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    連續(xù)性血液凈化治療對(duì)膿毒癥患者的治療作用和機(jī)制探討

    2011-04-24 12:21:54孫寶山馬曉春
    關(guān)鍵詞:連續(xù)性膿毒癥凈化

    孫寶山,馬曉春

    (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,遼寧 沈陽(yáng) 110001)

    膿毒癥 (sepsis)指由創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,是臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,也是誘發(fā)膿毒癥休克、多器官功能衰竭綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的重要原因,在ICU病房的死亡率一直居高不下[1]。連續(xù)性血液凈化 (continuous blood purification,CBP)又稱(chēng)連續(xù)腎臟替代治療,是指各種可以連續(xù)緩慢清除水和電介質(zhì)的治療方法。隨著近年來(lái)的不斷研究發(fā)展,CBP已成為現(xiàn)代搶救重癥患者的主要措施之一[2],目前更多的研究開(kāi)始關(guān)注血液凈化技術(shù)在膿毒癥治療中的應(yīng)用,同時(shí)對(duì)其作用機(jī)制的研究也越來(lái)越受到關(guān)注。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 2008年1月至2010年12月在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院ICU病房共收治需CBP治療的膿毒癥患者46例,男24例,女22例,平均年齡47.3歲,其中肺部感染18例,腹腔內(nèi)感染 (包括闌尾炎、胰腺炎、肝脾膿腫)16例,再植肢體感染12例。其中膿毒癥合并急性呼吸衰竭24例,其中急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome,ARDS)18例,急性肺損傷 (acute lung injury,ALI)6例。膿毒性休克22例。采用連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)治療。

    1.2 標(biāo)本采集 所有患者在治療前取外周靜脈血10 ml,治療后6 h、12 h、24 h、36 h外周靜脈血10 ml,靜置30 min后以3 000 r/min離心15 min,分離血清,置于-80℃冰箱保存待測(cè)。

    1.3 指標(biāo)測(cè)定 急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ (APACHEⅡ)評(píng)分,血液中IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α測(cè)定:采用 ELISA法。超氧化物歧化酶 (superoxide dismutase,SOD)測(cè)定:采用黃嘌呤氧化法。丙二醛 (malondialdehyde,MDA)測(cè)定:采用硫代巴比妥酸顯色法。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以±s)表示,各時(shí)點(diǎn)與對(duì)照組比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 CBP治療前后 APACHEⅡ評(píng)分變化 隨著CBP治療時(shí)間的延長(zhǎng),患者的APACHEⅡ評(píng)分逐漸降低(表1),在36 h明顯低于治療前(P<0.01)。

    表1 不同時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分變化 ±s)

    表1 不同時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分變化 ±s)

    注:與0 h比較:1)P<0.01

    時(shí)間 APACHEⅡ評(píng)分0 h 18.62±3.56 6 h 18.46±2.79 12 h 17.13±2.66 24 h 16.44±4.46 36 h 14.55±2.531)

    2.2 CBP 治療前后血液中IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平變化 隨著CBP治療時(shí)間的延長(zhǎng),患者的IL-1、IL-6 、IL-8、IL-10、TNF-α 水平逐漸降低(表2),各時(shí)點(diǎn)與0 h比較差異均有顯著性(P<0.01)。

    表2 不同時(shí)間點(diǎn)血液中IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平變化 ±s,pg/L)

    表2 不同時(shí)間點(diǎn)血液中IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平變化 ±s,pg/L)

    注:與0 h比較:1)P<0.01

    時(shí)間 IL-1 IL-6 IL-8 IL-10 TNF-α 11.12±30.47 456.23±50.14 6 h 65.82±15.781) 489.63±85.271) 100.86±15.271) 204.68±24.961) 279.85±24.681)12 h 59.43±10.101) 444.69±56.341) 98.78±8.641) 188.46±20.791) 257.63±22.941)24 h 55.25±12.221) 422.28±42.981) 88.34±12.571) 176.53±17.351) 268.69±30.511)36 h 48.88±9.371) 398.56±20.791) 85.69±11.761) 150.79±16.481) 238.91±17.831)0 h 95.46±19.45 876.45±186.14 186.02±20.41 3

