橈骨遠(yuǎn)端骨折的處理

(無錫武警8720部隊醫(yī)院，江蘇無錫214035)

骨折治療通常需評估骨折的類型、骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)和骨折的穩(wěn)定性，最佳治療方案的選擇取決于骨折類型、干骺端粉碎程度、骨質(zhì)疏松程度以及患者就診的醫(yī)療環(huán)境。橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床工作中經(jīng)常遇到的骨折，治療方案一直存在爭議。本文就此類骨折早期處理的經(jīng)驗和方法作一綜述。

1 影響骨折治療評估的因素

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見骨折之一，因為治療方案有爭議，所以一直在學(xué)術(shù)上被討論。盡管診斷和治療水平不斷提高，但是受累關(guān)節(jié)長期疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)力量下降等后遺癥多見。這些后遺癥并不是只有復(fù)雜的骨折才有，對于簡單骨折，據(jù)報道24%的患者也會出現(xiàn)持續(xù)的功能障礙。有些文獻(xiàn)強調(diào)解剖復(fù)位、堅強固定以及早期功能鍛煉的重要性［1］，復(fù)位的質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)有直接關(guān)系，類似文獻(xiàn)報道也很多［2］。然而，骨折解剖復(fù)位并不能肯定得到一個滿意的結(jié)果，反過來也是這樣，滿意的結(jié)果不一定需要骨折解剖復(fù)位［2］。據(jù)報道，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)面移位超過2 mm是有相關(guān)性的。然而其他研究強調(diào)，關(guān)節(jié)疼痛、活動度和力量下降同關(guān)節(jié)面移位超過1 mm是相關(guān)的。避免復(fù)位二次丟失的最好方法好像是內(nèi)固定［3］。然而，因為有大量的碎骨塊以及與干骺端相連的韌帶牽扯，達(dá)到解剖復(fù)位對于復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折來講是比較困難的［4］。很多時候盡管是切開復(fù)位內(nèi)固定，也總是會有二次復(fù)位丟失。近期文獻(xiàn)報道，橈骨遠(yuǎn)端骨折沒有一個比較確切的方法使其達(dá)到更好的結(jié)果［5］。比較外固定和內(nèi)固定，沒有找到一個治療的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。很多文獻(xiàn)都報道過橈骨遠(yuǎn)端骨折的不同治療方法和評估標(biāo)準(zhǔn)［7］。因此，有5個因素可以影響我們的治療及評估過程:骨折類型、骨折可復(fù)性、可以接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)、骨折穩(wěn)定性指標(biāo)及伴隨的關(guān)節(jié)損傷。

2 骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)及不穩(wěn)定參數(shù)

Gupta等所推薦的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):重建橈骨高度11 mm，尺骨短縮控制在1 mm以內(nèi)，尺偏22度，掌屈11度。達(dá)到這些放射指標(biāo)后骨折復(fù)位是可以接受的。如骨折沒達(dá)到解剖復(fù)位，但是已經(jīng)達(dá)到Fernandez所提出的標(biāo)準(zhǔn)，不一定需要骨折二次復(fù)位。這個標(biāo)準(zhǔn)就是:背側(cè)傾斜小于10度，橈骨短縮小于2 mm，橈偏大于15度，下尺橈關(guān)節(jié)無脫位，關(guān)節(jié)面塌陷小于2 mm。根據(jù)我們的資料統(tǒng)計，如果這些參數(shù)達(dá)到了，即使沒有解剖復(fù)位，也可以獲得一個比較好的結(jié)果［8］。無論是否手術(shù)治療，橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)成角大于20度、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線、存在尺骨骨折及患者年齡大于60歲為骨折不穩(wěn)定的參數(shù)。

3 治療方法

3.1 石膏支具固定 對于長或短的上臂支具中，是否制動在旋前、旋后還是中立位沒有統(tǒng)一的意見。甚至制動的時間長短都一直在討論，支具制動至少需要6周。在6周之內(nèi)去除支具的話，可能會導(dǎo)致骨折復(fù)位的丟失，骨折復(fù)位丟失率高達(dá)60%。為此，損傷后3周內(nèi)復(fù)查X片非常重要。如果出現(xiàn)復(fù)位丟失，那么采取矯正的手術(shù)治療是有必要的。有研究報道，二次復(fù)位丟失可能出現(xiàn)在損傷后6周的時候。2004～2007年，我們在100例關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中，觀察到二次復(fù)位丟失占支具制動患者的35%。所有這些患者進(jìn)行了修訂手術(shù)。對這些骨折進(jìn)行準(zhǔn)確分析后，二次復(fù)位丟失的發(fā)生率真正占到5%。

3.2 經(jīng)皮克氏針固定及石膏支具制動 Bohler是第一個報道提倡經(jīng)皮克氏針和石膏支具制動治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的。自那以后，幾位作者也發(fā)表了類似的報道，有好的解剖復(fù)位和功能恢復(fù)，但是也有較高的并發(fā)癥發(fā)病率。2004～2007年，我們對30例患者中的29例采用克氏針和石膏支具制動，可以忽略理想的放射參數(shù)。我們隨訪12例患者，平均橈骨短縮1.5 mm，掌傾角丟失3度。

3.3 外固定 在1944年，Anderson描述了骨折外固定方案。在干骺端和骨干的粉碎骨折時，為避免橈骨短縮，外固定是比較安全的固定方式［9］。外固定中53%的患者報道有并發(fā)癥，分離移位的骨折可以出現(xiàn)延遲愈合或者不愈合。對復(fù)雜骨折如果能防止骨折塊過多分離移位，外固定就能獲得更好的效果。最近的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對按照AO分型的A、B、C三型的骨折90名患者進(jìn)行外固定，獲得了76%的優(yōu)良率。

