老年股骨頸骨折股骨頭置換手術(shù)時間影響因素的臨床總結(jié)

王友成，劉國華，劉 錚

經(jīng)驗交流

老年股骨頸骨折股骨頭置換手術(shù)時間影響因素的臨床總結(jié)

王友成，劉國華，劉 錚

股骨頸骨折；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；手術(shù)時間

隨著社會老齡化問題的日益嚴(yán)峻，合并有基礎(chǔ)疾病的高齡股骨頸骨折患者逐年增多。保守治療臥床時間長、并發(fā)癥多，效果不佳。人工雙極股骨頭置換手術(shù)具有操作簡單、實用性強(qiáng)、效果良好、術(shù)后早期可下床鍛煉等優(yōu)點，是目前治療股骨頸骨折的理想方法，為廣大老年患者所接受[1-2]。但因麻醉或手術(shù)刺激誘發(fā)患者全身狀態(tài)改變、基礎(chǔ)疾病加重甚至死亡的病例仍時有發(fā)生。我們對2008年1月至2009年1月本院收治的108例60歲以上股骨頸骨折患者施行單側(cè)雙極人工股骨頭置換手術(shù)，回顧性分析相關(guān)的臨床病例資料，對影響股骨頭置換手術(shù)時間的相關(guān)因素進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者108例，男31例，女77例，年齡61～91歲。股骨頸骨折分型：頭下型骨折88例，股骨頸基底部骨折11例，粗隆間骨折9例。合并基礎(chǔ)疾病主要包括糖尿病、高血壓、冠心病、心梗后遺癥、肺心病、肺氣腫、肺癌（晚期）、肝硬化腹水、腦梗塞、腦血栓后遺癥等。所有患者均接受人工雙極股骨頭置換術(shù)，其中4例為生物型單頭置換，其余為骨水泥型假體。

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理

1.2.1 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心，做一直切口，延伸約8 cm。切開闊筋膜肌后，暴露臀中肌和股外側(cè)肌，此時開始將患肢外旋、內(nèi)收，順著肌纖維走向切開股外側(cè)肌前緣，臀中肌不動，將其向后方牽開，患肢繼續(xù)外旋、內(nèi)收再屈膝，此時切口從外側(cè)入路變化為前外側(cè)入路，充分暴露髖關(guān)節(jié)。外旋髖關(guān)節(jié)，使股骨頸充分暴露，垂直股骨頸縱軸保留股骨距1～1.5 cm截骨，去除股骨頸截骨塊，取出股骨頭并測量大小，去除髖臼邊緣骨贅，患肢極度內(nèi)收外旋，以髓腔銼擴(kuò)髓至適當(dāng)?shù)拇笮?，置入型號匹配的人工假體柄，安裝試模頭試復(fù)位，根據(jù)髖關(guān)節(jié)活動度及松緊程度，安裝合適的雙動型假體頭，復(fù)位后再次檢查髖關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性及松緊程度，常規(guī)放置引流管，沖洗傷口逐層縫合。

1.2.2 術(shù)后處理 患肢呈外展中立位并穿矯正鞋固定，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣和抗生素。鼓勵病人早期功能鍛煉，一周左右扶拐負(fù)重行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為16～40 min，術(shù)中出血量100～400 mL。2例在術(shù)后10 d和1個月分別因腦梗塞、心肌梗塞發(fā)作而死亡。失訪16例。92例獲得隨訪，隨訪6～24個月，平均隨訪時間16個月。術(shù)后人工股骨頭脫位1例，予手法復(fù)位。其余患者隨訪期間未發(fā)生感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等其他并發(fā)癥或誘發(fā)內(nèi)科疾病。

3 討論

老年人工股骨頭置換患者術(shù)前多合并基礎(chǔ)疾病，存在不同程度的心肺疾患。而手術(shù)時間的延長易導(dǎo)致術(shù)后切口感染，并對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生重要影響[3-5]。因此，對于高齡人工股骨頭置換患者而言，縮短手術(shù)時間，可以有效減少手術(shù)對機(jī)體的損傷，盡可能降低手術(shù)對機(jī)體造成的干擾，保證術(shù)中維持較為平穩(wěn)的狀態(tài)，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，降低手術(shù)并發(fā)癥，利于術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)和改善，對盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義。

Peersman等[6]對6489例行全膝置換術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間與患者體重、身體質(zhì)量指數(shù)以及并發(fā)癥數(shù)量呈正相關(guān)，手術(shù)時間的延誤是置換術(shù)后感染率增加的一個危險預(yù)測指標(biāo)。而我們對108例高齡患者實施人工雙極股骨頭置換的臨床資料進(jìn)行分析，認(rèn)為患者因素、術(shù)者因素及手術(shù)室因素等均可對手術(shù)操作時間造成影響。

3.1 患者因素

3.1.1 肥胖 肥胖患者軟組織肥厚，切口暴露空間少，術(shù)野不開闊，術(shù)中操作器械及假體進(jìn)入困難，術(shù)野不清晰，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。

3.1.2 高血壓或凝血異常 高血壓患者雖然術(shù)前血壓得到良好控制，但術(shù)中易造成血壓波動；部分應(yīng)用抗凝藥物的患者凝血時間延長或凝血酶、纖維蛋白原出現(xiàn)異常，有可能導(dǎo)致術(shù)中出血增多，手術(shù)時間延長。

3.1.3 髖部手術(shù)史 術(shù)區(qū)疤痕黏連嚴(yán)重，術(shù)中需花費(fèi)較長時間用于分離黏連組織，以致手術(shù)時間延長。

