白蛋白聯(lián)合呋塞米對重癥肺炎患者炎癥反應(yīng)和預(yù)后的影響

(開封市第一人民醫(yī)院，河南開封475000)

重癥肺炎是急診科和重癥醫(yī)學科常見的疾病，患者病情危重，治療困難，預(yù)后相對差。重癥肺炎引起強烈的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)，二者失衡可造成機體損害，誘發(fā)多臟器功能障礙綜合癥(MODS)。如何有效控制SIRS將關(guān)乎患者預(yù)后［1］。我們用白蛋白聯(lián)合呋塞米控制SIRS，療效尚可。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2010年10月在我院急診科診治的重癥肺炎患者為研究對象。重癥肺炎診斷參照美國胸科協(xié)會標準［2］。入選標準:年齡45～70歲，發(fā)病在3 d以內(nèi)，入院后經(jīng)癥狀、體征、實驗室和影像學檢查等證實為重癥肺炎。共有86例資料完整的患者入選，隨機分為2組。對照組43例，男 31例、女 12例，年齡 50～68(62.15±11.28)歲，合并冠心病 4例、慢性心功能不全(CHF)6例、高血壓6例、糖尿病4例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)15例;觀察組43例，男29例、女14例，年齡46 ～66(63.37 ±15.90)歲，合并冠心病 6例、CHF 7例、高血壓10例、糖尿病3例、COPD 17例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者在入院后均進行常規(guī)抗感染和生命體征監(jiān)測、臟器功能支持治療，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用白蛋白注射液10 g靜脈點滴、2次/d，并在用過白蛋白后靜脈推注呋塞米20 mg，連續(xù)應(yīng)用7 d。

1.3 觀察指標 以動脈血乳酸和靜脈血清C反應(yīng)蛋白(CRP)作為患者的炎癥反應(yīng)生化指標。每例患者入院后30 min內(nèi)送檢動脈血乳酸和靜脈血清CRP，并在此后每天早上8點和晚上8點抽血化驗這2項指標，動態(tài)觀察其數(shù)值變化。動脈血乳酸參考0.5 ～2.0 mmol/L，靜脈血清 CRP 參考值 0.8 ～8 mg/L。觀察比較兩組患者入院時、治療7 d和治療14 d的乳酸和CRP值。動態(tài)觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓、意識、排痰、是否機械通氣、血氣分析、血象等指標。生命體征趨于平穩(wěn)、排痰減少、不需要或脫離機械通氣、血氣分析好轉(zhuǎn)、血象趨于正常為治療有效，預(yù)后好，否則為治療無效，預(yù)后差。觀察終點是治療第14天的病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。血乳酸水平、血CRP水平等計量資料以±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 血乳酸及CRP水平比較 兩組治療前后血乳酸及CRP水平比較見表1。

表1 觀察組和對照組治療前后血乳酸及CRP水平比較(±s)

表1 觀察組和對照組治療前后血乳酸及CRP水平比較(±s)

組別 乳酸(mmol/L)CRP(mg/L)14 d對照組 2.68 ±0.51 2.33 ±0.88 1.63 ±0.47 56.27 ±18.63 6入院時 治療7 d 治療14 d 入院時 治療7 d 治療6.50 ±33.82 30.74 ±14.30觀察組 2.84 ±0.79 1.78 ±0.62 1.25 ±0.59 66.17 ±21.04 28.61 ±14.65 10.46 ±8.81 t值 8.126 12.033 6.364 10.301 23.350 19.660 P值0.210 0.017 0.040 0.179 0.004 0.018

2.2 病死率比較 經(jīng)治療14 d后，對照組死亡11例、病死率為25.58%，觀察組死亡4例、病死率為9.30%，χ2=3.957，P=0.047。

3 討論

SIRS為重癥患者常見的臨床表現(xiàn)，反映了機體對于外來損害的反應(yīng)，炎性介質(zhì)可以促進機體抗擊打的能力。但是SIRS是一把雙刃劍，過于強烈的SIRS可以造成機體過度消耗，不利于臟器功能的正常運行。CARS是機體為了抑制過度的SIRS而產(chǎn)生的一種保護性反應(yīng)。當SIRS和CARS失衡時，可以導致機體對炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)的失控，誘發(fā)ARDS而導致死亡［3］。

乳酸是反映機體在細胞水平無氧代謝的指標，當缺氧嚴重時會出現(xiàn)乳酸堆積和高乳酸血癥?？梢哉J為血乳酸增高反映了機體處于缺氧狀態(tài)，這種缺氧既可以是氧的供應(yīng)不足，也可以是細胞對氧的消耗過多，尤其在炎癥反應(yīng)時，細胞處于非常旺盛的代謝狀態(tài)，即使血氧含量不低，也會出現(xiàn)細胞水平的缺氧。CRP是急性炎癥反應(yīng)的非特異性標示物，SIRS可以使CRP明顯升高，其升高程度和持續(xù)時間與預(yù)后有顯著相關(guān)性。由此可見，動態(tài)監(jiān)測患者血乳酸和CRP水平可以很好的判斷病情和治療效果［2］。

重癥肺炎在臨床上并不少見，但是治療困難。重癥肺炎可以導致SIRS，而SIRS又可加重肺炎的病理生理過程，出現(xiàn)惡性循環(huán)。如果能控制發(fā)病后的炎癥反應(yīng)就能夠打斷這一惡性過程，建立起良性循環(huán)，為患者贏得治療的機會。我們應(yīng)用白蛋白和呋塞米后，血乳酸和CRP有所下降，病死率也下降，提示二者可以很好的控制炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。

白蛋白是人體最重要的蛋白之一，具有多種重要的生理作用。白蛋白在危重癥醫(yī)學中的應(yīng)用價值仍有爭議［4］。有研究表明，白蛋白對重癥腦卒中和重癥胰腺炎患者的預(yù)后具有積極作用［5，6］。我們的研究也證明了白蛋白對于重癥肺炎的治療作用?？紤]白蛋白聯(lián)合呋塞米能夠減輕重癥肺炎患者的炎癥反應(yīng)［7］，這可能是改善預(yù)后的重要原因。

盡管白蛋白聯(lián)合呋塞米對于重癥肺炎患者有一定的治療作用，但是病死率仍然很高。這提示我們對于重癥肺炎的病理生理過程要有全面的掌握，綜合治療。我們期待能有更加有效的手段應(yīng)用于臨床，使重癥肺炎的預(yù)后能有進一步改善。

［1］Dremsizov T，Clermont G，Kellum JA，etal.Severe sepsis in community-acquired pneumonia:when does it happen，and do systemic inflammatory response syndrome criteria help predict course［J］.Chest，2006，129(4):968-978.

［2］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44(suppl2):S27-S72.

［3］Kim PK，Deutschman CS.Inflammatory responses and mediators［J］.Surg Clin North Am，2000，80(3):885-894.

［4］杜斌.白蛋白在全身性感染治療中的作用［J］.中華醫(yī)學雜志，2003，83(16):1462-1464.

［5］周年蘭，朱海航，向曉星.白蛋白和速尿早期聯(lián)合使用治療重癥急性胰腺炎［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2008，17(9):776-777.

［6］孫奉輝，李淑娟，劉岳陽，等.人血白蛋白在治療急性重癥缺血性卒中中的療效觀察［J］.中國卒中雜志，2009，4(12):951-955.

［7］海峰.白蛋白在危重癥患者中的應(yīng)用［J］.中國綜合臨床，2006，22(5):479-480.