軍訓致腕舟骨骨折早期治療方法的選擇

霍華春，楊 濤，吳 濤，周 洋

筆者所在醫(yī)院2005-07～2010-12對早期確診的17例腕舟骨骨折軍人，按骨折移位情況和受傷時間長短選擇性給予非手術和手術治療。17例均為男性士兵，年齡19～26歲，平均20歲。訓練過程摔傷10例，體育活動外傷7例，均未合并其它損傷。本組分為A組（非手術組）9例，B組（手術組）8例。A組：結節(jié)部骨折2例，腕部骨折7例；無移位骨折7例，輕度移位骨折（移位＜1 mm）2例；骨折時間傷后 1～7 d，平均3 d。B組：結節(jié)部骨折1例，腕部骨折6例，近端骨折1例；輕度移位骨折（移位＜1 mm）5 例，明顯移位（＞1 mm）3 例、骨折端分離移位＞1 mm 6例，骨折時間1～7 d，平均5 d。

治療方法：A組9例，及時采用石膏外固定，石膏固定時間8～14周，平均12周。B組采取手術切開復位，細螺紋釘或哈勃釘內固定。療效評定標準：①優(yōu)：骨折愈合，腕痛消失，腕關節(jié)活動范圍正常，握力正常；②良：骨折愈合，腕痛消失，腕關節(jié)活動范圍輕度受限，握力輕度減輕；③中：骨折愈合不良，腕部輕度疼痛，腕關節(jié)活動中度受限，輕度影響工作和生活；④差：骨折愈合不良或骨不愈合，腕關節(jié)活動明顯疼痛和受限，影響正常工作和生活。隨訪時間6～24個月，骨折愈合指標：骨折線消失或膜糊，有骨紋理通過骨折線，鼻咽壺處無壓痛。A組全部愈合，無壞死及骨不愈合，愈合時間8～14周，平均12周。B組全部愈合、愈合時間8～10周，平均9周。其中優(yōu)：A組5例，B組5例；良：A組4例，B組3例。中：A組1例，B組3例。差：A組0例，B組0例。

腕舟骨骨折是腕部受外傷最易發(fā)生的骨折，約占腕骨骨折的71.2%，以腕部骨折多見，占70%，舟骨結節(jié)及舟骨近端骨折各占10%～15%。由于腕舟骨解剖結構特殊，與周圍4塊腕骨和橈骨遠端相關節(jié)，舟骨的血供不穩(wěn)定比較少，特別是舟骨近1/3段沒直接周圍供血的動脈滋養(yǎng)孔，此處骨折更容易發(fā)生骨不連和骨缺血壞死。文獻報道，無移位骨折早期采用簡單外固定就可以達到良好的治療效果。一旦骨折發(fā)生移位就容易產生骨不連、骨不愈合，因此單純石膏外固定效果不佳，建議對這種骨折早期采用手術切開復位內固定，可以取得比較好的療效?；谏鲜鲇^點，本組對早期無移位舟骨骨折，較多選用石膏外固定，對于有移位的骨折早期多數(shù)采用切開復位內固定治療，骨折愈合率100%，腕關節(jié)功能優(yōu)良率也高于文獻報道。

有學者解剖研究認為：腕關節(jié)屈曲時骨折線向背側分離，在腕關節(jié)背伸時骨折向掌側分離，比較好固定的位置是背伸45°，輕度橈偏位。而鄒季認為：腕部背伸位固定條件下舟骨骨折端重演著骨折發(fā)生時所受到外力擠壓情況，腕背伸固定有損骨折端血液供應，所以應該腕掌屈位（類似于休息位）固定。筆者治療體會：非手術治療的關鍵不在腕背伸或腕掌屈固定，主要在固定施措采用越早越好，固定時間要足夠長，至少3個月，骨折愈合不良的很多病例就是因為早期固定的時間不夠。固定位置關鍵在于舟骨解剖復位，骨折無移位。具體操作時，應將手腕固定于一個位置，使其疼痛感最輕為佳，疼痛加重往往提示骨折端受到剪力的作用，預示著固定位置不佳。舟骨不同部位骨折也因腕部屈伸角度的不同而受力不同。筆者體會腕部輕度背伸，拇指對掌位效果最佳。

對有移位的腕舟骨骨折，如果條件許可，一般選擇手術。因移位腕舟骨骨折很難通過手法復位達到解剖對位，反復手法復位使骨折端產生較多碎屑，使骨不連、骨壞死發(fā)生率增加。一般認為舟骨骨不連發(fā)生率較高，高達35%。解剖復位是腕舟骨愈合的基礎，一旦發(fā)生移位，多數(shù)會發(fā)生骨壞死或骨不連，繼而發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重影響腕關節(jié)功能。

軍人是一個特殊的群體，不但要求效果好，治愈率高，還要求恢復快。根據(jù)統(tǒng)計資料顯示：手術治療比非手術治療愈合時間短。手術治療愈合時間為（7±0.5）周，而非手術治療愈合時間為（12±0.7）周，兩者有明顯統(tǒng)計學差異，說明采用手術治療短期效果（握力和腕關節(jié)活動范圍）較非手術治療好，療效快。但長期觀察，兩者并無統(tǒng)計學差異。因為非手術治療，由于固定時間長，往往造成手腕僵硬，功能受限，但經(jīng)過功能鍛煉也能達到滿意的恢復。所以對軍人舟骨骨折筆者偏重于手術治療，對骨折早期（一般7 d之內），經(jīng)手法復位，骨折對位對線好，可以石膏外固定處理，對有移位的骨折以及未及時診斷和早期進行石膏固定處理的，無論位置如何都采取手術治療。軍人訓練中出現(xiàn)的腕舟骨骨折，早期容易被忽視，被認為是軟組織傷而繼續(xù)參加訓練，等到不能堅持訓練時才引起重視，到醫(yī)院就診時，已過了最佳治療時期。所以對軍人訓練傷重點在早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，治療以手術為主。