曲馬多抑制瑞芬太尼致術(shù)后患者痛覺過敏的臨床觀察

張黃麗

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001)

瑞芬太尼是新型超短效阿片類藥物，突出的優(yōu)點是起效迅速，作用時間短、消除迅速、停藥后5～10 min即可蘇醒，麻醉平穩(wěn)。且其體內(nèi)的消除基本不受年齡、性別、體重的影響，代謝不依賴于肝、腎的功能，連續(xù)輸注無蓄積，因而被廣泛應(yīng)用于各種病人的全身麻醉。但臨床使用中最大的問題是瑞芬太尼停止使用后會出現(xiàn)劑量和時間依賴性的痛覺過敏(opioid induced hyperalgesia，OI)［1，2］，即疼痛閥值降低，皮膚對疼痛性刺激的敏感性增強，需要更多鎮(zhèn)痛藥來抑制痛覺過敏。痛覺過敏有違麻醉初衷，因而有必要預(yù)防。本研究將不同劑量曲馬多用于瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈全麻后痛覺過敏的防治，并與芬太尼進(jìn)行對照，觀察其鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ級和Ⅱ級擇期上腹部手術(shù)患者60例，年齡20～60歲，體重45～70 kg。隨機分為3組，每組20例。所有病例均除外以下情況:有心、肺、腦血管疾病者;長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥者，或術(shù)前12 h曾應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥者;有藥物、酒精成癮史或服用單胺氧化酶抑制劑者;不能領(lǐng)會VAS評分。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用氣管內(nèi)插管全麻，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室后開放上肢靜脈，監(jiān)測 BP，HR，ECG，SPO2及 PETCO2。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5 ～ 2 mg/kg、順 式 阿 曲 庫 銨 0.2 mg/kg、芬 太 尼4 μg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持采用瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)及丙泊酚4 ～ 6 mg/(kg·h)，根據(jù)手術(shù)需要間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中根據(jù)需要補充復(fù)方氯化鈉。于手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈給予曲馬多A組1 mg/kg，B組2 mg/kg，C組給予芬太尼1 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組蘇醒時間、拔管時間、拔管時患者的血流動力學(xué)指標(biāo)、蘇醒后15 min的視覺模擬(VAS)評分(共計0～10分，0分為無痛，10分為劇痛)、拔管后15 min的鎮(zhèn)靜評分(Ramsay scale)(1分為清醒，激動不安;2分為清醒，平靜合作;3分為磕睡，對指令有反應(yīng);4分為磕睡，呼喊反應(yīng)活躍;5分為入睡，呼喊反應(yīng)遲鈍;6分為無反應(yīng))及患者首次要求鎮(zhèn)痛距離拔管的時間、拔管后蘇醒室內(nèi)患者惡心嘔吐、煩躁及呼吸抑制等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者性別、年齡、體重和手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。蘇醒時間及拔管時間A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，C組最長，C組與 A組、B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);拔管時的血流動力學(xué)指標(biāo)3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。蘇醒后的VAS評分A組最高，與B組、C組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，B、C組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);Ramsay評分各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);患者首次要求鎮(zhèn)痛距離拔管的時間C組最短，A組次之，B組最長，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)(見表2)。不良反應(yīng)中，惡心嘔吐發(fā)生率B組和C組各有5例(25%)，A組有2例(10%)，A組與 B組、C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);A組和B組均無患者發(fā)生呼吸抑制，C組有6例(30%)。

表1 3組患者蘇醒時間、拔管時間和拔管時血流動力學(xué)參數(shù)比較()Table 1 Parameter Comparison of the Time of Recovery，Extubation and Hemodynamics at Extubation of the Patients in Three Groups

表1 3組患者蘇醒時間、拔管時間和拔管時血流動力學(xué)參數(shù)比較()Table 1 Parameter Comparison of the Time of Recovery，Extubation and Hemodynamics at Extubation of the Patients in Three Groups

注:與 A 組、B 組比較，*P ＜0.05

組別 例數(shù) 蘇醒時間/min 拔管時間/min MAP/mmHg HR/(次·min－1)A 93.2 ±17.8 79.3 ±15.7 20 5.5 ±2.4 7.3 ±3.0 98.2 ±13.2 83.4 ±11.6 B 20 6.0 ±1.8 7.5 ±2.8 95.5 ±15.8 80.4 ±13.1 C 20 9.3 ±2.5* 11.5 ±3.2*

表2 3組患者拔管后VAS評分、Ramsay評分及首次要求鎮(zhèn)痛的時間間隔()Table 2 Interval of VAS Scores，Ramsay Scores and the First Requiring Analgesia of the Patients in Three Groups)

表2 3組患者拔管后VAS評分、Ramsay評分及首次要求鎮(zhèn)痛的時間間隔()Table 2 Interval of VAS Scores，Ramsay Scores and the First Requiring Analgesia of the Patients in Three Groups)

