降鈣素原在呼吸系統(tǒng)感染性疾病診斷及治療中的應(yīng)用

張立，林勇

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院呼吸科，江蘇南京 210009)

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是20世紀(jì)90年代由Assicot等［1］發(fā)現(xiàn)的一種新型炎性標(biāo)志物。最初PCT應(yīng)用于輔助診斷膿毒癥引起的全身系統(tǒng)性感染以及病情嚴(yán)重程度的判斷，但隨著研究的不斷深入，目前PCT已經(jīng)在臨床的許多領(lǐng)域得到應(yīng)用?，F(xiàn)就PCT的結(jié)構(gòu)、來(lái)源以及在呼吸系統(tǒng)感染性疾病診斷、治療中的應(yīng)用綜述如下。

1 PCT的生物特性

PCT是由PCT前體轉(zhuǎn)變而來(lái)的。它由116個(gè)氨基酸組成，分子質(zhì)量約13 kD。它在蛋白酶的作用下除了生成成熟的降鈣素(calcitonin，CT)以外，仍可裂解成為氨基PCT(NProCT)、未成熟降鈣素(immature CT)和降鈣蛋白(CCP-Ⅰ)［2］。正常人的血清中含有完整的PCT、游離的 NProCT、游離的CCP-Ⅰ以及游離的CT-CCP-Ⅰ復(fù)合體。

PCT本身是一種沒(méi)有激素活性的糖蛋白。PCT的生理作用是作為CT的前體生成CT。在正常情況下，它主要存在于一些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，如甲狀腺C細(xì)胞以及肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。但研究發(fā)現(xiàn)，在全身的許多其他組織中仍能發(fā)現(xiàn)PCT，如肝臟和其他一些臟器中亦有PCT基因mRNA的表達(dá)。幾乎所有甲狀腺C細(xì)胞以及肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌的PCT都能轉(zhuǎn)變?yōu)镃T，因此生理情況下，PCT在循環(huán)血中幾乎不能被檢測(cè)到(＜0.1 μg·L－1)，但一旦 PCT 持續(xù)升高，超過(guò)了細(xì)胞內(nèi)蛋白水解作用所能降解的正常量，釋放入血，就可以在血循環(huán)中持續(xù)升高，因?yàn)槠浒胨テ跒?5～30 h，而 CT僅為4～5 min。

正常人群中，非神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的降鈣素-Ⅰ(CALC-Ⅰ)基因被選擇性抑制。膿毒癥患者中，CALC-Ⅰ基因選擇性抑制的狀態(tài)發(fā)生了改變，從而使其規(guī)律表達(dá)。而能夠改變其基因表達(dá)狀態(tài)的因素就是感染和(或)細(xì)胞因子的刺激。PCT的產(chǎn)生有賴于細(xì)菌的內(nèi)毒素以及各種細(xì)胞因子，誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞 CALC-Ⅰ的表達(dá)和 PCT 的連續(xù)性釋放［3］，PCT 可以升高至100 μg·L－1，這時(shí)大部分 PCT 由甲狀腺以外的組織產(chǎn)生。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺全部切除的病人，當(dāng)有嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí)，血中PCT水平仍然很高。

PCT的半衰期為25～30 h。它經(jīng)腎臟排出的很少，臨床上有數(shù)據(jù)表明，在嚴(yán)重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高，PCT濃度的降低并無(wú)明顯減慢，PCT的半衰期并無(wú)顯著延長(zhǎng)。因此對(duì)有腎衰竭或接受人工腎替代治療的患者來(lái)說(shuō)，仍可使用PCT作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 PCT在呼吸系統(tǒng)感染性疾病中的應(yīng)用

