肝臟移植術(shù)后患者應(yīng)用他克莫司的臨床監(jiān)護(hù)

王春燕，徐 霞，紀(jì)松崗，李明春

他克莫司（tacrolimus，又稱(chēng)FK506）是一種鏈霉菌株發(fā)酵產(chǎn)物中分離出的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素免疫抑制劑。免疫抑制活性是環(huán)孢素A（CsA）的10～100倍[1]，在臨床上廣泛應(yīng)用于肝、腎等多種器官移植的免疫移植治療。但FK506的治療窗窄、個(gè)體間藥動(dòng)學(xué)差異大，在高血濃度時(shí)易發(fā)生不良反應(yīng)，過(guò)低又易發(fā)生排斥反應(yīng)[2]。因此對(duì)器官移植患者進(jìn)行常規(guī)治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）并結(jié)合臨床狀況調(diào)整用藥劑量是十分必要的。現(xiàn)將近幾年來(lái)筆者所在醫(yī)院監(jiān)測(cè)肝移植術(shù)后患者他克莫司濃度結(jié)果及其臨床觀察分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以在筆者所在醫(yī)院行首次肝移植手術(shù)、術(shù)后堅(jiān)持服用FK506并定時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度、臨床及隨訪資料充足的肝移植患者40例為研究對(duì)象，其手術(shù)時(shí)間2004-12～2009-12。其中男35例，女5例；年齡28~67歲。共監(jiān)測(cè)747例次。原發(fā)性疾?。涸l(fā)性肝癌合并乙型肝炎后肝硬化14例，乙肝肝硬化（失代償期）15例，膽汁性肝硬化（失代償期）4例，丙肝后肝硬化（失代償期）2例，原發(fā)性肝癌1例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌合并乙型肝炎后肝硬化1例，亞急性重型乙型肝炎1例，原發(fā)性硬化性膽管炎1例，重度酒精性肝炎肝硬化（失代償期）1例。經(jīng)典原位肝移植1例，背馱式原位肝移植37例，背馱式原位肝移植合并脾切除術(shù)2例。

1.2 免疫抑制用藥方案 肝移植術(shù)后采用FK506+MMF+Pred三聯(lián)免疫用藥方案。術(shù)后24 h開(kāi)始口服FK506，起始劑量0.1~0.2 mg/kg·d，1次/12 h，以后一般根據(jù)FK506谷濃度監(jiān)測(cè)及臨床情況及時(shí)調(diào)整劑量。Pred起始劑量20~30 mg/d，1個(gè)月后減至10 mg/d，3個(gè)月左右停用。MMF起始劑量1.0~2.0 mg/d，1次/12 h，逐漸減量。

1.3 標(biāo)本采集 晨起服藥前0.5 h取靜脈血1 ml置于含EDTA-K2的真空采血管內(nèi)，當(dāng)日測(cè)定。

1.4 血藥濃度測(cè)定

1.4.1 儀器和試劑 ELx800型酶標(biāo)儀 （美國(guó)Bio-Tek公司）；他克莫司定量測(cè)定試劑盒（美國(guó)Diasorin公司）；美國(guó)Stat Fax-2200振蕩器；高速離心機(jī)、微量移液器、移液管等。

1.4.2 測(cè)定方法 采用酶聯(lián)免疫吸附法 （ELISA）。標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)照、樣本經(jīng)用推薦的方法抽提，加入包被有羊抗小鼠IgG（Ab2）的微孔中，再加入鼠抗FK506抗體（Ab1），溫育，形成Ab2-Ab1-FK506復(fù)合物，再加入辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的FK506，溫育，酶標(biāo)FK506與游離FK506競(jìng)爭(zhēng)Ab1，最后形成Ab2-Ab1-FK506、Ab2-Ab1-酶標(biāo)FK506的混合物。用洗滌液洗去沒(méi)有結(jié)合的FK506、酶標(biāo)FK506、Ab1，然后加入色原（TMB），辣根過(guò)氧化物酶催化TMB脫氫生成有色物質(zhì)，然后加終止液終止反應(yīng)。用酶標(biāo)儀雙波長(zhǎng)比色測(cè)定（450/630 nm），顏色與FK506含量成反比，由標(biāo)準(zhǔn)品所得標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算血樣濃度。