注:與 A 組比較，*P ＜0.05;與 B 組比較，▲P ＜0.05

組別 例數(shù) VAS評分 Ramsay評分 首次要求鎮(zhèn)痛的時間間隔/min A 20 4.8 ±1.6 2.2 ±0.3 58.1 ±12.3 B 20 3.0 ±1.1* 2.5 ±0.5 120.5 ±18.3*C 20 2.9 ±1.2* 2.8 ±0.7 37.2 ±8.5＊▲

3 討論

痛覺過敏的產(chǎn)生與阿片類藥物的藥代動力學(xué)特點有關(guān)，藥物作用時間越短，痛覺過敏現(xiàn)象越明顯，且出現(xiàn)越快［3，4］，瑞芬太尼為超短效阿片類藥物，較其他麻醉藥物更易引起術(shù)后痛覺過敏。痛覺過敏是中樞性敏感化，臨床表現(xiàn)為疼痛閾值降低和對刺激的反應(yīng)性增強。患者的主觀感覺為手術(shù)后傷口的疼痛更加劇烈，輕微的皮膚觸摸都可能產(chǎn)生劇烈疼痛。痛覺過敏主要發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi)，以術(shù)后2 h內(nèi)尤為顯著［1］。多項研究認(rèn)為這種痛覺過敏與瑞芬太尼使用的劑量和時間呈正相關(guān)。如Guignard B等［5］在術(shù)中持續(xù)應(yīng)用瑞芬太尼，劑量達(dá)到(0.3 ±0.2)μg/(kg·min)，停藥后會增加手術(shù)后疼痛的程度和術(shù)后鎮(zhèn)痛嗎啡的需要量，提示瑞芬太尼會導(dǎo)致快速阿片耐受和痛覺過敏。而Angst M等［6］的研究認(rèn)為:即使是短時間輸注瑞芬太尼也會導(dǎo)致停藥后的痛覺過敏。本研究中以0.25 μg/(kg·min)持續(xù)輸注瑞芬太尼。

痛覺過敏違背了麻醉的初衷，增加病人的痛苦并導(dǎo)致術(shù)后煩躁不安，給術(shù)后復(fù)蘇和病人的早期康復(fù)帶來困難。針對瑞芬太尼用藥后的痛覺過敏，國內(nèi)、外學(xué)者采用了很多辦法，比如用麻醉性鎮(zhèn)痛藥:氯胺酮、芬太尼、嗎啡等，這些藥物鎮(zhèn)痛和抑制痛覺過敏效果確切，但它們影響術(shù)后復(fù)蘇，延長拔管時間和干擾蘇醒質(zhì)量［7］。

曲馬多是一種與阿片受體親和力很低的中樞性鎮(zhèn)痛劑。它發(fā)揮的抗傷害性感受效應(yīng)中，μ受體激動劑的成分很小，大部分的鎮(zhèn)痛效應(yīng)來自其非阿片性質(zhì)。曲馬多通過抑制中樞5－羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，增強了對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。無呼吸抑制作用，不必延長拔管時間。

曲馬多的不良反應(yīng)是惡心嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干等，大多發(fā)生在曲馬多單獨及大劑量應(yīng)用時。本研究中曲馬多2 mg/kg靜脈注射組，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，用止吐藥后可緩解，無明顯其他不良反應(yīng)。因此，臨床上在手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射曲馬多2 mg/kg，能有效抑制瑞芬太尼停藥后所產(chǎn)生的痛覺過敏，而且對術(shù)后呼吸運動影響輕微，患者蘇醒迅速、安靜，血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時避免了使用芬太尼發(fā)生延遲性呼吸抑制的潛在風(fēng)險，可安全地應(yīng)用于臨床。

［1］ Hansen EG，Duedahl TH，Romsing J，et al.Intraoperative Remifentanil Might Influence Pain Levels in the Immediate Postoperative Period after Major Abdominal Surgery［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(10):1464-1470.

［2］ 王 賡，吳新民.瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后急性阿片類藥物耐受的發(fā)生［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(5):389-392.

［3］ Chang G，Chen L，Mao JR.Opioid Tolerance and Hyperalgesia［J］.Medical Clinics of North America，2007，91(2):199-211.

［4］ Cooper ZD，Truong YN，Shi YG，et al.Morphine Deprivation Increases Self-Administration of the Fast-and Short-Acting Mu-Opioid Receptor Agonist Remifentanil in the Rat［J］.Pharmacol Exp Ther，2008，326(3):920-929.

［5］ Guignard B，Bossard AE，Coste C，et al.Acute Opioid Tolerance:Intraoperative Remifentanil Increases Postoperative Pain and Morphine Requirement［J］.Anesthesiology，2000，93(2):409-417.

［6］ Angst MS，Koppert W，Pahl I，et al.Short-Term Infusion of the Mu-OPioid Agonist Remifentanil in Humans Causes Hyperalgesia during with Drawal［J］.Pain，2003，106(1-2):49-57.

［7］ Gu X，Wu X，Liu Y，et al.Tyrosine Phosphorylation of the N-Methyl-D-Aspartate Receptor 2B Subunit in Spinal Cord Contributes to Temifentanil-Induced Postoperative Hyperalgesia the Preventive Effect of Ketamine［J］.Mol Pain，2009，30(12):76-81.