AHA心肺復(fù)蘇指南更新:由ABC到CAB的意義與啟示

邊 波，萬 征

1 心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)是指患者呼吸心跳停止時(shí)采取的一切為了提高生存率的搶救措施［1］。復(fù)蘇的最終目的是促使患者神志清醒和腦功能恢復(fù)，因此，又稱為心肺腦復(fù)蘇(CPCR)。CPR對(duì)象是心臟驟停(SCAs)患者，SCAs是直接危及人類生命的一大殺手。CPR可分為基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS)和高級(jí)生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)?；A(chǔ)生命支持的核心技術(shù)是徒手人工循環(huán)(胸外按壓)和人工呼吸，保證腦、心等重要器官的血液和氧氣供應(yīng)并及時(shí)進(jìn)行電除顫恢復(fù)正常的心臟節(jié)律。高級(jí)生命支持是指由專業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立、機(jī)械通氣、循環(huán)輔助設(shè)備、藥物和液體的應(yīng)用、電除顫、病情和療效評(píng)估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等。

2 時(shí)間就是生命

SCAs是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，如不能得到及時(shí)有效救治常導(dǎo)致患者即刻死亡，即心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)。在美國和加拿大，每年有35萬人發(fā)生SCAs并接受復(fù)蘇治療，其中有一半發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)［2］。我國SCD的發(fā)生率每年約為41.84/10萬(0.04%)，以13億人口推算，每年約發(fā)生SCD 54.4萬［3］。隨著飲食與生活習(xí)慣的改變及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)發(fā)生率的增加，我國SCD的發(fā)生率還將有增加的趨勢。

SCAs發(fā)作時(shí)心臟停止搏出血液，隨之呼吸停止，若不進(jìn)行急救措施，4～6 min就將發(fā)生嚴(yán)重腦損害直至死亡，4～6 min是SCAs搶救的“黃金時(shí)間”。CPR每延遲1分鐘死亡率增加7% ～10%，充分體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”的急救理念。但面對(duì)的事實(shí)是醫(yī)院外SCAs總體生存率仍然很低。在美國盡管應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS)取得了重要進(jìn)展，但在多數(shù)城市SCD生存率仍小于5%［4］。即使有最好的EMS和早期除顫計(jì)劃，獲得高存活率也是困難的，因?yàn)楹芏郤CA沒有在第一時(shí)間被發(fā)現(xiàn)并且急救人員在6～8 min內(nèi)到達(dá)也是困難的。調(diào)查顯示，40%SCAs沒有被發(fā)現(xiàn)或發(fā)生在睡眠中，70% ～80%SCAs發(fā)生在家里［4］。因此需要不斷進(jìn)步的急救系統(tǒng)和規(guī)范有效的CPR技術(shù)，而真正提高SCAs生存率的措施就是盡快開始徒手人工循環(huán)和人工呼吸支持。

3 CPR歷史

1958年，美國人Peter safar提出了口對(duì)口人工呼吸，1960年Kouwenhoven發(fā)明了胸外心臟按壓，從而奠定了現(xiàn)代CPR的基礎(chǔ)，1966年AHA公布了全球第一份CPR指南，2010年是現(xiàn)代CPR的50周年紀(jì)念。歷經(jīng)50年發(fā)展，CPR拯救無數(shù)生命，早期識(shí)別和呼叫、早期CPR、早期除顫和早期開始高級(jí)生命支持，組成CPR的生命鏈已經(jīng)深入人心。2010年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)在近年新的臨床證據(jù)基礎(chǔ)上公布了新版的CPR指南，并作出了數(shù)項(xiàng)重要變動(dòng)。其核心變化是強(qiáng)調(diào)盡快、有效開展胸外按壓的重要地位，體現(xiàn)務(wù)實(shí)有效的原則。

4 2010年AHA心肺復(fù)蘇指南的重大變動(dòng)