1.4.3 質(zhì)量控制 實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的樣品按上述ELISA法檢測(cè)，并隨行檢測(cè)低、高質(zhì)控,當(dāng)質(zhì)控樣品檢測(cè)值在允許范圍內(nèi)時(shí)，記錄樣品結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)曲線濃度范圍為0.1～30 ng/ml。

2 結(jié) 果

2.1 全血他克莫司濃度測(cè)定結(jié)果 將40例肝移植患者的747例次全血他克莫司谷濃度測(cè)定值按首次服藥后時(shí)間不同分組，結(jié)果見(jiàn)表1。

全血他克莫司濃度測(cè)定值隨移植后時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低，其中某些患者在長(zhǎng)期用藥的過(guò)程中全血他克莫司谷濃度值表現(xiàn)出無(wú)規(guī)則波動(dòng)或維持在較高或較低值。

2.2 他克莫司免疫抑制作用

2.2.1 急性排異反應(yīng) 本組40例，8例（發(fā)生率20.0%）患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為：患者肝移植術(shù)后數(shù)日至6個(gè)月內(nèi)，發(fā)熱、乏力、肝區(qū)不適、食欲減退，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯升高，臨床可靠的診斷方法是肝穿刺活檢，病理特征性改變有：①門(mén)管區(qū)混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)；②膽管上皮的炎性損傷；③靜脈內(nèi)皮炎。6例患者經(jīng)加大FK506劑量和大劑量類(lèi)固醇激素靜脈內(nèi)沖擊治療，以及護(hù)肝利膽等措施后逐漸恢復(fù)；1例患者對(duì)激素的反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，因上消化道大出血病死；1例患者首次及再次激素沖擊治療后行OKT3沖擊治療未見(jiàn)改善，最后肝腎衰竭病死。

2.2.2 慢性排異反應(yīng) 4例（發(fā)生率10.0%）患者發(fā)生慢性排斥反應(yīng)（2例曾發(fā)生急性排斥反應(yīng)）。臨床首先表現(xiàn)為：患者肝移植手術(shù)6個(gè)月后，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯升高（藥物濃度較低，排除藥物中毒反應(yīng)）；肝穿刺活檢：病理特征性改變?yōu)閰R管區(qū)小葉間膽管數(shù)量明顯減少，血管壁見(jiàn)炎細(xì)胞侵潤(rùn)，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞見(jiàn)灶狀壞死，氣球樣變及脂肪變性?；颊呓?jīng)加大他克莫司劑量及激素用量，以及護(hù)肝利膽等措施后肝功得到恢復(fù)。

表1 肝移植后不同時(shí)期的全血他克莫司谷濃度（x+s）

2.2.3 感染 19例（發(fā)生率47.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)26例次不同程度的感染癥狀。25例次術(shù)后真菌或細(xì)菌感染患者全部進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)癥治療及調(diào)整他克莫司用量均好轉(zhuǎn)、治愈；1例次術(shù)后病毒感染，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗病毒藥物對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 他克莫司不良反應(yīng)

2.3.1 精神及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 11例（發(fā)生率27.5%）患者發(fā)生精神及神經(jīng)系統(tǒng)異常。肌肉震顫4例，其中2例為雙手顫抖，經(jīng)對(duì)癥處理及減低FK506用量得到恢復(fù)；1例肌震顫明顯，經(jīng)對(duì)癥處理及減低FK506用量未見(jiàn)改善，換服CsA得到改善；1例渾身顫抖較劇烈，經(jīng)對(duì)癥處理及減低FK506用量未見(jiàn)好，改服環(huán)孢素A，因出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能異常停用，后重新服用小劑量普樂(lè)可復(fù)后無(wú)神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，但出現(xiàn)排異反應(yīng)，對(duì)激素沖擊治療反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，因上消化道大出血病死；頭痛和感覺(jué)異常6例，皮膚感覺(jué)異常2例，調(diào)整FK506用量癥狀緩解。

2.3.2 腎損害 4例（發(fā)生率10.0%）患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度腎損害，其中2例急性腎功能不全，經(jīng)對(duì)癥治療、降低FK506用量及停用其它對(duì)腎臟有損害的藥物患者腎功能改善；1例慢性腎功能衰竭，經(jīng)對(duì)癥治療及調(diào)整藥物維持；1例肝腎功能衰竭明顯，病情危重，后進(jìn)展為心肺衰竭，搶救無(wú)效病死。2.3.3 心血管并發(fā)癥 9例（發(fā)生率22.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)高血壓或高血脂癥，服用降壓降脂藥后情況穩(wěn)定。

