細(xì)胞因子誘導(dǎo)的腫瘤殺傷細(xì)胞的臨床應(yīng)用

(煤炭總醫(yī)院，北京100028)

細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)是一類異質(zhì)細(xì)胞群，由上世紀(jì)80年代中期Schmidt-wolf從外周血單核細(xì)胞中誘導(dǎo)產(chǎn)生，同時(shí)表達(dá)CD3和CD56兩種膜蛋白分子，兼具T淋巴細(xì)胞強(qiáng)大的殺瘤活性和NK細(xì)胞的非MHC限制性，故又被稱為NK細(xì)胞樣T淋巴細(xì)胞。與以往報(bào)告的一些抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞相比，CIK細(xì)胞殺瘤活性更強(qiáng)、殺瘤譜更廣。因此，以自體CIK細(xì)胞為主體的腫瘤過繼免疫治療已逐漸成為腫瘤生物治療中最活躍的應(yīng)用與研究領(lǐng)域之一，是國(guó)內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 自體CIK細(xì)胞的制備與臨床應(yīng)用

目前，多采用改進(jìn)Schmidt-wolf等所述方法，一次采集患者外周血50～100 ml，2周后制備出的CIK細(xì)胞群中CD+3細(xì)胞＞50%細(xì)胞＞30%，使CIK細(xì)胞成為一種高溶瘤活性免疫細(xì)胞。增殖的細(xì)胞總數(shù)能達(dá)到5×109～15×109以上，經(jīng)細(xì)菌及真菌培養(yǎng)陰性時(shí)開始收集細(xì)胞。一般將細(xì)胞保存在含1%人血白蛋白的生理鹽水中，2 h內(nèi)盡快輸注到患者體內(nèi)。臨床上常采用連續(xù)3 d分批回輸，回輸途徑以靜脈為主，也有腔內(nèi)注射、介入應(yīng)用的報(bào)告。CIK細(xì)胞療效取決于其在體內(nèi)的殺瘤活性，而細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)揮作用受許多因素的影響，其中一個(gè)重要因素就是免疫效應(yīng)細(xì)胞能否到達(dá)靶器官，實(shí)現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞的直接接觸。因此，了解免疫活性細(xì)胞在活體內(nèi)的分布遷徙規(guī)律對(duì)于其發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、殺傷腫瘤作用來說非常重要。文獻(xiàn)報(bào)告［1，2］，CIK細(xì)胞在體外培養(yǎng)14～18 d時(shí)，細(xì)胞數(shù)量達(dá)高峰，此時(shí)細(xì)胞的數(shù)量也達(dá)最高值。CIK細(xì)胞經(jīng)腹腔注射，腫瘤組織中CIK細(xì)胞量24 h達(dá)到最高(20.56%)，瘤旁注射則3 h即達(dá)到最高(25.75%)。以上結(jié)果提示，CIK細(xì)胞在體內(nèi)分布的濃度規(guī)律與不同的輸注途徑有一定關(guān)系，一般以肺、肝、腫瘤部位為主。所以，臨床上針對(duì)不同解剖部位的腫瘤可以選擇不同的CIK細(xì)胞輸注途徑以最大限度的提高療效［1］。我院腫瘤外科已經(jīng)在有腹腔轉(zhuǎn)移或懷疑轉(zhuǎn)移的患者中采用腹腔注射的途徑回輸CIK細(xì)胞，取得滿意療效，現(xiàn)正在研究回輸CIK細(xì)胞對(duì)惡性腹腔積液(腹膜表面惡性腫瘤)的治療，以期患者更好獲益。

目前，CIK細(xì)胞治療腫瘤在臨床實(shí)際應(yīng)用中還有一些問題需要更好解決，譬如，晚期癌癥患者往往體質(zhì)很差、合并貧血，對(duì)于反復(fù)采血，患者、醫(yī)師都有顧忌;采血后如何將紅細(xì)胞分離再回輸，臨床已有報(bào)道，但實(shí)際運(yùn)用不多，這項(xiàng)技術(shù)還有待進(jìn)一步改進(jìn);有文獻(xiàn)提出采用父系血液的CIK細(xì)胞的回輸方法也尚待進(jìn)一步研究和探討;此外，能否進(jìn)一步改進(jìn)CIK細(xì)胞的培養(yǎng)方法、提高CIK細(xì)胞的活性和數(shù)量以滿足臨床應(yīng)用的要求，也是目前面臨的問題和研究方向之一。