目前研究證實(shí)，在由細(xì)菌引起的嚴(yán)重系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)時(shí)，血清PCT濃度會(huì)出現(xiàn)明顯增高，但在其他類型的炎癥反應(yīng)如病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)等，其血清PCT濃度僅維持低水平，所以通過(guò)監(jiān)測(cè)血清PCT濃度可以鑒別診斷細(xì)菌性或非細(xì)菌性炎癥。為了進(jìn)一步研究PCT在呼吸系統(tǒng)感染性疾病診斷中的重要意義，Polzin等［4］作出了一項(xiàng)關(guān)于PCT與下呼吸道感染的前瞻性研究，入選的病人主要包括慢性支氣管炎急性加重組、社區(qū)獲得性肺炎組、院內(nèi)獲得性肺炎組以及肺結(jié)核組，把他們所測(cè)得的血清PCT值與非感染性肺部疾病組(對(duì)照組)所測(cè)得的PCT值進(jìn)行比較。研究中發(fā)現(xiàn)，盡管慢性支氣管炎急性加重組、社區(qū)獲得性肺炎組、院內(nèi)獲得性肺炎組以及肺結(jié)核組PCT濃度的中位數(shù)均未達(dá)0．5 ng·ml－1，但除了肺結(jié)核組，其余各組的PCT濃度均顯著高于對(duì)照組。他們同時(shí)通過(guò)ROC曲線發(fā)現(xiàn)診斷下呼吸道感染的最佳敏感閾值為0．245 ng·ml－1。Ip 等［5］進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于血清PCT、中性粒細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白(CRP)在鑒別下呼吸道細(xì)菌感染以及病毒感染中應(yīng)用價(jià)值的研究。他們分別研究了單獨(dú)使用以及聯(lián)合應(yīng)用以上各項(xiàng)指標(biāo)，在鑒別下呼吸道細(xì)菌感染以及病毒感染中的價(jià)值。研究表明，CRP的ROC曲線下面積為0．838，PCT為0．770，中性粒細(xì)胞為 0．832，聯(lián)合使用三者的ROC曲線下面積為0．857，故聯(lián)合使用以上3項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)可以提高對(duì)下呼吸道感染中細(xì)菌感染以及病毒感染的鑒別能力。

2．1 PCT在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用

社區(qū)獲得性肺炎是指在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，并需要與肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。社區(qū)獲得性肺炎的病原體可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等細(xì)菌，支原體、衣原體以及軍團(tuán)菌等非典型病原體，甚至包括病毒等多種病原體。為了及早明確診斷，合理使用抗生素，提高治療效果，快速和正確地鑒別細(xì)菌性肺炎和其他病原體引起的肺炎就顯得尤為重要。人們利用血清PCT在一些細(xì)菌感染性疾病中明顯升高，但在其他病原體感染中保持低水平的特性，來(lái)進(jìn)一步明確社區(qū)獲得性肺炎的病因?qū)W診斷。Jereb等［6］對(duì)PCT在區(qū)別細(xì)菌性肺炎以及其他病原體引起的肺炎中所起的作用作出了一項(xiàng)研究。結(jié)果表明，剛?cè)朐簳r(shí)典型細(xì)菌性肺炎組中位血清 PCT濃度為7．64 ng·ml－1，而其他病原體引起的肺炎組中位血清PCT濃度為0．80 ng·ml－1，細(xì)菌性肺炎組的中位 PCT 濃度明顯升高。因此在肺炎病因?qū)W診斷的過(guò)程中，血清PCT濃度的測(cè)定將為我們提供又一個(gè)診斷的依據(jù)。

