做好新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作

王 權(quán)，黃忻淵

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001;2.山西大學(xué)人文學(xué)院，山西太原 030006)

隨著新醫(yī)改的不斷深入，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)的覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平大幅提高，參保人數(shù)越來(lái)越多。醫(yī)保病人占據(jù)醫(yī)院門診和住院病人的份額逐年增大。醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要付賬者，醫(yī)院的收入將主要來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐漸完善，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)不斷擴(kuò)大，各種醫(yī)保新政策相繼出臺(tái)，這些給醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，也給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來(lái)了新的問題，如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作是關(guān)系到醫(yī)院生存和發(fā)展的現(xiàn)實(shí)而深遠(yuǎn)的問題，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理工作中最重要的課題之一。

1 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理面臨的新形勢(shì)、新環(huán)境

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人群迅速擴(kuò)大

到“十一五”末，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度逐漸完善，覆蓋人群從1億多人迅速擴(kuò)大到12.5億人，增長(zhǎng)了10倍，基本實(shí)現(xiàn)了人群全覆蓋。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)2.25億人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)1.9億人，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為84%;新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到8.3億人，參合率達(dá)95%。按照“十二五”規(guī)劃，到2011年底城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)達(dá)到4.4億，參保率提高到90%以上，新農(nóng)合參合率繼續(xù)保持在90%以上。

1.2 政府補(bǔ)助、保障水平大幅度提高

2011年政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均由上一年每人每年120元提高到200元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，新農(nóng)合統(tǒng)籌范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%左右。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、城鎮(zhèn)居民可支配收入和全國(guó)農(nóng)民年人均純收入的6倍以上，且均不低于5萬(wàn)元，其中新農(nóng)合補(bǔ)償比例比2005年翻一番。

1.3 “醫(yī)藥分開”逐漸推進(jìn)

醫(yī)院一直“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式將退出歷史舞臺(tái)，醫(yī)藥分開、藥品實(shí)行零差率銷售逐步推開，公立醫(yī)院補(bǔ)償將由2+1模式(服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道)改為1+1模式(服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道)。

1.4 辦醫(yī)形式呈現(xiàn)多元化

新醫(yī)改指出:“堅(jiān)持非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則?！泵駹I(yíng)資本大量投入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，創(chuàng)辦非營(yíng)利性醫(yī)院，與公立醫(yī)院享受同等待遇。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的挑戰(zhàn)和困難

總體分析醫(yī)院面臨的醫(yī)療保險(xiǎn)新環(huán)境可以看出發(fā)展與困難共存，機(jī)遇與挑戰(zhàn)同在。首先，在全民醫(yī)保的形式下醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療市場(chǎng)需求加大，存在巨大的發(fā)展空間。各醫(yī)院(包括民營(yíng)醫(yī)院)為爭(zhēng)搶分割這塊“蛋糕”各顯才能，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)變得更加的激烈。同時(shí)，不同種類、不同統(tǒng)籌級(jí)別的醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度的加大等因素也都將給醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理工作帶來(lái)了很大的壓力。

近年來(lái)，政府為了解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的投入逐年增加，醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)，把好的政策落到實(shí)處，真正解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行，國(guó)家相繼出臺(tái)了一系列法規(guī)和政策，加大了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的力度，使醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

首先，受競(jìng)爭(zhēng)主體多元化及患者分流影響，醫(yī)療保險(xiǎn)使醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。隨著民營(yíng)資本流入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，大批民營(yíng)醫(yī)院相繼成立，且硬件設(shè)施、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平、管理層次都逐步提高，社會(huì)聲譽(yù)也明顯好轉(zhuǎn)，大量的民營(yíng)醫(yī)院成了醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院。公立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院既面對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)，又面對(duì)新增加定點(diǎn)醫(yī)院和藥店分?jǐn)傆邢薜尼t(yī)?；鸬膲毫Γ?］。為了能吸引更多的參保人員就診，增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，各醫(yī)院都圍繞“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外樹形象”狠下功夫，提高自己的競(jìng)爭(zhēng)力，以求在激烈競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)上獲得更多的市場(chǎng)份額。

