C反應(yīng)蛋白測定在擴張型和缺血性心肌病鑒別診斷中的意義

閆肅 于洋 李宏光

作者單位：132000 吉林市中心醫(yī)院

擴張型心肌病和缺血性心肌病在臨床工作中均較常見，據(jù)統(tǒng)計，在住院患者中，心肌病可占心血管病的5%，近年心肌病有增加趨勢［1］。能否對兩種疾病做出及時正確的診斷，是提高搶救成功的關(guān)鍵。擴張型心肌病是心肌病中常見的一種，而這種病迄今病因不明，因而缺乏特異性診斷指標；缺血性心臟病則是病因明確，是心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心梗后，顯微組織增生所致。這兩種疾病在臨床上均較常見，而且臨床表現(xiàn)又都表現(xiàn)為心臟擴大，出現(xiàn)心力衰竭和心律失常，因此在鑒別診斷上始終缺少特異性指標。近年來，冠脈造影檢查技術(shù)的逐漸成熟，為鑒別兩種疾病提供了比較準確的依據(jù)；但是，冠脈造影術(shù)屬于有創(chuàng)性檢查，而且對于出現(xiàn)心衰和心律失常的患者來說，存在有極大的風險性；對于一些適合的病例，冠脈造影又存在著價格較高的問題。因此，在實際臨床工作中，為鑒別擴張型心肌病和缺血性心肌病，很少使用冠脈造影檢查。隨著C反應(yīng)蛋白測定鑒別診斷擴張型心肌病和缺血性心肌病方案的不斷完善,該研究工作為鑒別診斷擴張型心肌病和缺血性心肌病提供了有效的方法［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受試人群為在我院因心衰就診的患者（＜50歲）,除外具有嚴重肝、腎功能衰竭的患者。病例組1：共40例，年齡小于50歲，平均年齡45歲（39～47），心電圖顯示心率失常，心臟彩超顯示全心擴張，其中16例經(jīng)冠脈造影檢查顯示無明顯血管狹窄者，無冠心病易患因素，診斷為擴張型心肌病者。 病例組2：共65例，年齡小于50歲，平均年齡48歲（42～49），心電圖顯示輕至重度心肌缺血改變，心臟彩超顯示全心擴張，其中20例經(jīng)冠脈造影檢查顯示有單支或多支血管阻塞≥50%者，診斷為缺血性心肌病。

1.2 方法

1.2.1 C反應(yīng)蛋白測定方法 患者在行心臟彩超、ECG及冠脈造影檢查一周內(nèi)，于清醒、平靜、半臥位狀態(tài)抽血2 ml，立即置于試管中，放于-80℃冰柜中保存，用ELISA方法定量檢測C反應(yīng)蛋白水平。

1.2.2 統(tǒng)計學處理 （1）計算C反應(yīng)蛋白的正常范圍（允許區(qū)間）；（2）比較病例組1與病例組2的C反應(yīng)蛋白水平；根據(jù)收集的數(shù)據(jù)采用成組設(shè)計的數(shù)據(jù)分析方法進行數(shù)據(jù)分析；（3）以冠脈造影檢查作為金標準，計算C反應(yīng)蛋白水平對于鑒別診斷擴張型心肌病和缺血性心肌病的敏感性、特異性及準確性。

1.3 診斷標準 C反應(yīng)蛋白大于2.65 mg/L可診斷缺血性心肌病，小于2.65 mg/L可診斷擴張型心肌病;

2 結(jié)果

C反應(yīng)蛋白測定鑒別診斷擴張型心肌病和缺血性心肌病的特異性是96%，陽性預測值是96%，準確度是92%。

3 討論

擴張型心肌病是一種以心臟擴大、心律失常和充血性心力衰竭為臨床特征的心臟病。擴張型心肌病和缺血性心肌病在臨床癥狀上很難以區(qū)別。15%的擴張型心肌病患者可以出現(xiàn)心絞痛，而不少缺血性心肌病患者則可能不出現(xiàn)胸悶、胸痛等臨床癥狀。心臟超聲多普勒檢查如果有節(jié)段性室壁運動障礙或室壁瘤科支持缺血性心肌病的診斷，但也有不少患者并無此改變。冠狀動脈造影是比較直觀確切的方法，是診斷冠心病的金標準,但是很多基層醫(yī)院因條件限制無法進行，而且費用較高，存在風險，患者較難以接受。

目前，臨床中仍缺乏早期鑒別診斷擴張型心肌病和缺血性心肌病的有效而可行的辦法，C反應(yīng)蛋白測定鑒別診斷擴張型心肌病和缺血性心肌病的研究在國內(nèi)外剛剛開展，本實驗的目的之一就是初步探討C反應(yīng)蛋白在中國心肌病患者中的鑒別診斷意義，并望能為C反應(yīng)蛋白在我國心臟疾病的診療推廣中起到一定的借鑒作用。

C反應(yīng)蛋白是一種急性非特異性時相反應(yīng)性蛋白［1］，是炎癥標志物中最重要、最敏感的一種，C反應(yīng)蛋白被認為與動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系，是冠心病的一種危險因子，其在急性冠脈綜合征中顯著升高已被普遍認識，并可判斷冠心病的嚴重程度［2］，本組資料顯示，缺血性心肌病組C反應(yīng)蛋白明顯高于擴張型心肌病組，說明存在于冠狀動脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊可引起心肌缺血后的重塑，從而產(chǎn)生缺血性心肌病。有資料顯示［3］，缺血性心肌病患者C反應(yīng)蛋白增高，沒有急性冠脈綜合征中那樣明顯，可能與病變相對穩(wěn)定有關(guān)。

本實驗采用定量測定C反應(yīng)蛋白，結(jié)果提示C反應(yīng)蛋白在兩組患者中差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。因此，C反應(yīng)蛋白是鑒別診斷擴張型心肌病和缺血性心肌病的一項臨床指標。

擴張型心肌病的病因至今尚未明確，可能與遺傳性因素或病毒性心肌炎后遺癥有關(guān)，其發(fā)病機制可能與自身免疫、遺傳因素、營養(yǎng)代謝、細胞介導的細胞毒性作用、以及氧自由基損傷、鈣超載等因素有關(guān)［4］。當表現(xiàn)有心臟擴大等臨床表現(xiàn)時，基本上無急性炎癥因素參與，因此C反應(yīng)蛋白在正常范圍。本組資料中發(fā)現(xiàn)數(shù)例擴張型心肌病患者冠脈有局限性的斑塊浸潤（20%～40%狹窄），說明存在動脈硬化，以往認為擴張型心肌病患者冠脈應(yīng)完全正常，看來不是完全正確的，這方面更確切的機制有待于進一步的研究。

參考文獻

［1］ 楊勝利，何秉賢.C反應(yīng)蛋白與中冠心病.中華心血管病雜志，2001，29（3）:187-188.

［2］ 吳紅軍，張莉，蘭亞明.C反應(yīng)蛋白水平與冠心病的相關(guān)性研究.心血管康復醫(yī)學雜志，2004，13（1）:77.

［3］ 孫桂玲，管耘圓.C反應(yīng)蛋白在冠心病中的臨床價值.醫(yī)學綜述，2004，10（1），21-22.

［4］ 張修偉，楊英珍.擴張型心肌病102例臨床分析.中華心血管病雜志，2001，29（1），56-57.