人工股骨頭置換治療Ⅳ型股骨粗隆間骨折

袁新軍,李從貴,龔澤勝,師月金,鄧永紅,曾鑫,馮波

(陜西省旬陽縣醫(yī)院,陜西 旬陽 725700)

我院自 2004年 10月至 2009年 10月,采用重建股骨近端內側結構,一期骨水泥型加長柄雙極人工股骨頭置換術,治療老年 Tronzo-EvansⅣ型[1]股骨粗隆間骨折 12例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 12例,男 7例,女 5例;年齡 66～82歲,平均 76歲。墜落傷 9例,車禍傷 2例,行走跌倒致傷 1例,均為 Tronzo-EvansⅣ型,其中 5例伴有股骨矩骨折,3例伴股骨頸骨折。采用氣管內插管全麻 3例,椎管內聯(lián)合麻醉 9例。

1.2 手術材料 采用長柄雙極骨水泥型人工股骨頭,配套人工股骨頭置換手術器械。

1.3 治療方法 入院后即行骨牽引制動,積極治療內科合并癥,術前詳細風險評估,一般情況穩(wěn)定后手術。麻醉后取側臥位,采用髖關節(jié)后外側切口,保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點。注意保護大小粗隆骨折塊上相連的軟組織。重建股骨近端內側解剖結構,根據(jù)骨折位置決定截骨平面,一般在小粗隆上 1 cm處水平截骨,取出股骨頭和小的碎骨塊,擴髓時盡量不要損傷骨皮質,選擇頸長合適的長柄股骨假體用骨水泥固定于股骨上端髓腔內。放骨水泥時,注意血壓變化,骨水泥凝固前加強固定股骨矩和小粗隆骨折塊,固定大粗隆。關節(jié)復位,放負壓引流管持續(xù)引流 1d。典型病例影像學資料見圖1～2。

2 結 果

2.1 一般情況 本組12例均獲隨訪,隨訪時間9個月～3年,平均 13個月,傷口均一期愈合 ,無一例感染。住院時間15～22 d,X線片示位置良好,假體無明顯松動下沉。按照Harris髖關節(jié)功能評分標準評分 ,優(yōu) 8例 ,良 3例,可 1例,優(yōu)良率 91.67%。

圖1 股骨頸、大、小粗隆、股骨矩粉碎骨折術前 X線片

圖2 人工股骨頭置換術后 X線片

2.2 術后處理 術后常規(guī)預防性應用抗生素,患肢“丁”字鞋制動。次日即鼓勵患者床上行踝、膝關節(jié)主動屈伸,股四頭肌和臀大肌、臀中肌等長收縮,4～5d無痛后行 CPM被動屈伸髖運動 ,術后 1周下床活動,但對伴有股骨矩骨折的病例,延遲至 3周下床扶雙拐不負重行走。術后 3個月內術側肢體不宜內收與對側肢體交叉,避免坐矮凳子。3個月后可逐漸負重行走。

3 討 論

3.1 治療方法選擇 股骨粗隆部血運豐富,修復能力強,骨折極少發(fā)生不愈合,愈合后也很少發(fā)生股骨頭壞死等并發(fā)癥。對老年患者,往往傷前已存在的各種疾病及高齡本身,加上骨折創(chuàng)傷的影響,無論采取何種治療方法,均具有一定風險。20世紀 60年代以前多采用保守治療,但極易發(fā)生髖內翻和肢體外旋、短縮畸形,此外,長期臥床容易造成褥瘡、泌尿系感染、肺部感染以及深靜脈血栓等并發(fā)癥,病死率高。近半個世紀以來,各種內固定器材不斷推出、圍手術期診治水平的進步,采取積極手術治療方法多成首選。對嚴重骨質疏松并骨折粉碎、移位嚴重的極高齡患者考慮行一期假體置換,是最直接、有效、快速的治療手段[2]。

3.2 適應證選擇 根據(jù)王福權等[3]對老年髖部骨折手術風險性預測方法測算患者綜合指數(shù),我們認為指數(shù)小于等于 5時,手術較安全,可考慮手術,指數(shù)大于等于 6時盡量避免手術。比較明確需要置換假體的指證應當是[4]:a)患側髖關節(jié)既往已存在有癥狀的病變,如股骨頭壞死。b)骨折嚴重粉碎、閉合復位困難,需要切開復位,而且骨質嚴重疏松、內固定難以保證質量者。c)內固定失敗需要翻修的。我們對高齡患者在術式的選擇上遵循“簡單、有效”的原則。一般患者采取內固定治療,僅對骨折粉碎、移位嚴重、復位困難且內固定難以達到穩(wěn)定要求的 Tronzo-EvansⅣ型骨折,選擇重建股骨近端內側結構,一期骨水泥型加長柄雙極人工股骨頭置換術治療。

