脊柱附件骨樣骨瘤的診斷及外科治療

鄧志平，丁 易

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

骨樣骨瘤是一種少見的良性骨腫瘤，主要發(fā)病部位在下肢長管狀骨，其次是手足部的短骨，只有少數(shù)發(fā)生在脊柱。發(fā)生在脊柱的骨樣骨瘤約59%發(fā)生在腰椎，27%發(fā)生在頸椎，12%發(fā)生在胸椎，約2%發(fā)生在骶椎，主要發(fā)生于脊柱附件，位于椎體的極其罕見。本文對(duì)我科近期收治的脊柱附件骨樣骨瘤患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)診斷特點(diǎn)及手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年10月～2010年2月我科共收治位于脊柱附件的骨樣骨瘤患者5例。其中男3例、女2例，年齡12～22歲、平均18歲;腰椎4例，頸椎1例。入院前患者均有疼痛癥狀，時(shí)間4～24個(gè)月、平均10個(gè)月，夜間痛明顯。4例腰椎附件骨樣骨瘤患者中2例在初診時(shí)發(fā)生誤診，診斷為腰扭傷，予以口服止痛藥后緩解，停藥后癥狀重新出現(xiàn)。2例腰椎附件骨樣骨瘤患者伴有神經(jīng)受累癥狀，出現(xiàn)下肢的放射性疼痛。

1.2 影像學(xué)檢查 入院后常規(guī)行X線片檢查，可見局部高密度影。薄層CT檢查均顯示典型骨樣骨瘤表現(xiàn)，特點(diǎn)為類圓形的低密度灶，直徑小于1.5cm，低密度灶中心可見鈣化，周圍可見骨質(zhì)硬化。MRI示瘤巢在T1上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2上表現(xiàn)為高信號(hào)，瘤巢周圍的反應(yīng)骨在T2上表現(xiàn)為高信號(hào)，提示明顯的骨內(nèi)水腫。骨掃描檢查瘤巢均表現(xiàn)為放射性濃聚。

1.3 治療方法 所有患者均行手術(shù)治療。采取后正中入路，逐層切開顯露出病變部位，用骨刀將瘤巢連同部分反應(yīng)骨完整鑿除，并用高速磨鉆打磨反應(yīng)骨，確保瘤巢去除徹底，因?qū)?cè)小關(guān)節(jié)穩(wěn)定，故切除后未行重建。術(shù)后標(biāo)本肉眼呈淡紅色，可見瘤巢為沙礫樣顆粒，周圍為反應(yīng)性硬化骨，所有術(shù)后病理均確診為骨樣骨瘤。

2 結(jié)果

所有患者均于術(shù)后第2天訴以往深在疼痛消失，僅感覺傷口疼痛，疼痛程度明顯減輕，無需再口服止痛藥。2例術(shù)前伴放射性疼痛的患者訴放射痛消失。所有患者術(shù)后恢復(fù)順利。5例患者均獲得隨訪，隨訪12～74個(gè)月、平均33個(gè)月，患者疼痛癥狀完全消失，脊柱穩(wěn)定性好，活動(dòng)正常，行影像學(xué)檢查未見腫瘤局部復(fù)發(fā)征象。

3 討論

骨樣骨瘤多發(fā)生于長骨的骨皮質(zhì)，脊柱是骨樣骨瘤的非典型部位［1］，診斷上更為困難。大部分的脊柱骨樣骨瘤發(fā)生于脊柱附件，但仍有發(fā)生于椎體的報(bào)道［2，3］。本組中5例均發(fā)生于脊柱附件。

