消化道吻合器在頸部食管胃吻合術(shù)中的應(yīng)用

孔小四，張雙平，王春利，馬炎炎，郭石平

(1.高平市人民醫(yī)院，山西高平 048400;2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西太原 030013)

從2000年到2009年，山西省高平市人民醫(yī)院共實(shí)施全胸段食管切除胃經(jīng)食管床消化道吻合器頸部胃食管吻合治療病例140例，現(xiàn)回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組140例，其中男性76例，女性64例;年齡43～78歲，平均57.3歲。病變部位:胸上段17例，胸中段95例，胸下段28例。病變長(zhǎng)度為1.0～10.0 cm。TNM分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期50例，Ⅲ期84例。

1.2 手術(shù)方法

全部采用左胸左頸兩切口全長(zhǎng)食管切除胃經(jīng)食管床消化道吻合器頸部食管胃吻合。使用強(qiáng)生公司的CDH25型一次性吻合器完成食管胃頸部吻合。手術(shù)入路采用左后外側(cè)六肋間，開(kāi)胸探查并游離腫瘤，明確可以切除后打開(kāi)膈肌游離胃。自賁門(mén)處切斷食管，閉合包埋胃壁開(kāi)口，并在胃底最高點(diǎn)作胃大小彎標(biāo)志線(xiàn)。徹底游離腫瘤和食管，若無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不剪開(kāi)上縱隔胸膜，鈍性游離上段食管。常規(guī)膈上結(jié)扎胸導(dǎo)管。取左頸部胸鎖乳突肌切口，游離頸段食管，胸廓入口應(yīng)擴(kuò)張至可疏松通過(guò)三指。將食管由頸部切口提出。然后胃經(jīng)食管床送至頸部。切斷食管，移去標(biāo)本，將中心桿之底訂座送入食管腔內(nèi)。在胃底前壁做切口，并在胃底最高點(diǎn)距胃前壁切口3 cm處將中心桿的穿刺錐倒插入胃。將中心桿插入吻合器主機(jī)，完成切割與吻合。胃內(nèi)放置胃管，小腸內(nèi)置入營(yíng)養(yǎng)管。使用閉合器訂縫胃前壁切口。將胃與頸深筋膜固定2針，沖洗后放置引流關(guān)閉頸部。檢查無(wú)誤后常規(guī)關(guān)閉膈肌胸腔。

2 結(jié)果

本組吻合口瘺發(fā)生10例，全部治愈。發(fā)生各種心律失常28例，乳糜胸1例，肺栓塞2例。15例術(shù)后肺部感染，1例縱隔感染均治愈。喉返神經(jīng)損傷6例，吻合口狹窄9例。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～7年，術(shù)后1年、3年、5年生存率見(jiàn)表1。

表1 140例患者術(shù)后1年、3年、5年生存率比較 %

3 討論

食管癌早期具有范圍廣和病變呈多點(diǎn)分布的特點(diǎn)，因此對(duì)食管癌患者必須擴(kuò)大切除范圍，才能減少癌的殘留和低殘端癌的發(fā)生率［1］，楊瑞森等［2］在分析831例胸上段食管癌后發(fā)現(xiàn)，提出增加食管的切除長(zhǎng)度可以減少殘端癌的觀(guān)點(diǎn)。所以各種全胸段食管切除、食管成形頸部吻合術(shù)應(yīng)運(yùn)而生［3］。本組140例未見(jiàn)殘端癌，可能是由于行全胸段食管切除，增加了食管的切除長(zhǎng)度，所以在很大程度上減少殘端癌的發(fā)生幾率。

吻合口瘺是食管癌手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，特別是在消化道吻合器未運(yùn)用到頸部吻合前，吻合口瘺發(fā)生率極高［4～7］。本研究顯示吻合口瘺發(fā)生率為7.1%(10/140)，低于文獻(xiàn)報(bào)道［4］。筆者認(rèn)為:a)胃的游離長(zhǎng)度要充分。b)降低吻合口張力，胃底與頸深筋膜固定可以減少吻合口張力。c)注意合口黏膜的完整性。龐烈文等［8］分析一組吻合口患者發(fā)現(xiàn)，50%的吻合口患者食管黏膜不完整，陶宇等［3］認(rèn)為保證食管與胃黏膜切割完整及對(duì)合良好是吻合口愈合的關(guān)鍵。吻合口瘺是致命性的，特別是胸內(nèi)吻合，一旦發(fā)生吻合口瘺，死亡率極高，約70%左右［9］。為預(yù)防致命性食管胃吻合口頸部大血管瘺，王春利等［10］認(rèn)為在游離頸段食管時(shí)不宜顯露左頸總動(dòng)脈，食管胃吻合口盡量與頸部大血管隔開(kāi)有利于預(yù)防致命性的吻合口瘺。本組發(fā)生吻合口瘺的10例，經(jīng)過(guò)及時(shí)拆除縫線(xiàn)暴露切口，放置引流條，保持吻合口干燥，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療后，10例患者全部痊愈。