根據(jù)2005年指南如何進(jìn)行CPR?即A-B-C順序。A(airway):開放氣道;B(breathing):人工呼吸;C(circulation):人工循環(huán)，即胸外按壓。A-B-C的順序已經(jīng)作為標(biāo)準(zhǔn)推薦技術(shù)培訓(xùn)了眾多專業(yè)醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)人員。但2010年的AHA心肺復(fù)蘇指南仍對(duì)此作出重大調(diào)整，雖然這意味著需要對(duì)全球所有參與SCAs急救的人員進(jìn)行重新教育并耗費(fèi)大量的經(jīng)費(fèi)和時(shí)間，但所有參與CPR指南編寫的專家均認(rèn)為作出這樣的努力是值得的。因?yàn)橛凶C據(jù)顯示這樣做可以拯救更多生命。

《2010年美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》建議將成人、兒童和嬰兒(不包括新生兒)的基礎(chǔ)生命支持程序從A-B-C更改為C-A-B(圖1)。

新生兒因其它非心臟原因造成的猝死可能性較大，目前仍建議按A-B-C順序進(jìn)行。如果能證實(shí)是SCAs引起的，也建議將順序改為C-A-B。

而且2010年AHA指南針對(duì)不同實(shí)施CPR人群的明確建議:對(duì)于不熟練的普通旁觀者只要求自行或在調(diào)度中心電話指導(dǎo)下迅速開始胸外按壓，且可只進(jìn)行胸外按壓而不進(jìn)行口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸。對(duì)于受過訓(xùn)練的熟練CPR實(shí)施者按30:2進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸，順序?yàn)镃-A-B(圖2)。對(duì)于熟練的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建議分工合作。建議的目的并不是在比較正規(guī)C-A-B與單純的C孰優(yōu)孰劣，而是認(rèn)為如果為了A和B，需要浪費(fèi)更多的時(shí)間降低C的效果，那么單純的C是更為適當(dāng)?shù)摹?/p>

圖1 基礎(chǔ)生命支持程序

圖2 不同熟練程度救援者應(yīng)采取措施

5 從A-B-C到C-A-B，意義與啟示［1］

5.1 為什么“C frist”?快速性室性心律失常是SCAs的最重要原因 絕大多數(shù)SCAs發(fā)生在成人身上，研究顯示成人SCAs 88%是心律失常導(dǎo)致的，只有不到12%是其它心臟原因造成的［5］。而在致死性心律失常中，高達(dá)80%以上是由無脈性室性心動(dòng)過速(室速)、尖端扭轉(zhuǎn)性室速和心室顫動(dòng)(室顫)等快速性室性心律失常造成的，只有16.5%是心動(dòng)過緩造成的［6］。而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)SCAs最高存活率均為有目擊者的SCAs。而初始心律多是室顫或無脈性室速，在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵是胸外按壓和早期除顫［7］。

5.2 為什么“C frist”?可以提供對(duì)生命至關(guān)重要的血流 胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流。按壓可以使胸內(nèi)壓力發(fā)生升高、降低變化，間接引起血液流動(dòng)，同時(shí)也直接擠壓心臟而引起血液流動(dòng)。盡管胸部按壓所產(chǎn)生的血流有限，研究顯示正確的實(shí)施胸部按壓能使收縮壓峰值達(dá)到60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，頸動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓也很少超過40 mm Hg。即使這樣仍可為腦和其他重要器官提供對(duì)生命至關(guān)重要的有氧血供，同時(shí)也有利于電除顫的實(shí)施。對(duì)院外成人SCAs的研究表明，如果有旁觀者嘗試進(jìn)行胸外按壓，與不進(jìn)行胸外按壓比較，可以提高存活率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，延誤或中斷胸外按壓會(huì)降低存活率，所以在整個(gè)復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤或中斷。