2．2 PCT在慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期中的應(yīng)用

COPD急性加重期可由下呼吸道感染引起，也可由病毒等非典型病原體感染和非感染因素引起，在診斷和治療過(guò)程中有時(shí)難以區(qū)分以上各項(xiàng)病因，造成了抗生素的過(guò)度使用。常春等［7］監(jiān)測(cè)了45例COPD患者急性加重期和穩(wěn)定期的血清PCT水平，探討COPD患者急性加重期血清PCT水平的變化及其臨床意義。研究結(jié)果顯示，盡管監(jiān)測(cè)出的血清 PCT濃度低于0．5 μg·L－1，但其值與穩(wěn)定期相比，有細(xì)菌感染的急性加重期患者血清PCT水平明顯升高，而無(wú)細(xì)菌感染的急性加重期患者血清PCT水平無(wú)顯著變化，故提示COPD急性加重期患者血清PCT水平升高與細(xì)菌感染有關(guān)。同時(shí)根據(jù)ROC曲線，選取0．155為最佳截?cái)帱c(diǎn)，診斷COPD急性加重期患者細(xì)菌感染的靈敏度為93．3%，特異度可達(dá) 60%，在血清 PCT濃度小于0．155 μg·L－1時(shí)，有 94．7% 的把握排除 COPD 急性加重期患者存在細(xì)菌感染。

2．3 PCT在院內(nèi)獲得性肺炎中的應(yīng)用

對(duì)PCT在院內(nèi)獲得性肺炎，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中應(yīng)用的研究，近年來(lái)不僅僅只局限于病因的診斷，而更多的是利用PCT的測(cè)定來(lái)進(jìn)行疾病嚴(yán)重度以及預(yù)后的評(píng)估。Charles等［8］對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者進(jìn)行了PCT在血流動(dòng)力學(xué)中變化的研究，以此來(lái)判斷疾病的預(yù)后。區(qū)別呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者預(yù)后的好壞，主要取決于此類患者患病第1、3、7天的PCT濃度，使用ROC曲線進(jìn)行分析，最后得出結(jié)論:判斷預(yù)后不良的患者中，第1天血清 PCT的截?cái)嘀禐?．0 ng·ml－1，其敏感率為 83%，特異性為 64%;第2 天血清 PCT 濃度的截?cái)嘀禐?．5 ng·ml－1，其敏感率為74%，特異性為84%;第7天血清PCT濃度的截?cái)嘀禐?0．5 ng·ml－1，其敏感率為 90%，特異性為 88%。如果發(fā)病第1天，患者血清PCT濃度大于1 ng·ml－1，則是預(yù)后不良的一個(gè)強(qiáng)有力的指征;發(fā)病第3天，患者PaO2/FiO2小于 210 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，并且血清 PCT濃度大于 1．5 ng·ml－1，則更強(qiáng)烈地提示預(yù)后不佳;發(fā)病第7天，如果血清 PCT濃度大于0．5 ng·ml－1，則是預(yù)后不良的獨(dú)立的、最強(qiáng)烈的因素。

2．4 PCT在肺結(jié)核以及結(jié)核性胸腔積液中的應(yīng)用

肺結(jié)核患者可以產(chǎn)生各種各樣的細(xì)胞因子，如TNF-α、TGF-β、IL-1β、IL-2、IL-10，而眾多炎癥因子如TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6 以及細(xì)菌所產(chǎn)生的脂多糖(LPS)均可以促使循環(huán)中PCT的產(chǎn)生，正因?yàn)檫@些促使PCT產(chǎn)生的因素都同時(shí)存在于肺結(jié)核患者中，Baylan等［9］進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于血清PCT水平在活動(dòng)性肺結(jié)核中診斷價(jià)值的研究。結(jié)果表明，未治療的活動(dòng)性肺結(jié)核患者的血清PCT水平明顯高于抗結(jié)核治療組以及正常對(duì)照組。但大多數(shù)肺結(jié)核患者的血清PCT水平均低于一般的截?cái)嘀?0．5 ng·ml－1)，而抗結(jié)核治療組與正常對(duì)照組相比血清PCT上升的水平則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別取 0．5、0．2、0．1 ng·ml－1為截?cái)嘀?，活?dòng)性肺結(jié)核患者血清PCT水平的敏感性分別為41．3%、80%、89．3%，特異性分別為 100%、69．3%、46．7%。因此得出結(jié)論，對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷，由于血清PCT水平的低敏感性，故其不作為一個(gè)診斷的有益指標(biāo)，并且不能取代微生物學(xué)、流行病學(xué)、臨床以及影像學(xué)對(duì)結(jié)核診斷的地位。