3.1.4 合并骨質(zhì)疏松 高齡患者常伴有骨質(zhì)疏松，骨折多為粉碎性，周圍組織有大量血腫形成，腫脹明顯。尤其是一部分基底骨折及粗隆間骨折，大粗隆已出現(xiàn)碎裂，視野不清，難以找到正常的解剖結(jié)構(gòu)及定位標(biāo)志，術(shù)中辨認(rèn)困難，手術(shù)時間延長。

3.1.5 合并股骨頭壞死 嚴(yán)重股骨頭壞死常導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊增厚，壞死的骨質(zhì)、骨贅充滿關(guān)節(jié)腔，需要較長時間來清理壞死組織。

3.1.6 發(fā)育畸形 此類患者術(shù)中假體置入困難，或因骨髓腔狹小而使假體不能進(jìn)入骨髓腔，術(shù)者需反復(fù)磨削骨質(zhì)，導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。

3.2 術(shù)者因素

3.2.1 操作技巧和經(jīng)驗 技術(shù)操作不熟練或經(jīng)驗不足，對于復(fù)雜移位的骨折認(rèn)識不清，術(shù)中難以鑒別解剖標(biāo)志，是影響手術(shù)時間的重要因素；術(shù)中操作粗暴，切斷肌肉較多，易導(dǎo)致血管損傷，進(jìn)而引起術(shù)中出血量增多，術(shù)野不清晰；頸干角及前傾角定位不準(zhǔn)確而需多次股骨頸截骨，多次調(diào)整角度，同樣會延誤手術(shù)進(jìn)程；此外，術(shù)者如對股骨頸長度估計不足或?qū)θ斯す晒穷^測量不準(zhǔn)，需要反復(fù)應(yīng)用試模，一旦試模不合適，還需反復(fù)進(jìn)行脫位和復(fù)位，頸部留得過長也會造成人工假體復(fù)位困難。上述原因均可導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。

3.2.2 入路 人工雙極頭置換手術(shù)目前通常采用前外側(cè)入路、外側(cè)入路和后側(cè)入路。各種入路均有不同的特點，應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型選擇理想的手術(shù)入路。我們認(rèn)為，外側(cè)前方入路切斷肌肉少，能夠充分暴露髖關(guān)節(jié)，是較為理想的入路方式，而如若采用其他入路，則需要切斷肌肉后再行吻合，會導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。

3.2.3 股骨頭取出不暢 股骨頭周圍組織比較致密、切開不徹底可造成股骨頭取出不順利；如果股骨頭上附著的韌帶早期退化，取頭時亦可導(dǎo)致股骨頭旋轉(zhuǎn)；取頭器與股骨頭連接不牢固也可引起股骨頭取出困難，進(jìn)而延誤手術(shù)時間。

3.2.4 應(yīng)用骨水泥 與生物型人工關(guān)節(jié)操作相比，骨水泥型人工關(guān)節(jié)術(shù)中需要攪拌、干燥，客觀上增加了手術(shù)需要的時間。

3.2.5 助手因素 助手配合不默契可導(dǎo)致術(shù)野狹窄，止血不徹底，視野不清晰，暴露不充分；另外，復(fù)位時持腿助手如未熟練掌握復(fù)位方法，與術(shù)者之間配合不夠協(xié)調(diào)，也可導(dǎo)致股骨頭復(fù)位困難，延長手術(shù)時間。

3.3 手術(shù)室因素

文獻(xiàn)報道顯示，手術(shù)器械的適用性和完整性對手術(shù)時間有重要影響[7]。我們分析，影響股骨頭置換手術(shù)時間的手術(shù)室因素主要有以下幾方面。

3.3.1 吸引器阻塞 術(shù)中屢次出現(xiàn)吸引器阻塞會導(dǎo)致手術(shù)時間的延長，建議采用非阻塞式吸引器。

3.3.2 器械助手因素 器械不全，擺鋸及球磨鉆不銳利，磨削髖臼遲鈍，無菌包裝打開困難，調(diào)和骨水泥不熟練、骨水泥量多或量少等均可影響手術(shù)進(jìn)程。

3.3.3 麻醉因素 麻醉不順利、阻滯不全可導(dǎo)致術(shù)中患者出現(xiàn)疼痛或肌肉緊張，拖延手術(shù)進(jìn)程。

[1]李紅,曾本強(qiáng),朱利軍,等.高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折行雙動股骨頭置換術(shù)的臨床觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13 (4):330-332.

[2]李國威,董明巖,張海飛,等.全髖關(guān)節(jié)置換與雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(22):4061-4064.

[3]蘇詠.手術(shù)時間與切口感染[J].工企醫(yī)刊,2005,18(2):7-8.

[4]陳琦燕,柯麗軍,林玉霞,等.延長手術(shù)時間對手術(shù)器械細(xì)菌動態(tài)觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(1):78.

[5]謝江紅.手術(shù)時間對全麻術(shù)后康復(fù)的影響及護(hù)理對策[J].中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2007,6(12):54-55.

[6]Peersman G,Laskin R,Davis J,et al.Prolonged operative time correlates with increased infection rate after total knee arthroplasty[J].HSS J,2006,2(1):70-72.

[7] 畢玉好.手術(shù)器械的適用性和完整性對手術(shù)時間的影響分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(2):58.

（本文編輯 白朝暉）

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B

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2011-05-30；

2011-07-23）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.03.012

150001哈爾濱，黑龍江省醫(yī)院骨外二科

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