于首洋，于首元.穩(wěn)心顆粒治療早搏的臨床研究［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2004，32(8):62.

［16］郭濤，劉蓉，李淑敏等.穩(wěn)心顆粒治療51例室性期前收縮臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6(10):1210-1211.

［17］姚保富.穩(wěn)心顆粒治療180例心律失?；颊叩寞熜в^察［J］.社區(qū)衛(wèi)生保健，2006，5(1):60-61.

［18］宋書江，魏鳳菊，許金鵬等.穩(wěn)心顆粒治療冠心病頻發(fā)室性早搏122例療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5(7):619.

［19］徐軼.穩(wěn)心顆粒治療心律失常的臨床觀察［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2005，5(6):11-12.

［20］聶文書，羅興林，鄧輝勝等.穩(wěn)心顆粒治療心律失常44例臨床療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2003，1(4):208-209.

［21］劉建和，莫觀海，唐路等.穩(wěn)心顆粒治療冠心病室性期前收縮的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5(10):922-924.

［22］孫曉晶.穩(wěn)心顆粒治療室性期前收縮63例臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(9):1530-1531.

［23］羅桂芹，李盈，劉紅.穩(wěn)心顆粒治療老年冠心病室性早搏50例［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(5):415.

［24］彭世勤.中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛并室性早搏40例療效觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2006，27(4):13.

［25］郭繼鴻.抗心律失常中藥的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2010，2(4):198-201.