87例膈下游離氣體患者的臨床分析

余國(guó)忠 聶向陽(yáng) 梁劍剛

【摘要】 目的 探討出現(xiàn)膈下游離氣體的病因，從而提高腹部空腔臟器穿孔與非空腔臟器穿孔所致膈下游離氣體的診斷與鑒別診斷水平。 方法 從2005～2010年因膈下游離氣體住院病例87例進(jìn)行分析，其中男66例，女21例，年齡18～78歲之間。這些患者中有伴腹痛及不同程度腹膜炎體征，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高的占大多數(shù)，為78例；胸痛伴膈下游離氣體，腹部癥狀不明顯3例；有腹部不適但腹膜炎不明顯伴膈下游離氣體僅3例；追問(wèn)病史最近有人工氣腹或行輸卵管通氣共3例。對(duì)這些病例臨床癥狀、體征，輔助檢查及手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果 引起膈下游離氣體的病因較多,其中最多見(jiàn)于腹部空腔臟器穿孔，約占80%～90%；其次腹腔產(chǎn)氣菌感染產(chǎn)氣；肝膿腫穿孔，氣胸，腸道氣囊腫所致膈下游離氣體較少見(jiàn)。 結(jié)論 出膈下游離氣體并非腹部空腔臟器穿孔所特有的影像學(xué)表現(xiàn)，而消化道穿孔也可無(wú)膈下游離氣體。因此，結(jié)合臨床病史，生化，以及X線檢查，提高膈下游離氣體的病因診斷和鑒別診斷水平尤為重要，既可以減少不必要誤診，也可為治療提供較好的指引。

【關(guān)鍵詞】 膈下游離氣體，病因，診斷水平

作者單位：511400 廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院普外科

腹部空腔臟器穿孔是外科較常見(jiàn)急腹癥之一，往往病情緊急、危重、變化快，早期診斷非常重要。除了臨床癥狀，體征，血象外，膈下游離氣體也是較重要的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)消化道穿孔診斷提供較可靠的依據(jù)。但膈下游離氣體并不是消化道穿孔特有征象，還有其他疾病可引起膈下游離氣體，如：腹腔產(chǎn)氣菌感染，氣胸，小腸氣囊腫，人工氣腹近期輸卵管通氣。通過(guò)對(duì)膈下游離氣體進(jìn)行病因分析，可提高腹部空腔臟器穿孔的診斷準(zhǔn)確性，從而提供正確治療方案?，F(xiàn)抽取2005－2010年因膈下游離氣體住院病例87例進(jìn)行分析，分析如下：

1 臨床資料

1.1 年齡與性別 年齡18～78歲，男性66例，女性21例。

1.2 臨床癥狀和體征 這些患者中有伴腹痛及不同程度腹膜炎體征占大多數(shù)，為78例；78例病例中，以上腹疼痛為主并廣泛腹膜炎占49例，并局限性腹膜炎占19例，以右下腹疼痛伴壓痛痛明顯10例。胸痛伴膈下游離氣體，腹部癥狀及體征不明顯3例；有腹部不適但腹膜炎不明顯伴膈下游離氣體僅3例。有輕微或無(wú)伴有腹部癥狀和體征，最近有人工氣腹 或行輸卵管通氣共3例。

2 輔助檢查

2.1 X線檢查 僅有雙側(cè)膈下游離氣體占大多數(shù)，為74例。僅有右膈下局部少量氣體有3例。有膈下游離氣體伴胸片有氣胸為3例。有3例表現(xiàn)為膈下游離氣體伴有充氣腸曲的邊緣可見(jiàn)透亮而形態(tài)可變的、多發(fā)的、大小不一的、圓形或類(lèi)圓形充盈缺損，直徑通常1～2 cm。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高79例。

3 結(jié)果

腹部空腔臟器穿孔占74例，其中胃十二指腸穿孔62例；闌尾炎穿孔9例；慢性潰瘍性結(jié)腸炎并穿孔3例；誤診腹部空腔臟器穿孔行剖腹或腹腔鏡探查未發(fā)現(xiàn)穿孔為7例，其中腹內(nèi)產(chǎn)氣菌感染占3例，肝膿腫破裂1例，小腸氣囊腫破裂占3例；另外肺氣腫患者氣胸伴氣腹3例；最近有人工氣腹 或行輸卵管通氣共3例。