3.4 掌側(cè)鋼板內(nèi)固定 不同的研究證實，橈骨遠(yuǎn)端骨折的解剖復(fù)位和早期關(guān)節(jié)的穩(wěn)定會收到較好的功能結(jié)果［10］。文獻(xiàn)中鼓勵使用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定接骨板［11］。掌側(cè)鎖定板成功用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療，主要針對骨質(zhì)疏松、AO分型C型的復(fù)雜骨折患者［5］。最近的回顧性研究報道，63例患者按照AO分型分別為A、B、C三型骨折，按照GWS評分獲得77.8%的優(yōu)良率。我們注意到使用鎖定接骨板后優(yōu)良率從64.5%提升到93.7%。這些優(yōu)良的效果主要是因為外固定的穩(wěn)定固定提供了關(guān)節(jié)早期的活動練習(xí)。根據(jù)我們的記錄，術(shù)后4周我們開始關(guān)節(jié)功能鍛煉，在一個臨床測試中比較了兩組患者，一組術(shù)后2周開始物理治療，第二組術(shù)后6周開始，兩組都達(dá)到了相似的功能［12］。

4 骨折的具體處理

4.1 穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折 這種骨折采取非手術(shù)治療。閉合復(fù)位長臂石膏支具制動在中立位屈曲20度，掌屈20度。固定7 d和15 d時需要拍X片確定是否有二次的骨折移位。長臂支具固定4周，之后改為短臂支具固定2周，之后可以物理康復(fù)治療。

4.2 不伴有干骺端粉碎的關(guān)節(jié)外骨折 此類骨折正常情況下都是閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定結(jié)合短臂支具固定［6］。通常是閉合復(fù)位用兩枚克氏針固定，一枚通過橈骨莖突，一枚通過橈骨背面固定。在X線透視下，評估下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果有必要自尺骨到橈骨穿一根克氏針固定。之后用短支具固定6周，克氏針通常術(shù)后4周拔除。

4.3 不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折伴有重要的干骺端粉碎骨折 建議采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定結(jié)合中立位外固定橋接固定。骨質(zhì)疏松時小切口取橈骨填充提供更好的穩(wěn)定作用［13］。近期，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療此類骨折用鎖定掌側(cè)板［7］，主要適用于年輕人功能要求比較高時，或者多發(fā)性創(chuàng)傷及老年人伴有骨質(zhì)疏松的情況。

4.4 AO分型的B1、B2、B3骨折 B1部分關(guān)節(jié)骨折(橈骨莖突骨折)多采取閉合復(fù)位克氏針固定。骨折的穩(wěn)定靠經(jīng)皮克氏針固定。腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定靠短臂支具固定。如果閉合復(fù)位失敗，多切開復(fù)位空心釘固定。術(shù)中仔細(xì)分析找到應(yīng)力位下的舟月骨韌帶損傷的影像資料，用1 mm直徑的克氏針穩(wěn)定不穩(wěn)定的骨折。B2部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折“Barton’s骨折”做閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定或者進(jìn)一步的用橋接外固定架固定。為了達(dá)到橈骨骨折的復(fù)位如果有必要可作有限的切開復(fù)位。如果術(shù)后2周有復(fù)位丟失，則需要切開復(fù)位手術(shù)內(nèi)固定治療。如果經(jīng)皮克氏針固定后掌側(cè)骨塊有明顯的不穩(wěn)定存在，切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定。背側(cè)鋼板僅僅用于特殊的情況，因為背側(cè)固定存在較高的并發(fā)癥，對伸肌肌腱存在損傷，為此術(shù)后6個月就取出背側(cè)的內(nèi)固定物。B3部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折建議切開復(fù)位掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定，對于此類骨折并不推薦其他治療方案。

4.5 AO分型的 C1、C2、C3骨折 根據(jù) Fernandez標(biāo)準(zhǔn)，橈骨遠(yuǎn)端骨折干骺端C1骨折能達(dá)到一個比較好的復(fù)位，實行外固定結(jié)合有限切口的復(fù)位，矯正關(guān)節(jié)面的塌陷，通常需要植骨。使用外固定對于軟組織損傷比較重的患者，尤其是手術(shù)傷口周圍軟組織挫傷嚴(yán)重。如果不可能達(dá)到一個好的復(fù)位，必須切開復(fù)位掌側(cè)鎖定板固定。干骺端C2骨折通常選取外固定。如果外固定架不穩(wěn)定，則要求切復(fù)內(nèi)固定，不用植骨。復(fù)雜的干骺端C3骨折需要內(nèi)固定、克氏針固定、加外架固定結(jié)合。鎖定鋼板固定可以作為外架固定的補充，術(shù)中經(jīng)常需要處理相關(guān)的韌帶損傷，術(shù)后輔助康復(fù)功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

5 小結(jié)

為了能夠處理所有能夠考慮到的骨折類型，對橈骨遠(yuǎn)端骨折我們要采取多種治療方式。找到治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種金標(biāo)準(zhǔn)是不合理的，最好的治療方式就是根據(jù)臨時復(fù)位后骨折類型作出評估。許多因素需要考慮進(jìn)去包括骨的質(zhì)量、骨折線的長度、骨折復(fù)位丟失的風(fēng)險以及患者的整體狀況。當(dāng)評估一種治療方法的時候，還應(yīng)考慮到對于患者和社會的性價比，因此，選擇一種簡單、有效、能控制骨折穩(wěn)定性且適合患者經(jīng)濟條件的治療方法才為最佳。

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