其次，在全民醫(yī)保大環(huán)境下，到醫(yī)院就診治療的患者幾乎都是參保患者，面對(duì)政府出臺(tái)的各項(xiàng)法規(guī)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)控力度加大、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政壟斷以及同一地區(qū)不同類別不同級(jí)別的醫(yī)保統(tǒng)籌，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作難度加大，主要體現(xiàn)在:

第一，由于城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保由人力與社會(huì)保障部門經(jīng)管，新農(nóng)合由衛(wèi)生行政部門經(jīng)管，同一區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌也存在不同級(jí)別，又出現(xiàn)了相應(yīng)級(jí)別的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)院在日常工作中要面對(duì)各類醫(yī)保中心、新農(nóng)合中心的監(jiān)督檢查，給醫(yī)院貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策、與各個(gè)中心協(xié)調(diào)溝通等醫(yī)保管理工作帶來(lái)了很大困難。

第二，不同類別的醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)院每年簽訂的協(xié)議內(nèi)容和管理規(guī)定不盡相同。在擬定和簽訂協(xié)議書時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明顯占有主動(dòng)權(quán)。定點(diǎn)醫(yī)院要針對(duì)各個(gè)協(xié)議和管理規(guī)定逐條進(jìn)行細(xì)化，消化吸收后落實(shí)到平時(shí)工作中，加大了醫(yī)院醫(yī)保管理的工作量。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)督檢查常采用日常不定時(shí)抽查、定期督查、半年及年度綜合檢查，主要檢查定點(diǎn)醫(yī)院有無(wú)掛床、冒名頂替現(xiàn)象，有無(wú)分解住院、多收的違法違規(guī)行為。如果有違法違規(guī)行為，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院要進(jìn)行幾倍或者數(shù)十倍的處罰，這加大了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度以及醫(yī)院管理的成本。

最后，醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)醫(yī)院的結(jié)算方式主要是采用“總量控制，定額結(jié)算，適當(dāng)補(bǔ)償”的預(yù)付制結(jié)算方式。這種方式對(duì)遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)起到明顯的作用，但由于醫(yī)療保險(xiǎn)中心給予的定額標(biāo)準(zhǔn)較低，超過定額部分的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)，這就要求醫(yī)院既要給參保人員治好病，還不能超出定額標(biāo)準(zhǔn)，既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策的要求，還要增加定點(diǎn)醫(yī)院收入，這就增加了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理難度，醫(yī)療糾紛也在一定程度上有所增加。

3 醫(yī)院醫(yī)保管理的對(duì)策和措施

面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)院的沖擊和影響，醫(yī)院必須采取積極的對(duì)策和措施，挖掘內(nèi)部潛力，深化內(nèi)部改革，提升醫(yī)院管理工作，增強(qiáng)醫(yī)院的整體競(jìng)爭(zhēng)力。

3.1 轉(zhuǎn)變觀念，樹立正確的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)

一是教育全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)清形勢(shì)，吃透政策，積極投入競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)中，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)，精湛技術(shù)，優(yōu)良環(huán)境，合理的檢查、治療、收費(fèi)作為競(jìng)爭(zhēng)的主要手段，提高醫(yī)院的品牌價(jià)值，樹立良好的社會(huì)形象，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。二是加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)，不斷開展新業(yè)務(wù)和新技術(shù)，提升醫(yī)院的知名度，立足于“人無(wú)我有，人有我?！钡睦砟睿瑥亩M(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)能力［2］。三是積極拓展醫(yī)院對(duì)不同類別、不同級(jí)別醫(yī)保的定點(diǎn)覆蓋范圍，制定并宣傳相關(guān)優(yōu)惠政策，提高參保人員的補(bǔ)償水平，吸引更多參保患者來(lái)就診。