4 討論

文獻(xiàn)報(bào)道膈下游離氣體診斷胃腸道穿孔陽(yáng)性率很高，平均率高達(dá)98%［1］。從上述病例組中可見(jiàn)出現(xiàn)膈下游離氣體，以腹部空腔臟器穿孔最常見(jiàn)，約占85%，腹部空腔臟器穿孔中又以胃十二指腸穿孔多見(jiàn)，約占83%。胃十二指腸穿孔病因復(fù)雜［2］：1、消化性潰瘍；2、外傷；3、感染；4、腸絞窄壞死；5、腫瘤。穿孔后，大量的胃腸內(nèi)液進(jìn)入腹腔，若未經(jīng)處理，6小時(shí)后可合并細(xì)菌感染，導(dǎo)致化膿性腹膜炎，腸管充血、水腫。因此，早期診斷、及時(shí)處理對(duì)減少胃腸液外溢，促腸功能恢復(fù)，防止感染有決定性意義，超過(guò)12小時(shí)就診者，腹腔感染嚴(yán)重，易出現(xiàn)中毒性休克、腸粘連就診者，腹腔感染嚴(yán)重，易出現(xiàn)中毒性休克、腸粘連等并發(fā)癥，甚至死亡［3］。本組多數(shù)患者胃腸道穿孔患者中部分患者有消化性潰瘍病史或慢性胃炎病史，穿孔后表現(xiàn)為：急劇上腹部的腹痛、廣泛的腹膜炎或局部腹膜炎，也有腹部癥狀不明顯的，實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞百分比增高，對(duì)于這些病史，癥狀、體征、檢驗(yàn)報(bào)告及X線檢查膈下游離氣體陽(yáng)性的患者，診斷穿孔并不困難。除胃十二指腸外，闌尾炎穿孔也可見(jiàn)膈下游離氣體，鑒別要點(diǎn)是闌尾炎有轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，壓痛以麥?zhǔn)宵c(diǎn)最明顯，且產(chǎn)生游離氣體不多。慢性結(jié)腸炎穿孔患者多數(shù)既往有大便習(xí)慣或性狀的改變，穿孔發(fā)生率為1.8%左右。多在中毒性結(jié)腸擴(kuò)張基礎(chǔ)上發(fā)生，引起彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)膈下游離氣體的。