脊柱骨樣骨瘤的癥狀為局部疼痛，夜間疼痛加重，服用水楊酸類藥物后疼痛緩解，但是很多脊柱疾病均會(huì)引起疼痛，尤其是腰椎，疼痛原因復(fù)雜多樣，往往容易發(fā)生誤診，本組患者中就有2例在外院首診時(shí)誤診為腰扭傷。骨樣骨瘤影像學(xué)上典型的表現(xiàn)為見到圓形或卵圓形的透亮瘤巢，周圍有不同程度的骨質(zhì)硬化，還可伴有骨膜反應(yīng)、周圍軟組織或相鄰關(guān)節(jié)的腫脹，但在X線片上約1/4的患者看不到這種典型的表現(xiàn)［4］，當(dāng)瘤巢位于松質(zhì)骨時(shí)周圍骨質(zhì)硬化更不明顯，因此位于脊柱的骨樣骨瘤僅憑X線片很難診斷，必須行CT掃描。在CT上可見到瘤巢及周圍的反應(yīng)骨，部分瘤巢中心可見鈣化。

發(fā)生于脊柱的骨樣骨瘤需與骨母細(xì)胞瘤鑒別［5］。二者均主要發(fā)生于脊柱附件，疼痛均為主要癥狀，在組織學(xué)上二者相似，均為成骨性的腫瘤，含有大量的骨母細(xì)胞，產(chǎn)生骨樣基質(zhì)和編織骨，二者均好發(fā)于胸椎和腰椎。骨母細(xì)胞瘤患者發(fā)病年齡一般小于20歲，在生物學(xué)行為上更具侵襲性，腫塊往往突出到骨外的軟組織中，而骨樣骨瘤病變往往都在骨內(nèi)［6］。骨樣骨瘤的夜間痛明顯，而骨母細(xì)胞瘤則不典型，而且骨母細(xì)胞瘤對(duì)水楊酸類藥物的反應(yīng)不那么明顯。二者主要的鑒別點(diǎn)在于瘤巢的大小，一般骨樣骨瘤的瘤巢直徑小于1cm，Roessner等認(rèn)為瘤巢大于1.5cm者為骨母細(xì)胞瘤。

有文獻(xiàn)報(bào)道部分骨樣骨瘤可自愈，服用水楊酸類藥物后能縮短自愈時(shí)間［7，8］，但這些報(bào)道病例數(shù)很少，手術(shù)治療仍然是目前脊柱骨樣骨瘤公認(rèn)有效的治療方法［6］。本組患者在診斷明確后均口服非甾體抗炎藥1～2個(gè)月，停藥后均再次出現(xiàn)癥狀，保守治療效果差，疼痛為持續(xù)性，影響到患者的日常生活，需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療脊柱骨樣骨瘤的效果明確［1，5］，手術(shù)切除后疼痛癥狀消失，神經(jīng)受累癥狀改善。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位瘤巢，近年來發(fā)展很快的計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)能在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控，指導(dǎo)術(shù)者確定瘤巢的范圍，瘤巢切除后還能用導(dǎo)航技術(shù)確定已切除徹底［9］。如果沒有計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)可在術(shù)中使用高速磨鉆，先根據(jù)術(shù)前CT確定瘤巢所在脊柱節(jié)段、位置，術(shù)前設(shè)計(jì)好顯露瘤巢的入路，用大磨頭的磨鉆磨開脊柱的皮質(zhì)骨，直至顯露出淡紅色沙礫樣的瘤巢，用薄骨刀將瘤巢鑿出，然后換用小磨頭的磨鉆打磨，確保淡紅色沙礫樣瘤巢完整去除。完整去除瘤巢是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，Ozaki等［5］治療的10例脊柱骨樣骨瘤中有2例因?yàn)榱龀睬谐粡氐装l(fā)生復(fù)發(fā)，需再次進(jìn)行手術(shù)切除。

總之，脊柱附件骨樣骨瘤是一種罕見的疾病，診斷依靠典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，夜間痛明顯、服用水楊酸類藥物緩解是典型的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)診斷主要依靠CT，可見小于1.5cm的透亮瘤巢，部分瘤巢中心可見鈣化，瘤巢周圍可見高密度的反應(yīng)骨。手術(shù)切除是脊柱附件骨樣骨瘤公認(rèn)有效的治療方法，術(shù)中定位瘤巢非常重要，完整去除瘤巢是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

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