    2.3 CBP治療前后血液中SOD和MDA水平變化 治療后不同時(shí)間點(diǎn)患者SOD和MDA水平變化見(jiàn)表3。SOD水平顯著升高(P<0.01)。而從治療后12h開(kāi)始患者血清MDA水平明顯降低(P<0.01)。

    表3 不同時(shí)間點(diǎn)血液中SOD和MDA水平變化 ±s)

    表3 不同時(shí)間點(diǎn)血液中SOD和MDA水平變化 ±s)

    注:與0h比較:1)P<0.01

    時(shí)間 SOD(U/mgprot) MDA(nmol/mgprot)0 52.78±1.86 19.76±1.89 6 h 72.36±3.55 14.19±1.77 12 h 92.13±14.391) 11.28±0.991)24 h 132.76±26.241) 12.10±1.271)36 h 130.66±13.731) 10.11±0.951)

    3 討論

    膿毒癥時(shí),在內(nèi)毒素等細(xì)菌產(chǎn)物的誘導(dǎo)下,機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性和抗炎介質(zhì),包括細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α)、氧自由基、激肽、凝血酶、NO、內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)及細(xì)胞表面表達(dá)的可溶性黏附分子等,機(jī)體同時(shí)產(chǎn)生各種抗炎介質(zhì),包括 IL-4,IL-10,IL-11,IL-13,TGF-β,集落刺激因子 (colony-stimulating factor,CSF)等,上述活性物質(zhì)誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征和代償性抗炎反應(yīng)綜合征。隨著機(jī)體炎癥反應(yīng)的失控,機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)失衡,導(dǎo)致MODS及患者死亡。近年來(lái)的研究證明,CBP不但可以清除炎性介質(zhì),調(diào)節(jié)炎性反應(yīng),而且通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能紊亂,穩(wěn)定免疫平衡狀態(tài)[3,4]。在本研究中,患者的APACHEⅡ評(píng)分逐漸降低,說(shuō)明患者通過(guò)CBP治療膿毒癥明顯好轉(zhuǎn),治療后血漿中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10水平均較治療前明顯降低,表明CBP可以通過(guò)細(xì)胞因子的清除達(dá)到治療作用,并可降低機(jī)體的炎癥反應(yīng),改善機(jī)體狀況和炎癥介質(zhì)反應(yīng)過(guò)程。

    SOD是人體內(nèi)最主要的抗氧化酶,可保護(hù)細(xì)胞免受損傷,對(duì)維持自由基代謝平衡起重要作用。MDA是自由基與不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的主要代謝產(chǎn)物,常被用來(lái)間接反映機(jī)體的自由基代謝的變化,對(duì)細(xì)胞具有嚴(yán)重的損傷作用。在本研究中治療后患者血清SOD活力明顯高于治療前,而血清MDA水平明顯低于治療前,說(shuō)明CBP治療后患者的抗氧化系統(tǒng)逐漸恢復(fù)。從本研究結(jié)果可以看出,CBP可以通過(guò)清除炎性介質(zhì),改善患者的抗氧化系統(tǒng)治療膿毒癥。

    [1] Vincent JL,SakrY,Sprung CL,etal.Sepsis in European intensive care units:results of the SOAP study[J].Crit Care Med,2006,34(2):344-353.

    [2]余又新.連續(xù)性血液凈化與膿毒癥 [J].安徽醫(yī)藥,2006,10(6):403-405.

    [3]楊軍,田兆方.連續(xù)性血液凈化治療對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥患兒外周血炎癥因子的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(4):921-923.

    [4]李勇,崔瑩,李春學(xué),等.連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥的研究進(jìn)展 [J].河北醫(yī)藥,2008,20(3):687-690.

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