快速流程在結腸癌圍術期管理中的應用價值

楊廷翰，楊光超，蒲怡，黃真真，汪曉東，李立

(1.四川大學華西醫(yī)院胃腸外科中心，四川成都 610041;2.四川大學華西醫(yī)院MCQ團隊，四川成都 610041;3.四川大學 華西臨床醫(yī)學院，四川成都 610041;4.四川大學 華西公共衛(wèi)生學院，四川 成都 610041)

由于能夠促進早期康復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，快速流程(fast track，F(xiàn)T)近年來在結直腸外科得以廣泛應用[1-2]。由于國內(nèi)大腸癌以直腸癌居多[3]，相關研究也都集中在直腸癌手術患者FT管理上，而關于結腸癌患者圍術期FT整體管理的研究尚少。結腸癌患者圍術期采用FT管理能否取得與國外研究相似的結果是學者關注的重點，作者就結腸癌患者圍術期應用FT的情況作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月到2010年5月期間，四川大學華西醫(yī)院胃腸外科中心結直腸外科專業(yè)組收治結直腸癌患者643例，符合本研究納入條件的結腸癌患者127例，其中男76例，女51例，年齡22～82歲，平均62歲。腫瘤位置:回盲部8例，升結腸31例，結腸肝曲6例，橫結腸4例，結腸脾曲1例，降結腸20例，乙狀結腸57例;TNM分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期49例，Ⅲ期51例，Ⅳ期24例;腫瘤分化程度:高/中分化75例，低分化52例;腫瘤的組織學分型:腺癌84例，黏液腺癌38例，其他類型5例。按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標準分級:1級5例，2級106例，3級15例，4級1例。根據(jù)是否采用FT的核心特征環(huán)節(jié)——限制補液[4]，將病例分為FT組(47例)和傳統(tǒng)組(80例)。兩組患者基線特征相似，具有可比性(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法

所有患者信息資料均采用電子表格形式保存。本研究納入標準:(1)經(jīng)手術切除標本病理檢查確診為結腸癌的患者;(2)擇期手術或限期手術的患者;(3)行腫瘤切除術一期吻合者。排除標準:(1)行造口手術，包括姑息性造口術和預防性造口術的患者;(2)術前活檢或術中證實為多原發(fā)腫瘤的患者;(3)行局部切除術者。本研究中FT模式是指基于患者圍術期病理生理變化而實行的一系列術前、術中和術后多學科醫(yī)療管理措施，流程管理細則詳見文獻[5]。本研究采用的觀察指標包括:(1)術后康復指標，包括術后首次排氣時間、術后住院時間;(2)FT環(huán)節(jié)完成情況，指按照本中心FT方案[5-6]，各項FT環(huán)節(jié)實際得以實施的例數(shù)，包括限制補液，早期下床活動，早期經(jīng)口進食，早期拔除胃管、尿管和不常規(guī)安置引流管;(3)術后并發(fā)癥類型，包括腸梗阻、尿潴留、吻合口漏、腹腔感染、肺部感染和精神癥狀等。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件處理。分類資料比較采用χ2檢驗和Monte Carlo確切概率法，計數(shù)資料比較采用t檢驗和Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準 α =0.05。

2 結 果

2.1 兩組術后早期康復指標的比較

FT組患者的首次排氣時間及術后住院時間均短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組快速流程環(huán)節(jié)完成情況

見表2。FT組均采用限制補液策略，而傳統(tǒng)組均未采用，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。早期經(jīng)口進食和不常規(guī)安置引流管的完成情況，F(xiàn)T組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。而兩組早期下床活動、早期拔除胃管和早期拔除尿管的完成情況相似，差異均沒有統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

表1 FT組和傳統(tǒng)組患者基線特征比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

見表2。兩組患者術后并發(fā)癥如腸梗阻、尿潴留、吻合口漏、腹腔感染、肺部感染和精神癥狀的發(fā)生率及總發(fā)生情況方面的差異均沒有統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

表2 FT組與傳統(tǒng)組康復指標與并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討 論

FT又稱加強康復流程(enhanced recovery program)，近年來已經(jīng)得到了普遍認可并得以廣泛應用。特別是在結直腸外科領域，F(xiàn)T模式能夠促進患者術后康復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術后住院時間，降低醫(yī)療費用，結腸切除術后的恢復效果更是得到了國外大量研究的證實[1，4]。但是，由于國內(nèi)結直腸腫瘤患者超過60%都是直腸癌，其中絕大部分又都是低位直腸癌，故研究相對集中在直腸癌患者圍術期應用FT方面，而關于結腸癌患者圍術期FT的應用在國內(nèi)尚缺乏探究[3]。結腸癌患者圍術期應用FT是否能夠取得與國外研究相似的效果，F(xiàn)T各項管理環(huán)節(jié)是否能夠得以良好實施，均是學者關注的問題。本研究比較分析了結腸癌患者圍術期應用FT與傳統(tǒng)流程術后康復等情況的差異，以探求FT模式在國內(nèi)結腸癌患者圍術期的應用情況。