3.2 健全組織、完善制度，配備專職人員

醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)組并下設(shè)醫(yī)保管理辦公室是確保醫(yī)院醫(yī)保工作正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。醫(yī)院醫(yī)保管理人員作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者應(yīng)該是具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的高素質(zhì)人才，同時(shí)在臨床科室設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身特點(diǎn)，建立和完善各種內(nèi)部管理制度與考核評(píng)價(jià)制度，實(shí)行崗位目標(biāo)責(zé)任制管理。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)保各個(gè)環(huán)節(jié)的管理

由于醫(yī)院的醫(yī)保工作環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)、藥劑、信息等多個(gè)管理部門，所以，醫(yī)院應(yīng)明確要求全院各相關(guān)部門都要重視醫(yī)保工作，從完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為入手。如:及時(shí)對(duì)“三個(gè)目錄”進(jìn)行對(duì)應(yīng)和維護(hù)，加大日常監(jiān)督、審核力度，避免多收或漏收費(fèi)用，監(jiān)管醫(yī)務(wù)人員在使用目錄外藥品與診療項(xiàng)目時(shí)與患者是否簽訂協(xié)議等。

3.4 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)

對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)是做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作的前提。通過制定培訓(xùn)制度及學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期組織職工參加醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)班，把相關(guān)醫(yī)保政策匯編成冊(cè)，下發(fā)到每個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的手中，還可利用醫(yī)保宣傳欄、科室早會(huì)、院周會(huì)等方式進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓醫(yī)務(wù)人員能準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策，更好地執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定。

3.5 積極與醫(yī)保管理部門溝通、協(xié)調(diào)

定點(diǎn)醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的載體，需要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與聯(lián)系，通過及時(shí)溝通，醫(yī)院迅速知曉醫(yī)保新的工作重點(diǎn)和動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院的醫(yī)保管理措施，對(duì)有爭(zhēng)議的問題互相理解，協(xié)調(diào)解決，獲得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支持，便于醫(yī)院順利實(shí)施醫(yī)保政策，維護(hù)雙方的利益。每個(gè)新年度簽訂協(xié)議后，針對(duì)新協(xié)議的內(nèi)容進(jìn)行解讀、培訓(xùn)，根據(jù)醫(yī)院各科室的業(yè)務(wù)及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況對(duì)各科室進(jìn)行定額標(biāo)準(zhǔn)重新分配。按照醫(yī)保協(xié)議政策規(guī)定，積極落實(shí)協(xié)議的各項(xiàng)內(nèi)容，減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的違規(guī)罰款。

3.6 建立醫(yī)保管理工作獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)院應(yīng)在熟練掌握醫(yī)保法規(guī)政策的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況制定一系列配套規(guī)定與獎(jiǎng)懲條例。通過建立獎(jiǎng)懲制度可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，調(diào)動(dòng)其工作積極性。醫(yī)院要在每月、每季、年終對(duì)相關(guān)科室各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行考核、獎(jiǎng)懲。全年度中，科室和個(gè)人因違反醫(yī)保政策規(guī)定被拒付的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)院要扣減當(dāng)事人或相關(guān)科室的獎(jiǎng)金。

總之，隨著醫(yī)療改革制度的不斷發(fā)展，醫(yī)保管理成為一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)方面。在不斷變化的醫(yī)療改革中做好醫(yī)保工作，需要全醫(yī)院職工的共同努力。面對(duì)新的挑戰(zhàn)和機(jī)會(huì)，作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，只有轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，深入學(xué)習(xí)研究，加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化制度建設(shè)，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，方能保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作高效率運(yùn)轉(zhuǎn)，使醫(yī)院在新的醫(yī)療衛(wèi)生改革的環(huán)境下不斷發(fā)展。

［1］ 王永其，王建宏.對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的幾點(diǎn)思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，6(180):345-346.

［2］ 邵兵捷，牟向梅.醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)院生存與發(fā)展的思考［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13(23):4190-4192.