關(guān)于CIK細(xì)胞治療療程，文獻(xiàn)資料［3］提示，多療程治療后患者體內(nèi)的細(xì)胞含量顯著高于單療程組，與此對(duì)應(yīng)的多療程CIK治療較單療程治療患者的生存期明顯延長(zhǎng)，并能顯著提高生活質(zhì)量，對(duì)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)有較好的作用。我們?cè)谥委熤邪l(fā)現(xiàn)，對(duì)部分Ⅳ期患者，輸注自體CIK細(xì)胞后細(xì)胞數(shù)量達(dá)到7.5×1010～10×1010以上時(shí)，療效才更為明顯。我們一次采集患者外周血50～100 ml，培養(yǎng)CIK細(xì)胞總數(shù)能達(dá)到12×109～15×109以上，然后連續(xù)3 d回輸為1個(gè)療程，如此5個(gè)療程以上。

2 CIK治療的療效和適應(yīng)證的選擇

CIK治療療效的觀察指標(biāo)包括:瘤體變化、生存期、臨床癥狀、生存質(zhì)量、體質(zhì)量及免疫功能、不良反應(yīng)等。腫瘤瘤體變化評(píng)價(jià)參照實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)，以患者治療前及治療后PETCT、CT或B超等影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)照比較，以完全緩解(CR)、部分緩解(MR)、穩(wěn)定(SD)以及進(jìn)展(PD)進(jìn)行療效評(píng)定，并觀察治療前后對(duì)肝、腎等重要臟器功能的影響。生存質(zhì)量評(píng)估采用Karnofsky評(píng)分和檢測(cè)體質(zhì)量改變、疼痛或睡眠狀況等方法。我院收治腫瘤患者治療后總體上Karnof-sky評(píng)分平均提高10～30分，提高率約為90%;平均體質(zhì)量增加1～3 kg，提高率約為60%;疼痛和睡眠質(zhì)量均有明顯改善。免疫功能情況的評(píng)估除常規(guī)測(cè)定CD3、CD4、CD8和CD56外，有研究單位用SZ-Ag-NoRs檢測(cè)儀觀察T淋巴細(xì)胞rDNA轉(zhuǎn)錄活性，以評(píng)估治療后免疫功能的改善，一般認(rèn)為治療后免疫功能提高。但從循證醫(yī)學(xué)角度分析，我們認(rèn)為最終有評(píng)價(jià)意義的指標(biāo)還是生存期和生存質(zhì)量。因此，對(duì)CIK治療效果的科學(xué)評(píng)價(jià)不單是看其近期療效，更要觀其遠(yuǎn)期效果。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，我院的自體CIK細(xì)胞免疫治療患者心、肝、腎等臟器功能均未發(fā)現(xiàn)不良影響，僅個(gè)別患者輸入CIK細(xì)胞后有一過性發(fā)熱反應(yīng)，但24 h內(nèi)即降至正常。從大量文獻(xiàn)上看，自體CIK細(xì)胞治療也是十分安全的。