近幾年Ugajin等［10］新的研究發(fā)現(xiàn):對(duì)肺結(jié)核的患者來(lái)說(shuō)，并非其所有的血清PCT濃度均明顯上升，與社區(qū)獲得性肺炎組患者血清PCT濃度相比，肺結(jié)核患者的血清PCT明顯降低(P＜0．000 1)，因此對(duì)肺結(jié)核與社區(qū)獲得性肺炎患者的鑒別診斷，血清PCT濃度是一個(gè)較有用的生物學(xué)標(biāo)記。

同樣對(duì)結(jié)核性胸膜炎，由于其非特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)，診斷亦存在困難。Cakir等［11］對(duì)血清PCT水平在結(jié)核性胸膜炎診斷中的作用進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，結(jié)核性胸腔積液組和非結(jié)核性胸腔積液組患者血清以及胸腔積液中PCT濃度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，盡管如此，但都未能達(dá)到 0．5 ng·ml－1截?cái)嘀档乃?。?duì)區(qū)別結(jié)核性及非結(jié)核性胸腔積液，血清及胸水 PCT 水平分別取0．081、0．113 ng·ml－1為截?cái)嘀?，其診斷的敏感性及特異性分別為80%和72．2%、90%和66．7%。因此得出結(jié)論:由于目前取 0．5 ng·ml－1為PCT濃度的截?cái)嘀?，則PCT濃度不能作為診斷結(jié)核性胸膜炎的有益參數(shù)。

2．5 PCT在肺部真菌感染中的應(yīng)用

肺部真菌感染是最常見的深部真菌病，近年來(lái)由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物預(yù)計(jì)免疫抑制劑的廣泛使用，HIV感染及艾滋病的增多，肺部真菌感染有增多趨勢(shì)。PCT作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物已被廣泛證實(shí)，但其對(duì)深部真菌感染的診斷價(jià)值卻知之甚少。Dornbusch等［12］對(duì)PCT是否作為侵襲性真菌感染的標(biāo)志物進(jìn)行了相應(yīng)的研究。研究發(fā)現(xiàn)，在侵襲性真菌感染的早期，血清PCT濃度僅在不到一半的深部念珠菌感染患者中升高，并且只在1位侵襲性曲霉菌患者中升高。由于其較低的敏感性及特異性，故血清PCT水平對(duì)侵襲性真菌感染的診斷作用不大。另有Beaune等［13］報(bào)道了兩例骨髓移植后播散性曲霉菌病患者，其血清PCT濃度僅輕度增高，而同時(shí)監(jiān)測(cè)的CRP則明顯升高，這就進(jìn)一步說(shuō)明了血清PCT以及CRP的產(chǎn)生基于不同的控制機(jī)理。而Jemil等［14］對(duì)侵襲性念珠菌病患者血清PCT水平亦進(jìn)行了檢測(cè)，他們對(duì)52名入住ICU的患者在第1、3、5天進(jìn)行血清PCT水平檢測(cè)，而這52名患者已經(jīng)被證實(shí)或很有可能患有侵襲性念珠菌病。研究結(jié)果表明:血清PCT水平，不僅僅在細(xì)菌感染的患者中升高，還可以在侵襲性念珠菌病患者中升高，特別是入住ICU的患者。

3 PCT檢測(cè)的假陽(yáng)性及假陰性

PCT檢測(cè)的過(guò)程亦存在一定的局限性，即檢測(cè)的假陽(yáng)性及假陰性。非細(xì)菌感染導(dǎo)致PCT明顯升高的情況包括:(1)強(qiáng)烈的應(yīng)激(如嚴(yán)重的創(chuàng)傷及外科手術(shù))狀態(tài)下，PCT常出現(xiàn)中等程度的升高［15-16］;在動(dòng)態(tài)復(fù)查的過(guò)程中，隨應(yīng)激的去除，PCT水平可快速下降。(2)軍團(tuán)菌感染肺炎患者，血清PCT濃度會(huì)明顯升高，甚至高于一般細(xì)菌感染患者［17］。(3)心臟驟停后低體溫患者，其PCT濃度的升高不依賴于潛在的感染［18］。以上PCT濃度的升高是非特異性的，不是細(xì)菌感染所引起，而是機(jī)體炎癥反應(yīng)所致。