術后早期康復方面，腸功能恢復是結直腸外科重要的觀察指標，快速的腸功能恢復能夠緩解術后腹脹等不適感，避免肺功能損傷，促進早期經(jīng)口進食。本研究FT組首次排氣時間早于傳統(tǒng)組，證實FT能夠促進結腸癌術后早期腸功能恢復。關于術后并發(fā)癥發(fā)生情況，本研究兩組結果相似，雖然沒有如國外一些報道[4，7]那樣能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，但也提示了結腸癌患者圍術期應用FT良好的安全性。尤其是FT組沒有一例發(fā)生炎性腸梗阻，僅有1例出現(xiàn)精神癥狀，盡管與傳統(tǒng)組沒有差異，但也提示了FT具有減輕術后應激和炎癥反應的潛力。同樣，F(xiàn)T組未出現(xiàn)肺部感染的病例，則多考慮為限制補液的作用[8]。另外，F(xiàn)T組術后住院時間也明顯短于傳統(tǒng)組，縮短時間達到2 d以上，證實了FT在圍術期管理中的優(yōu)勢。然而，與國外文獻報道FT用于結腸手術后3～4 d[4]的住院時間相比，本中心9 d的術后住院時間仍顯得較長。在近2年的研究過程中我們發(fā)現(xiàn)，其實絕大多數(shù)患者實際在術后5 d左右已經(jīng)達到了出院標準，但由于患者及家屬出于對安全的擔心而希望盡可能留院觀察，人為地延長了術后住院時間，由此我們推測本研究9 d的術后住院時間可能超過了實際FT模式運作的時間。因此，針對國內(nèi)這種普遍的情況，我們嘗試通過加強術前溝通等措施以減少人為因素對術后住院時間的影響，相關研究尚在進行之中。相似的，近期國內(nèi)有腹腔鏡結直腸癌圍術期采用FT模式的報道[9]，在應用微創(chuàng)手術的前提下，術后住院時間也長達10 d，與本中心的結果相近。為了探求其原因，我們進一步分析了兩組FT環(huán)節(jié)完成情況。

作為FT的核心環(huán)節(jié)，限制補液應用于FT模式每一例患者，除前文提到可能減少并發(fā)癥發(fā)生以外，尚能促進腸功能恢復，在整個FT方案中扮演重要的角色[4，8]。限制補液以減輕術后腸壁水腫，改善胃腸壁機械動力，為早期經(jīng)口進食創(chuàng)造了條件。本研究FT組早期經(jīng)口進食情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，也印證了這一觀點。早期下床活動可以促進早期腸功能恢復，但由于術后切口疼痛、術后疲勞等因素的影響，患者常常不愿意配合，導致兩組完成情況相似，一定程度上影響了FT組早期經(jīng)口進食的完成。國外大量研究[10]證實，結直腸手術后不需要常規(guī)安置引流管。本研究FT組約78%的病例未安置或術后1 d拔除引流管，提示該項環(huán)節(jié)在本中心結腸癌患者術后得以良好實施。類似的，早期胃管拔除率在兩組均很高，顯示一些FT管理環(huán)節(jié)已經(jīng)成為本中心常規(guī)的治療方案。相反，術后第1天尿管拔除率在兩組均較低。盡管國外研究[11]已經(jīng)證實結腸術后1 d拔除尿管的安全性，國內(nèi)也有關于成年男性患者麻醉后留置導尿管可降低全身麻醉蘇醒質(zhì)量的報道[12]，但由于傳統(tǒng)觀念的束縛，使得臨床管理者顯得過于謹慎，一定程度上阻礙了FT的完整應用?？傊?，F(xiàn)T各項環(huán)節(jié)無法得以良好實施可能是導致我們的研究與國外研究產(chǎn)生差異的重要原因。本研究存在一定的不足，由于FT組與傳統(tǒng)組均為同一治療組管理，隨著FT理念的深入，致使傳統(tǒng)組也時有應用FT的循證管理方案，某種程度上影響了兩組的可比性。因此，在尋求方案完善的同時，如何做好FT的本土化工作可能更為重要，而是否能將術后住院時間縮短至5 d左右則是我們下一步的重要研究課題。

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