經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿路梗阻原因分析

張 瑞，韓 麗，趙增喜，盛軒銘

（河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科，河北 宣化075100）

隨著老年男性的增多，患前列腺增生的患者在逐漸增多［1］．盡管目前有許多新技術(shù)、新方法治療前列腺增生，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) （TURP）仍為手術(shù) “金標(biāo)準(zhǔn)”．但由于病人的不同情況、圍手術(shù)期的準(zhǔn)備不足、手術(shù)熟練程度不同等原因，會(huì)不同程度出現(xiàn)并發(fā)癥．河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的1019例行TURP患者，發(fā)生尿路梗阻28例，經(jīng)再入院治療均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下．

1 資料與方法

1．1 一般資料

2003－09—2010－09月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治1019例行TURP患者，28例行TURP后出現(xiàn)不同程度尿路梗阻，發(fā)生時(shí)間術(shù)后0～10個(gè)月，術(shù)前年齡57～83歲，前列腺體積55～128 mm3，診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)證．術(shù)后發(fā)生梗阻原因：出血4例、腺體殘留17例、感染5例、尿道狹窄1例，1例合并糖尿病多年，尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱收縮無力，診斷為神經(jīng)源性膀胱．

1．2 臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為排尿困難、排尿費(fèi)力、血尿，發(fā)熱，尿痛，腰疼，下腹部憋脹，會(huì)陰部疼痛等．查體發(fā)現(xiàn)下腹膀胱區(qū)膨隆，B超提示尿潴留90～280 m L，3例出現(xiàn)雙腎輕度積水．

1．3 治療方法

4例出血中的3例，發(fā)生在術(shù)后2～3 d，呈持續(xù)性滲血不止，經(jīng)保守治療出血止；另1例發(fā)生在術(shù)后d 5，用力大便時(shí)出血，在膀胱鏡下電凝止血．腺體殘留17例均經(jīng)再次手術(shù)治療．1例行膀胱造瘺術(shù)．5例尿路感染患者經(jīng)抗感染治療獲得滿意效果．1例尿道狹窄者為尿道外口狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張癥狀明顯改善．

2 結(jié) 果

除1例行膀胱造瘺術(shù)外，其余27例均獲得滿意效果，隨訪6～24個(gè)月，每1～3個(gè)月測(cè)最大尿流率12～17 m L／min，平均尿流率 （14．4±2．8）m L／min，未發(fā)生其他并發(fā)癥．

3 討 論

隨著TURP技術(shù)的推廣，目前基本取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，但是TURP技術(shù)需熟練掌握，術(shù)中操作不當(dāng)或技術(shù)不熟練，常會(huì)影響手術(shù)效果．本組1019例TURP患者，出現(xiàn)不同程度尿路梗阻28例，現(xiàn)將其發(fā)生原因及預(yù)防做一探討．

3．1 原因分析

3．1．1 術(shù)后出血 術(shù)后出血常常血凝塊堵塞尿管出現(xiàn)排尿困難，在臨床上最多見到的有①急性大出血，多為電凝痂皮脫落所致，發(fā)生于術(shù)后4～24 h，有時(shí)術(shù)后7～10 d仍可因?yàn)楦共坑昧Χ鴮?dǎo)致出血，出血兇猛，可堵塞尿管甚至膀胱填塞，多數(shù)經(jīng)加快沖洗不湊效，需電凝止血或開放手術(shù)止血［2］．本組發(fā)生1例．②持續(xù)性滲血，發(fā)生于術(shù)后2～3 d，多為靜脈出血，沖洗速度減慢出現(xiàn)尿管堵塞，常需牽拉尿管并加快沖洗速度，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)觀望等待，必要時(shí)入手術(shù)室檢查手術(shù)野，清理血凝塊，電凝出血點(diǎn)［2］．本組發(fā)生3例．