本組患者發(fā)生15例術(shù)后肺部感染，以及1例縱隔感染。其中部分感染發(fā)生在吻合口瘺之后，可能是感染經(jīng)頸部擴(kuò)散入胸腔或者縱隔所致。郭石平等［1］認(rèn)為，胸腔或者縱隔感染可能是由于胃與頸部深筋膜固定不牢，導(dǎo)致吻合口脫入胸腔或者縱隔，并發(fā)吻合口瘺，消化液流入形成感染。本組感染患者經(jīng)頸部充分開(kāi)放引流，使用大量抗生素后，全部治愈。

吻合口狹窄也是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，丁定全等［11］認(rèn)為吻合器可避免手工吻合導(dǎo)致的人為狹窄以及吻合口炎癥導(dǎo)致的瘢痕性狹窄。本組吻合口狹窄發(fā)生率 6.2%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的10.9%［12］。所以選擇合適的吻合器大小有助于減少狹窄的發(fā)生。郭石平等［1］認(rèn)為吻合滿(mǎn)意后，不進(jìn)行加固是關(guān)鍵。9例狹窄患者經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下擴(kuò)張后治愈。

總之，全胸段食管癌切除頸部消化道吻合器吻合術(shù)式，其切除范圍廣，有助于將腫瘤徹底切除干凈，符合腫瘤根治原則。消化道吻合器運(yùn)用有助于減少術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生。同時(shí)減少操作時(shí)間，提高吻合的可靠性。

［1］ 郭石平，張弘廣，馬炎炎，等.消化道吻合器頸部食管胃吻合治療食管癌346 例臨床報(bào)告［J］.中華腫瘤雜志，2007，29(2)):151-153.

［2］ 楊瑞森，陳久成，張興圍，等.全胸段食管切除擇食管床頸部吻合食管重建術(shù)(附831 例報(bào) 告)［J］.中國(guó)腫瘤臨床，1999，26:191-194.

［3］ 陶 宇，韓繼彪，于 奇.消化道吻合器在頸部胃食管吻合中的應(yīng)用［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2008，15(3):236-237.

［4］ Hsu HH，Chen JS.Comparison of Manual and Mechanical Cervical Esophagogastric Anastomosis after Esophageal Resection for Squamous Cell Carcinoma:A Prospective Randomized Controlled Trial［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2004，25(6):1097-1101.

［5］ Ercan S，Rice TW.Does Esophagogastric Anastomotic Technique Influence the Outcome of Patients with Esophageal Cancer?［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，129(3):623-631.

［6］ Walther B，Johansson J.Cervical or Thoracic Anastomosis after E-sophageal Resection and Gastric Tube Reconstruction:A Prospective Randomized Trial Comparing Sutured Neck Anastomosis with Stapled Intrathoracic Anastomosis［J］.Ann Surg，2003，238(6):803-814.

［7］ Luketich JD，Landreneau RJ.Minimally Invasive Resection and Mechanical Cervical Esophagogastric Anastomotic Techniques in the Management of Esophageal Cancer［J］.J Gastrointest Surg，2004，8(8):927-929.

［8］ 龐烈文，陳志明，馬勤運(yùn)，等.頸部胃食管吻合術(shù)中管狀吻合器應(yīng)用的體會(huì)［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，33(1):121-123.

［9］ Zieren HU，Muller JM.Prospective Randomized Study of One-or Two-Layer Anastomosis Following Oesophageal Resection and Cervical Oesophagogastrostomy［J］.Br J Surg，1993，80(5):608-611.

［10］ 王春利，張雙平，馬炎炎，等.消化道吻合器在頸部食管胃吻合術(shù)中的應(yīng)用［C］.全國(guó)食管癌診斷與治療新技術(shù)研討會(huì)，2006.

［11］ 丁定全，姚湘澧，王榮責(zé).消化道吻合器的臨床應(yīng)用［J］.腹部外科，2002，15(3):171-172.

［12］ Chunwei F，Qingzeng N，Jianliang L，et al.Cervical Esophagogastric Anastomosis with a New Stapler in the Surgery of Esophageal Carcinoma［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28(2):291-295.