2.3.4 高血糖 5例（發(fā)生率12.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖癥狀（術(shù)前無(wú)高血糖病史），經(jīng)胰島素控制或口服降糖藥治療均好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 FK506的檢測(cè) 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝移植術(shù)后FK506血藥濃度<15 ng/ml時(shí)，腎毒性發(fā)生的可能性較小，故術(shù)后早期維持FK506血藥濃度在8～15 ng/ml范圍內(nèi)；3個(gè)月維持血藥濃度在5～8 ng/ml范圍；6個(gè)月以上維持在5 ng/ml，同時(shí)結(jié)合患者原發(fā)病和肝功能情況調(diào)整藥物濃度[3]。術(shù)后早期應(yīng)用普樂(lè)可復(fù)應(yīng)維持在正常濃度的低限，一旦明確為免疫抑制劑相關(guān)的肝損害，應(yīng)及時(shí)減量或停藥，肝功能一般均能恢復(fù)和改善[4]。對(duì)于術(shù)前合并腎功能不全者，推遲應(yīng)用或小劑量應(yīng)用FK506[5]。此外，還應(yīng)綜合患者藥物濃度的個(gè)體化差異、臨床癥狀、生化指標(biāo)等實(shí)際情況綜合考慮，才能對(duì)血藥濃度做出有意義的臨床評(píng)價(jià)，制定出個(gè)體化給藥方案，減少不良反應(yīng)，達(dá)到理想的治療效果。將本組40例肝移植患者的747例次全血FK506谷濃度測(cè)定值按術(shù)后時(shí)間不同切換分組比較，發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間段全血FK506谷濃度與上述文獻(xiàn)推薦濃度差別較大。此差別為根據(jù)患者藥物濃度的個(gè)體化差異及臨床癥狀、生化指標(biāo)等調(diào)整FK506用量的結(jié)果，屬于正常情況。

3.2 FK506的免疫抑制及不良反應(yīng)

3.2.1 FK506的免疫抑制作用 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于逆轉(zhuǎn)急性排異反應(yīng)FK506比環(huán)孢素A有效，且在環(huán)孢素A逆轉(zhuǎn)急性排斥反應(yīng)無(wú)效或有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，改用FK506仍然有效，對(duì)慢性排異反應(yīng)也具有一定療效[6]。此外，F(xiàn)K506與MMF聯(lián)合使用有協(xié)同作用，對(duì)淋巴細(xì)胞功能的抑制明顯增強(qiáng)[7]。本文發(fā)生急慢性排斥反應(yīng)患者經(jīng)加大FK506劑量及激素用量，以及護(hù)肝利膽等措施后患者肝功得到恢復(fù)。因此，F(xiàn)K506是一種能夠有效地抑制肝移植術(shù)后排異反應(yīng)及扭轉(zhuǎn)急性和慢性排斥反應(yīng)的藥物。另一方面，肝移植患者由于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后免疫抑制劑的使用等，易發(fā)生感染[8]。根據(jù)本文結(jié)果，對(duì)肝移植術(shù)后感染的防治必需綜合考慮，把握好抗排斥與抗感染之間的治療矛盾，堅(jiān)持規(guī)范化和個(gè)體化治療相結(jié)合。當(dāng)感染發(fā)生時(shí)盡量減少免疫抑制劑用量，嚴(yán)重感染可酌情短期停用，以不出現(xiàn)排斥反應(yīng)為度。

3.2.2 FK506的不良反應(yīng) 不良反應(yīng)是限制藥物用量的主要因素，主要有腎損害、糖代謝異常、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、心血管并發(fā)癥等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量甚至危及生命。在不良反應(yīng)發(fā)生后，常需要給予降低藥物劑量、聯(lián)合用藥治療和加強(qiáng)支持治療，直到不良反應(yīng)癥狀消退?？傊谥委熎陂g對(duì)全血FK506谷濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者藥物濃度的個(gè)體化差異及臨床癥狀、生化指標(biāo)等不斷調(diào)整用藥劑量，對(duì)降低和避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)揮最好的治療效果具有重要的臨床價(jià)值。

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