雖然膈下游離氣體診斷腹部空前臟器穿孔陽(yáng)性率較高，但也有誤診的可能，因?yàn)殡跸掠坞x氣體不是腹部空前臟器穿孔特有影像學(xué)表現(xiàn)。對(duì)于病史不明，僅有腹部癥狀及體征血象、X線診斷患者，要明確診斷有時(shí)也較困難。本組病例中有3例誤診腹部空前臟器穿孔，術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)穿孔部位，腹腔內(nèi)存在大量膿性分泌物，取分泌物培養(yǎng)，沖洗腹腔，放置引流管，術(shù)后抗炎對(duì)癥治療。細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希氏桿。隨著細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)的不斷提高，大量研究證明腹腔內(nèi)感染約10%為需氧菌感染，小于15%為厭氧菌感染，大于75%為混合感染［2］，腹腔內(nèi)感染最常見(jiàn)的病原菌為大腸埃希氏桿菌，腸道需氧及兼性厭氧革蘭氏陰性桿菌、脆弱類(lèi)桿菌和其他厭氧革蘭氏陰性桿菌。這兩例患者入院時(shí)身體極度虛弱，機(jī)體抵抗力低下，故胃腸道屏障受到破壞，細(xì)菌經(jīng)胃腸道異位至腹腔引起感染，腹腔內(nèi)細(xì)菌在增殖過(guò)程中產(chǎn)生大量氣體，X線顯示膈下游離氣體，既有腹部癥狀、體征，又有膈下游離氣體，很容易誤診為消化道穿孔。另外有1例患者患者X線顯示有膈下局限少量游離氣體，也有腹膜炎，被診斷為消化道穿孔，但術(shù)中探查亦未發(fā)現(xiàn)穿孔，于右肝后葉可見(jiàn)一個(gè) 6×8 cm大小的膿腫，內(nèi)側(cè)有一瘺口，腹腔可見(jiàn)膿液。還有3例患者X線檢查示兩膈下游離氣體，腹內(nèi)腸管擴(kuò)張，患者輕微腹痛癥狀及體征。當(dāng)時(shí)考慮消化道穿孔致腹膜炎，腸管反射性腸郁張。腹部探查術(shù)中未見(jiàn)穿孔，見(jiàn)小腸有炎癥，之后重閱腹部平片，發(fā)現(xiàn)充氣腸管的邊緣可見(jiàn)透亮而形態(tài)可變的、多發(fā)的、大小不一的、圓形或類(lèi)圓形充盈缺損，直徑通常1～2 cm［4］，最后考慮是小腸氣囊腫破裂致膈下游離氣體。文獻(xiàn)報(bào)道，85%腸氣囊腫是繼發(fā)于潰瘍合并幽門(mén)梗阻、炎癥性腸病、胃腸道腫瘤以及慢性腸梗阻等，其癥狀則主要為原發(fā)疾病的表現(xiàn)。少數(shù)不伴其他胃腸疾病者稱作“原發(fā)性”腸氣囊腫癥，在疾病某一時(shí)期大多出現(xiàn)胃腸癥狀，如發(fā)作性腹瀉持續(xù)幾日或幾周，大便稀含有很多黏液和氣泡，腹痛伴便秘或大便變細(xì)，便血也不少見(jiàn)。氣囊腫有時(shí)自行破裂引起氣腹而不伴有腹膜炎表現(xiàn)，偶爾本病可引起腹膜粘連，黏膜下囊腫堵塞腸腔而導(dǎo)致腸梗阻。

作者認(rèn)為對(duì)于僅在X線檢查示膈下游離氣體，而無(wú)腹部癥狀，體征及血象異常的疾病可先觀察，保守治療，不要繆然外科治療。本組病例中有3例患者均為男性，年齡65～78歲之間，長(zhǎng)期有慢性支氣管炎，肺氣腫病史，有胸痛，無(wú)外傷史，胸腹部平片可見(jiàn)氣胸及氣腹，當(dāng)時(shí)考慮氣體經(jīng)縱隔進(jìn)入腹腔，之后轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。而對(duì)于近期人工氣腹或輸卵管通氣出現(xiàn)膈下游離氣體的3例患者，追問(wèn)病史不難鑒別。

綜上所述，膈下游離氣體在診斷腹部空腔臟器穿孔中有重要作用，但它不是唯一診斷依據(jù)，也不是腹部空腔臟器穿孔唯一會(huì)出現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)合臨床癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，提高膈下游離氣體的病因診斷與鑒別診斷水平非常重要，既可以減少不必要誤診，也可為治療提供較好的指引。但有一點(diǎn)應(yīng)該指出約有20%患者穿孔后可以無(wú)氣腹表現(xiàn)［5］，可能原因：穿孔較少，氣體被周?chē)装Y包裹或后壁穿孔后溢出氣體積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，這些都會(huì)使膈下未見(jiàn)游離氣體，對(duì)這些患者，我們常規(guī)行腹腔穿刺，結(jié)合病史、體檢，仍可早期診斷。

參考文獻(xiàn)

［1］ 夏穗生.外科疾病診治過(guò)程的哲學(xué)思考.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（1）：6.

［2］ 許長(zhǎng)春,李海芝,王永清.細(xì)菌產(chǎn)氣致膈下游離氣體誤診6例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2003， 3（1）：121.

［3］ 仇兵海.胃十二指腸潰瘍穿刺310例臨床分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（13）：1568.

［4］ 榮獨(dú)山. X線診斷學(xué)（第二版）.第二冊(cè).腹部.上海：上?？萍汲霭嫔纾?001.122.

［5］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.10275.