假陰性的情況包括:(1)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者PCT檢測(cè)的靈敏度不高，使其PCT濃度維持在較低水平［19］。同樣的情況也存在于支原體肺炎患者中［20］。(2)細(xì)菌感染的早期患者，血清PCT濃度有可能出現(xiàn)假陰性，但在之后的復(fù)查中可見PCT濃度的升高。由此可見，高敏感性的PCT檢測(cè)方法至關(guān)重要，患者細(xì)微水平PCT濃度變化的監(jiān)測(cè)，將大大提高治療的安全性。

4 PCT在肺部感染疾病嚴(yán)重度及預(yù)后判斷中的應(yīng)用

目前PCT與全身系統(tǒng)性感染之間的關(guān)系已經(jīng)比較明了，并且PCT在判斷下呼吸道感染病因中的應(yīng)用亦得到證實(shí)，但PCT在肺部感染性疾病嚴(yán)重度及預(yù)后判斷中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。Mar等［21］作出了一項(xiàng)參照肺炎嚴(yán)重性指數(shù)(PSI)分級(jí)，來(lái)判定血清PCT在社區(qū)獲得性肺炎病因及預(yù)后中作用的研究。結(jié)果顯示:PSIⅢ～Ⅴ級(jí)患者的血清 PCT濃度均值為0．67 ng·ml－1，PSIⅠ ～ Ⅱ級(jí)患者的血清 PCT 濃度均值為 0．31 ng·ml－1，產(chǎn)生并發(fā)癥(包括膿胸、需要機(jī)械通氣、感染性休克)甚至死亡的社區(qū)獲得性肺炎患者與沒(méi)有并發(fā)癥者相比，血清PCT濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)升高。在PSIⅠ～Ⅱ級(jí)患者中，典型的細(xì)菌感染引起的社區(qū)獲得性肺炎，其PCT濃度高于其他病因引起的社區(qū)獲得性肺炎，而其最終死亡或產(chǎn)生并發(fā)癥的患者，其PCT濃度則無(wú)明顯差別。在PSIⅢ～Ⅴ級(jí)患者中不同病因所引起的社區(qū)獲得性肺炎，其PCT濃度無(wú)明顯差別，而死亡及并發(fā)癥的發(fā)生與高水平PCT濃度密切相關(guān)。因此得出結(jié)論，血清PCT在成人社區(qū)獲得性肺炎中的作用，依據(jù)PSI評(píng)分的不同而有差別。在PSI評(píng)分較低的患者中，血清PCT主要用來(lái)判定感染的病原學(xué)，但在PSI評(píng)分較高的患者中，PCT是一個(gè)預(yù)后判斷的指標(biāo)，而不是一個(gè)預(yù)測(cè)病原學(xué)的指標(biāo)。另外德國(guó)的一項(xiàng)研究［22］指出，對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者來(lái)說(shuō)，PCT評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度以及判斷預(yù)后的準(zhǔn)確程度與CURB-65相似。美國(guó)的一項(xiàng)大樣本的調(diào)查［23］發(fā)現(xiàn)，PSI評(píng)分Ⅳ～Ⅴ級(jí)及CURB-65 3～5分的高?；颊撸鬚CT水平小于0．1 μg·L－1，則死亡率明顯降低。其實(shí)僅僅一次的PCT檢測(cè)是完全不夠的，需要反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察PCT的變化，以提高其對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。如患者的PCT水平居高不下，則出現(xiàn)不良事件的可能性就提高［24］。