3．1．2 腺體殘留過多 多數(shù)為初學(xué)者，技術(shù)不熟練所致．本組發(fā)生17例，其中絕大多數(shù)為早期手術(shù)所致．中葉增生明顯時(shí)，較多前列腺增生組織突入膀胱，由于不敢切除過多，怕?lián)p傷膀胱或直腸，而殘留較多組織，突入膀胱的組織沒有切干凈，膀胱后唇很高，而至排尿困難．兩側(cè)葉增生不對(duì)稱時(shí)，或兩側(cè)葉切除不對(duì)稱時(shí)，致使術(shù)后殘留腺體一側(cè)向另一側(cè)突出；增生腺體沒有切到包膜，局部呈結(jié)節(jié)狀突出堵塞尿道．前列腺增生組織越過精阜，怕手術(shù)損傷尿道括約肌，前列腺尖部切除不夠，精阜以外的增生組織沒有切除，導(dǎo)致排尿困難．

3．1．3 尿路感染 術(shù)前留置尿管時(shí)間長，感染控制不徹底；術(shù)后身體虛弱、抵抗力下降，尿路感染難以控制；術(shù)后留置尿管時(shí)間長再感染；術(shù)中損傷、電凝痂皮缺血壞死等［2，6］．均可導(dǎo)致前列腺窩水腫、積膿，尿道黏膜腫脹，出現(xiàn)排尿困難［3］．本組5例均見于此．

3．1．4 尿道狹窄 術(shù)前反復(fù)插尿管；電切鏡號(hào)碼較大，強(qiáng)行插入；術(shù)中鏡鞘旋轉(zhuǎn)、插入等損傷；術(shù)中電凝損傷尿道；術(shù)后尿道感染以及浸泡器械的消毒液損傷黏膜等，均是導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄的原因［3，6］．膀胱頸部及前列腺尖部切除不夠，也可造成術(shù)后排尿困難．

3．2 預(yù)防措施

TURP技術(shù)和其他腔內(nèi)技術(shù)一樣，需要熟練掌握，正如本組28例多數(shù)發(fā)生在早期手術(shù)，我們針對(duì)這些并發(fā)癥做了詳細(xì)分析、總結(jié)，并加以預(yù)防．

3．2．1 術(shù)中、術(shù)后發(fā)生大出血的原因不外乎是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，技術(shù)操作不熟練，切除組織過多而不注意各個(gè)階段的止血措施；切除過深導(dǎo)致前列腺靜脈竇開放；視野不清，仍盲目電切［2］．所以首先要保持手術(shù)野清晰，學(xué)會(huì)辨認(rèn)動(dòng)、靜脈出血，熟練掌握各種止血措施，避免在同一位置反復(fù)切割，切割過深導(dǎo)致靜脈竇開放，而發(fā)生大出血甚至TURP綜合征［4］．

3．2．2 一個(gè)良好的前列腺電切手術(shù)，要求膀胱頸完全開放，中葉切除后與三角區(qū)在同一水平，前列腺窩呈球形，各壁均可見前列腺包膜的環(huán)狀纖維，前列腺尖部呈洞穴狀［4］．初學(xué)者或經(jīng)驗(yàn)不足者，往往怕膀胱穿孔、結(jié)腸破裂、前列腺被膜穿孔等，不敢切除太多組織，而殘留組織太多，導(dǎo)致術(shù)后仍排尿困難．有的患者兩側(cè)葉切除差別太大，術(shù)后尿道成為 “＜”“＞”型，或中葉切除太少成為 “∧”型，均可造成術(shù)后排尿困難．前列腺尖部切除不敢越過精阜，使得尖部附近出現(xiàn)活瓣樣結(jié)構(gòu)，術(shù)后常表現(xiàn)為拔除導(dǎo)尿管之初排尿尚可，繼而出現(xiàn)膀胱內(nèi)充滿尿液而不能自行排出，甚至發(fā)生尿潴留．我們的方法是先于精阜處做標(biāo)記，然后于6點(diǎn)處［4］切除標(biāo)志槽，再切5、7點(diǎn)，徹底止血，然后根據(jù)前列腺尿道的長度分段切除，最后修理膀胱頸和尖部．中葉增生特別明顯時(shí)，可先切除大部分，切除側(cè)葉后再作修理．增生組織越過精阜部分，要小心薄切，精阜兩側(cè)必須切開，70歲以上老年人也可將精阜切除．