5.3 為什么“C frist”?可以在第一時(shí)間開始 胸外按壓幾乎可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可能密封以進(jìn)行口對(duì)口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時(shí)間。如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤:第一名施救者開始胸外按壓;第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。即使只有單人進(jìn)行操作，從胸外按壓開始也只是使人工呼吸開始的時(shí)間延誤18 s(在30次胸外按壓后開始AB，30次胸外按壓約需18 s)。而在這18 s內(nèi)腦和心臟可能已經(jīng)得到對(duì)生命至關(guān)重要的血流。因此無論有一名還是多名施救者在場，都應(yīng)該從胸外按壓開始CPR，同時(shí)應(yīng)盡可能縮短人工呼吸的延誤。

5.4 為什么“C frist”?可以鼓勵(lì)更多旁觀者在第一時(shí)間參與CPR 阻礙旁觀者盡快實(shí)施有效的人工循環(huán)和人工呼吸的困難主要有以下幾點(diǎn):①實(shí)踐訓(xùn)練少，現(xiàn)場會(huì)手忙腳亂而效率低下;②開放氣道困難延誤時(shí)間;③覺得口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸臟而不愿進(jìn)行;④覺得口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸會(huì)引起傳染病等。

美國的注冊(cè)研究顯示只有不到50%的SCAs患者得到旁觀者實(shí)施的CPR，原因就在于非專業(yè)的旁觀者覺得開放氣道和人工呼吸困難，而猶豫不前。如果僅需要胸外按壓，會(huì)讓更多旁觀者樂于實(shí)施CPR。在以往A-B-C順序中，胸外按壓常會(huì)因?yàn)椴僮髡唛_放氣道并進(jìn)行人工呼吸而被大大延遲。A、B、C中A是最為困難，B是最讓人猶豫不前的，C是最簡便易行的，C-A-B順序可以更快的恢復(fù)人工循環(huán)。因此新的指南建議未經(jīng)訓(xùn)練的旁觀者可只進(jìn)行快速有力的胸外按壓而放棄人工呼吸。

6 實(shí)踐高質(zhì)量的CPR［1］

6.1 胸外按壓頻率 每分鐘至少100次，而不再是2005年指南建議的“每分鐘約100次”。

CPR過程中的胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否恢復(fù)自主循環(huán)以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓頻率以及按壓中斷(例如，開放氣道、進(jìn)行人工呼吸或進(jìn)行AED分析)的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間決定。在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會(huì)降低存活率。進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓頻率，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵CPR步驟的中斷。如果按壓頻率不足或頻繁中斷(或者同時(shí)存在這兩種情況)，會(huì)減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。

6.2 胸外按壓幅度 應(yīng)將成人胸骨按下至少5 cm，兒童和嬰兒按壓幅度應(yīng)達(dá)到胸部的1/3，而不再是2005年指南建議的“約4～5 cm”。

按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要的氧和能量?，F(xiàn)有研究表明，按壓至少5 cm比按壓4 cm更有效。同時(shí)保證每次按壓后胸部回彈，盡可能減少胸外按壓的中斷和避免過度通氣，如果有多位施救者應(yīng)該每2分鐘輪換一次。

6.3 按壓位置 左手掌根部放在胸骨中下部，右手重疊在左手背上，兩手手指(扣在一起)蹺起離開胸壁。雙肩正對(duì)人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)有規(guī)律地進(jìn)行垂直向下的按壓，每次抬起，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。

6.4 按壓方法 按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓。

6.5 盡可能減少胸外按壓的中斷 尤其需要注意的是要盡可能縮短電除顫前后、輪換操作者和檢查患者節(jié)律脈搏時(shí)的中斷。

6.6 弱化檢查脈搏 研究顯示非專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏都會(huì)失去較長時(shí)間，過于強(qiáng)調(diào)檢查脈搏的重要性會(huì)延誤開始胸外按壓的時(shí)間。因此2010年新指南建議非專業(yè)人員發(fā)現(xiàn)成人突然意識(shí)不清、對(duì)呼叫無反應(yīng)可以假定為SCAs而不需要檢查脈搏，立刻開始胸外按壓。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏時(shí)間應(yīng)小于10 s，如果在該時(shí)間內(nèi)無法感覺到明確脈搏也應(yīng)該馬上開始胸外按壓。