5 PCT在抗生素治療中的指導(dǎo)作用

在呼吸道感染性疾病中，抗生素的持久使用，會(huì)導(dǎo)致抗生素的濫用、細(xì)菌耐藥危險(xiǎn)的增加、藥物毒副作用的產(chǎn)生，以及醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)等一系列不良后果，因此抗生素的合理使用至關(guān)重要。但臨床醫(yī)師如果單純從患者的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)表現(xiàn)，難以比較正確地判斷出呼吸道感染的病原學(xué)類型以及抗生素治療的療程，所以目前迫切需要一種敏感而特異的生物學(xué)指標(biāo)來(lái)更好地指導(dǎo)我們合理使用抗生素。目前國(guó)外許多學(xué)者就PCT作為一種新型的炎性標(biāo)記物，其在血清中的濃度對(duì)抗生素使用的指導(dǎo)作用進(jìn)行了一系列的研究，并形成了一整套PCT指導(dǎo)抗生素使用的治療策略(圖1)［25］。

圖1 PCT指導(dǎo)抗生素使用策略

2004年Christ等［26］首次將此治療策略應(yīng)用于臨床，進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于PCT指導(dǎo)治療策略在減少下呼吸道感染抗生素應(yīng)用中價(jià)值的隨機(jī)單盲試驗(yàn)(PRORESP)。當(dāng) PCT 濃度 ＜0．1 μg·L－1時(shí)，被認(rèn)為細(xì)菌感染非常不可能，避免使用抗生素;0．1 μg·L－1≤PCT 濃度 ＜0．25 μg·L－1時(shí)，被認(rèn)為細(xì)菌感染不可能，不鼓勵(lì)應(yīng)用抗生素;0．25 μg·L－1≤PCT 濃度 ＜ 0．5 μg·L－1時(shí)，被認(rèn)為細(xì)菌感染可能，建議應(yīng)用抗生素;PCT濃度≥0．5 μg·L－1時(shí)，被認(rèn)為細(xì)菌感染存在，強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素。入選患者隨機(jī)分為常規(guī)抗生素治療組和PCT指導(dǎo)抗生素治療組。研究結(jié)果表明:與常規(guī)抗生素治療組相比，PCT指導(dǎo)抗生素治療組使用抗生素患者的比例減少了47%，平均每個(gè)患者的抗生素花費(fèi)減少了52%;兩組臨床預(yù)后指標(biāo)及長(zhǎng)期預(yù)后指標(biāo)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2006年Christ等［27］采取上述PCT指導(dǎo)治療策略，并于第1、4、6、8天及6周后分別檢測(cè) PCT水平，對(duì)302例住院社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行隨機(jī)研究試驗(yàn)(PROCAP)。結(jié)果表明，PCT指導(dǎo)治療組可以明顯縮短抗生素的平均使用時(shí)間(5 d vs 12 d)，降低住院期間抗生素使用比例(85%vs 99%)。

2007年Daiana等［28］對(duì)208名COPD急性加重期患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以評(píng)價(jià)PCT指導(dǎo)治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組之間抗生素治療的有效性和安全性(PROCOLD)，結(jié)果表明:PCT指導(dǎo)治療組抗生素使用比例降低(40%vs 72%)，抗生素暴露相對(duì)危險(xiǎn)度為0．56(95%CI為0．44～0．55)，并且直到6個(gè)月后其抗生素暴露相對(duì)危險(xiǎn)度(為 0．76，95%CI為 0．64 ～0．92)仍維持持久的減少。14 d內(nèi)及6個(gè)月內(nèi)FEV1的改善及臨床癥狀的緩解沒(méi)有明顯差別，6個(gè)月內(nèi)急性加重率(0．62 vs 0．64)、再入院率(0．21 vs 0．24)、至下一次急性加重的中位時(shí)間［(70．0 ±46．1)d vs(70．4 ±51．9)d］均無(wú)明顯差別。因此得出結(jié)論，PCT指導(dǎo)的COPD急性加重期抗生素治療與一般標(biāo)準(zhǔn)治療相比，在減少及控制抗生素使用方面有明顯以及持久的優(yōu)勢(shì)。