3．2．3 TURP術(shù)后尿路感染發(fā)生率達(dá)60%以上，臨床上應(yīng)引起重視，原因諸多，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后排尿困難［6］．術(shù)前長時(shí)間留置尿管，已經(jīng)發(fā)生尿路感染，未得到很好的控制；術(shù)前尿潴留導(dǎo)致慢性膀胱炎；術(shù)前或術(shù)中尿道損傷，無菌觀念不強(qiáng)，繼發(fā)感染；前列腺組織切除不徹底，殘留血供欠佳之腺組織或焦痂組織，缺血組織是細(xì)菌良好培養(yǎng)基，抗生素又難以達(dá)到一定的治療濃度；術(shù)后患者身體虛弱，抵抗力低下等等，均可造成術(shù)后尿路感染，有時(shí)難以控制［3，5］．尿道感染會(huì)造成尿道黏膜損傷、壞死，黏膜瘢痕形成，也是尿道狹窄的主要原因．如果術(shù)前留置尿管時(shí)間長，一定要改為膀胱造瘺，術(shù)前應(yīng)用抗生素，必要時(shí)做尿培養(yǎng)加藥敏，合理應(yīng)用抗生素．術(shù)中操作輕柔，避免損傷，切除組織后前列腺窩各壁要修理平整，電凝不要面積太大，不要太深，以免局部組織壞死［5］．如無特殊情況，盡量早期拔除尿管．

3．2．4 尿道狹窄是TURP術(shù)后常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月左右，發(fā)生率2%～7%，可發(fā)生于尿道外口、膜部、前列腺部及尿道內(nèi)口，原因復(fù)雜，發(fā)生于尿道內(nèi)口者多數(shù)為膀胱頸攣縮，文獻(xiàn)報(bào)道為膀胱頸增生的纖維組織切除不徹底所致［2，6］；發(fā)生于前列腺部狹窄多由于兩側(cè)葉切除不對(duì)稱，局部肉芽組織增生，尿道感染等原因造成；發(fā)生于膜部狹窄多見于保留精阜，不敢切除越過精阜的前列腺增生組織，或切除不夠，形成活瓣［5］；發(fā)生于尿道外口狹窄者多見于損傷所致，電切鏡太粗，強(qiáng)行插入，術(shù)后瘢痕形成，尿管留置太久，牽引時(shí)間長，壓迫尿道黏膜，瘢痕形成．有的文獻(xiàn)報(bào)道，浸泡器械的消毒液刺激尿道黏膜，可以發(fā)生尿道狹窄［5－6］．臨床上發(fā)現(xiàn)小前列腺更易發(fā)生膀胱頸攣縮，所以術(shù)中非常仔細(xì)修理膀胱頸部及尖部，隨著技術(shù)熟練，腺體殘留逐漸減少，加上合理選擇抗生素，發(fā)生尿道狹窄的情況已很少．

TURP術(shù)后出現(xiàn)尿路梗阻，給患者在經(jīng)濟(jì)上或精神上都帶來很大痛苦，只有熟練掌握手術(shù)技巧，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)，術(shù)后加強(qiáng)管理，方能減少并發(fā)癥的發(fā)生．一旦發(fā)生，及早干預(yù)．本組手術(shù)1019例，發(fā)生尿路梗阻28例，經(jīng)過積極治療都取得了良好的治療效果．

［1］ 顧方六．現(xiàn)代前列腺病學(xué) ［M］．北京，人民軍醫(yī)出版社，2003：34－45

［2］ 陳迪才．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的原因及治療研究 ［J］．臨床泌尿外科雜志，2008，23（5）：372－373

［3］ 馬騰驤，孫光，白鐵男等．實(shí)用泌尿外科手術(shù)技巧 ［M］．天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002：837－842

［4］ 那彥群．中國泌尿外科疾病診斷治療指南 ［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：15－68

［5］ 吳階平．泌尿外科學(xué) ［M］．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：1276－1291

［6］ 毛全宗，榮白，李漢忠，等．前列腺增生經(jīng)尿道電切術(shù)后再次電切手術(shù)的臨床分析 ［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（5）：372－374