6.7 取消“看、聽和感覺呼吸” 2010年AHA心肺復(fù)蘇指南取消了CPR程序中的“看、聽和感覺呼吸”。在進(jìn)行30次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并立刻進(jìn)行2次人工呼吸。而不是在“看、聽和感覺呼吸”評(píng)估呼吸狀態(tài)后再進(jìn)行人工呼吸。研究顯示在SCAs發(fā)生時(shí)均會(huì)發(fā)生呼吸障礙。

6.8 強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)工作 基礎(chǔ)生命支持是一系列復(fù)雜的操作，對(duì)于單人施救者，情況仍然如此。不過，醫(yī)務(wù)人員都以團(tuán)體形式工作，且團(tuán)隊(duì)成員通常同時(shí)執(zhí)行各個(gè)基礎(chǔ)生命支持操作。例如，一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動(dòng)體外除顫器(AED)并求援，而第三名施救者開放氣道并進(jìn)行通氣。

6.9 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)最有可能的病因展開施救行動(dòng) 如醫(yī)務(wù)人員在獨(dú)自一人時(shí)看到一位患者突然倒下，該人員可以認(rèn)定此患者已發(fā)生SCAs且出現(xiàn)需電擊處理的節(jié)律，應(yīng)立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)、找到AED，并迅速回到患者身邊開始CPR和使用AED。但是，對(duì)于因溺水等原因?qū)е轮舷⑿泽E停的患者，應(yīng)首先進(jìn)行胸外按壓并進(jìn)行人工呼吸，在大約5個(gè)周期(約2分鐘)后再啟動(dòng)急救系統(tǒng)。

6.10 根據(jù)現(xiàn)場情況合理施救 現(xiàn)場有兩名以上施救者應(yīng)撥打求救電話與急救同時(shí)開始?，F(xiàn)場只有一名施救者:①先救再急救:由心臟原因引起的也應(yīng)考慮盡快取得除顫器;②先急救再求救:溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒和小于8歲的兒童四種情況，先做2分鐘5個(gè)循環(huán)的CPR(30:2)再撥打電話求救(圖3)。

圖3 現(xiàn)場急救流程

7 小結(jié)

2010年AHA心肺復(fù)蘇指南突出強(qiáng)調(diào)胸外按壓的地位。首先從“C”胸外按壓開始CPR，快速用力有效的進(jìn)行胸外按壓，鼓勵(lì)非專業(yè)人員參與僅有胸外按壓的CPR，弱化對(duì)呼吸和脈搏的評(píng)估，體現(xiàn)爭分奪秒針對(duì)核心病理生理變化展開最有效搶救的原則。

讓我們從“叫叫CAB”執(zhí)行2010年AHA新版的心肺復(fù)蘇指南(表1)，爭取更好的救治效果。

表1 2010年AHA新版的心肺復(fù)蘇指南

［1］ Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al.Part 1:executive summary:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care［J］.Circulation，2010，122(18 Suppl 3):S640-656.

［2］ Lloyd-Jones D，Adams RJ，Brown TM，et al.Executive summary:heart disease and stroke statistics-2010 update:a report from the A-merican Heart Association［J］.Circulation，2010，121(7):946-954.

［3］徐偉，陳新.加強(qiáng)心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2009，13(2):88-89.

［4］ Rho RW，Page RL.The Automated External Defibrillator.J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18(8):896-899.

［5］ Rea TD，Cook AJ，Stiell IG，et al.Predicting survival after out-ofhospital cardiac arrest:role of the Utstein data elements［J］.Ann Emerg Med，2010，55(3):249-257.

［6］ Albert CM，Chae CU，Grodstein F，et al.Prospective Study of Sudden Cardiac Death Among Women in the United States［J］.Circulation，2003，107(16):2096-2101.

［7］ Bayés de Luna A，Coumel P，Leclercq JF.Ambulatory sudden cardiac death:mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases［J］.Am Heart J，1989，117(1):151-159.