眾所周知，大部分下呼吸道感染的抗生素過(guò)度使用發(fā)生在基層醫(yī)療單位。據(jù)調(diào)查，盡管大部分下呼吸道感染是由病毒所引起，但75%的患者均接受了抗生素治療，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因主要是因?yàn)橄潞粑兰?xì)菌感染的癥狀和體征，包括發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)都不具有特征性及可靠性，使下呼吸道病毒感染與細(xì)菌感染的鑒別仍較困難。因此PCT指導(dǎo)抗生素治療策略可以使基層醫(yī)療單位的醫(yī)生提高診斷的準(zhǔn)確性并進(jìn)一步指導(dǎo)治療。2008年Matthias等［29］對(duì)基層醫(yī)療單位中458名急性下呼吸道感染患者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(PARTI)，進(jìn)一步探討PCT指導(dǎo)抗感染治療策略的安全性以及可行性。研究結(jié)果表明，PCT指導(dǎo)治療組抗生素的使用率與常規(guī)治療組相比降低了72%，而并發(fā)癥的出現(xiàn)率以及28 d的復(fù)發(fā)率兩組之間無(wú)明顯差別。在此項(xiàng)研究中，PCT的測(cè)定均由一家中心實(shí)驗(yàn)室完成，可見，一個(gè)快速、準(zhǔn)確、適宜價(jià)位的PCT檢測(cè)方法，對(duì)PCT指導(dǎo)治療策略在基層醫(yī)療單位的廣泛應(yīng)用起到了一個(gè)推進(jìn)的作用。

之前關(guān)于PCT指導(dǎo)治療策略的研究，樣本量均較小。2009年P(guān)hilipp等［30］再次進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(PROHOSP)，納入了瑞士6家醫(yī)院總共1 381名下呼吸道感染患者。結(jié)果顯示:PCT指導(dǎo)治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，社區(qū)獲得性肺炎患者的抗生素使用率下降了32．4%，COPD急性加重期患者下降了50．4%，急性支氣管炎患者下降了65%。對(duì)COPD急性加重期患者主要通過(guò)減少起始抗感染治療藥量，而對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者主要通過(guò)減少抗生素使用時(shí)間來(lái)達(dá)到減少抗生素使用的目的。并且PCT指導(dǎo)治療組的抗生素相關(guān)附加損害亦減少了30%，但兩組之間疾病復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥的出現(xiàn)率等均無(wú)明顯差別。

使用PCT指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的策略是目前一項(xiàng)新的具有說(shuō)服力的抗生素管理方法，其有效性及安全性方面仍需進(jìn)一步探討及優(yōu)化。另外PCT指導(dǎo)抗生素應(yīng)用策略的順利實(shí)施，離不開優(yōu)良的PCT檢測(cè)方法，故我們?nèi)孕柽M(jìn)一步尋找快速高效的PCT檢測(cè)方法，從而使PCT更廣泛地應(yīng)用于臨床。盡管PCT的檢測(cè)不能夠替代臨床觀察對(duì)疾病的診斷及治療所起到的作用，但卻是對(duì)其的有益補(bǔ)充，以共同促進(jìn)抗生素的合理使用。

綜上所述，就PCT在呼吸系統(tǒng)感染性疾病中的應(yīng)用，如病原學(xué)的診斷、病情嚴(yán)重度的判斷、疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)以及對(duì)抗生素使用的指導(dǎo)性價(jià)值已進(jìn)行了較深入的研究。但我們?nèi)孕枰灾?jǐn)慎的態(tài)度，在臨床工作的實(shí)踐過(guò)程中密切結(jié)合實(shí)際，靈活運(yùn)用，并不斷拓寬視野，使PCT在呼吸系統(tǒng)領(lǐng)域中得到更安全、更廣泛、更充分的應(yīng)用。

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