3.3 術中注意事項

3.3.1 修復股骨內側結構 Tronzo-EvansⅣ型股骨粗隆間骨折后,大、小粗隆因骨折而移位,因此,如何確定假體的前傾角及股骨頸的長度,成為手術成敗的關鍵問題。術前拍髖關節(jié)正側位 X線片,必要時行 CT檢查以了解髖部骨質破壞情況并制定相應的髖部骨質重建方案。術中首先根據(jù)股骨矩和小粗隆骨折移位情況,在股骨矩和小粗隆骨塊皮質上分別按切線方向鉆 1～2個孔,再在股骨上段外側鉆數(shù)個孔,股骨矩和小粗隆骨折塊復位后,用鋼絲穿過鉆孔捆扎,股骨近端內側的解剖結構得到恢復。在股骨矩內側鑿凹槽,注意前傾角,在對股骨近端骨質重建時一定要盡可能保留具有支撐作用的較大骨塊,按解剖形態(tài)及位置填充骨缺損,宜用較粗鋼絲,骨水泥凝固前再次收緊鋼絲,固定一定要切實可靠。骨折面應對合嚴密或用明膠海綿填充骨縫,避免骨水泥進入骨折間隙影響骨塊愈合。本組 12例,均用骨折骨塊重建內側結構,其中 11例能在 9個月內達到骨性愈合,另 1例伴有股骨矩骨折在手術后 12個月骨折線消失。

3.3.2 復位大粗隆保持臀中肌適度的張力 對大粗隆骨折,手術時可先將大粗隆部骨折片連同臀中肌一并向上翻轉,假體安置結束后在大粗隆骨塊上鉆孔 ,整復大粗隆 ,通過股骨近端和假體的孔洞用鋼絲進行堅強固定。保持臀中肌適度的張力,能較好地保持人工關節(jié)的穩(wěn)定性。大粗隆骨塊通過復位固定均達到骨性愈合,無一例使用骨水泥固定。

3.4 圍手術期處理 高齡股骨粗隆間骨折手術前準備十分重要,由于高齡患者重要臟器功能衰退,并存疾病也較多,傷后如原有疾病加重,甚至會誘發(fā)新的疾病出現(xiàn),因此術前應詳細詢問病史,全面仔細的對心、肺、腎、腦等重要臟器功能及生活狀況作出綜合判斷,及時處理各類合并癥。同時還應加強術中和術后監(jiān)測,制訂綜合的治療計劃和措施,有針對性的加強生活護理和心理調整,防止或減少并發(fā)癥。

大多數(shù)粗隆間骨折患者內固定術后的效果良好,但股骨粗隆間 Tronzo-EvansⅣ型骨折,常規(guī)內固定手術不易復位、內固定難度大、術后穩(wěn)定性差,如果骨折內后側支撐結構復位不佳內固定不牢,負重后依然可能引起骨質結構破壞,導致髖螺釘穿透股骨頭及頸部,發(fā)生髖內翻畸形,有報道發(fā)生率可達 16%～21%[5]。采用重建股骨近端內側結構一期人工關節(jié)置換術的最大優(yōu)點是術后恢復快,可早期下地和減少并發(fā)癥,但治療費用高。只要嚴格掌握適應證,采取重建股骨近端內側結構,一期骨水泥型加長柄雙極人工股骨頭置換術是治療 Tronzo-EvansⅣ型粗隆間骨折的一種有效方法。本組雖未出現(xiàn)假體松動下沉等并發(fā)癥,但由于我們的病例數(shù)少,隨訪時間較短,遠期效果有待進一步觀察。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學 [M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:800.

[2] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷 [M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1183-1192.

[3] 王福權,駱燕禧,黃公怡,等.老年四肢骨折的內固定治療 [J].中華骨科雜志 ,1991,11(4):242-245.

[4] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷 [M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1192-1193.

[5] 朱通伯,戴克戎.骨科手術學 [M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:331.