現(xiàn)已報(bào)告的臨床資料幾乎均是將CIK細(xì)胞應(yīng)用于進(jìn)展期癌癥患者，更多是晚期患者。但CIK細(xì)胞治療的最佳適應(yīng)證目前還無定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，體內(nèi)瘤負(fù)荷越少，臨床效果越好，這與CIK細(xì)胞抗腫瘤機(jī)制及輸注的細(xì)胞數(shù)量和活性均有關(guān)。因此，對(duì)進(jìn)展期癌癥患者考慮CIK細(xì)胞治療時(shí)，要首先考慮減少患者體內(nèi)的瘤負(fù)荷，包括運(yùn)用手術(shù)、放療、化療、射頻治療、氬氦刀治療等手段。要將傳統(tǒng)的腫瘤治療手段同CIK細(xì)胞治療有機(jī)結(jié)合起來，在最大限度減少瘤體負(fù)荷的基礎(chǔ)上既要更好的保護(hù)患者的自身免疫系統(tǒng)功能又要?dú)缥⑿∧[瘤病灶，提高遠(yuǎn)期治療效果。另一方面，正如其他學(xué)者提出的一樣，將CIK細(xì)胞運(yùn)用到早期腫瘤患者或根治手術(shù)后患者，利用其免疫重建功能和抗腫瘤機(jī)制，發(fā)揮預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的作用。我院對(duì)Ⅱ期和Ⅲ期已經(jīng)手術(shù)根治的患者，尤其伴有免疫功能差、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管有癌栓等復(fù)發(fā)高危因素者，提倡CIK細(xì)胞治療，以提高根治率，但效果還需長(zhǎng)期隨訪。如何更好的選擇CIK細(xì)胞適應(yīng)證，積極探索出一套新的、更為有效的腫瘤治療模式，是我們腫瘤治療專業(yè)醫(yī)師的一項(xiàng)任務(wù)。

3 CIK細(xì)胞治療展望

3.1 提高CIK的腫瘤殺傷效果 樹突狀細(xì)胞(DC)是一種專職抗原提呈細(xì)胞，其前體細(xì)胞來源于骨髓，除此之外還可存在于人的臍血和外周血中，是由細(xì)胞在體外經(jīng)GM-CSF和TNF-α誘導(dǎo)發(fā)育而來。成熟DC的抗原提呈能力是巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞的10～1 000倍，是惟一能刺激初始型T細(xì)胞增殖并建立初級(jí)免疫應(yīng)答的專職抗原提呈細(xì)胞。有研究表明，與DC細(xì)胞聯(lián)合培養(yǎng)和非聯(lián)合培養(yǎng)的細(xì)胞的殺傷率分別為100%和27%。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)不同的靶細(xì)胞株或動(dòng)物模型以相應(yīng)的細(xì)胞凍融物作為特異性抗原沖擊DC后與CIK共培養(yǎng)，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)經(jīng)特異性抗原致敏的DC能不同程度的增強(qiáng)CIK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用［4］。

腫瘤細(xì)胞的多藥耐藥性(MDR)被視為是影響化療療效的主要障礙之一。腫瘤細(xì)胞MDR基因表達(dá)的耐藥蛋白P糖蛋白(P-gp)往往會(huì)隨化療用藥進(jìn)程過度表達(dá)，使化療藥物不能進(jìn)入細(xì)胞核，導(dǎo)致化療失敗。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞的藥物耐受株MCF7adr對(duì)CIK細(xì)胞的敏感性明顯高于其親代藥物敏感株MCF7［5］。CIK細(xì)胞可使MCF7adr上過度表達(dá)的P-gp明顯下降，尤其是使MCF7adr核膜上P-gp表達(dá)降低，從而使化療藥物在MDR腫瘤細(xì)胞內(nèi)積累量明顯增加。免疫效應(yīng)細(xì)胞聯(lián)合低于IC50劑量的化療藥物，對(duì)MDR腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯高于單純用同等劑量化療藥物或單純用相同效靶比的CIK細(xì)胞的殺傷活性。

3.2 提高CIK治療的靶向性 提高CIK治療的靶向性不僅需要提高CIK細(xì)胞的殺傷腫瘤效果，更需要解決CIK細(xì)胞治療存在靶向性差的問題，如何將具有較強(qiáng)殺瘤活性的CIK細(xì)胞募集到原發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤組織周圍，使之與瘤體空間最大限度的接近，從而達(dá)到更好的抗腫瘤作用，已成為目前CIK細(xì)胞治療中的一個(gè)關(guān)鍵問題。在目前抗腫瘤治療研究中，雙功能抗體(又稱雙特異性抗體BsAb)已經(jīng)展現(xiàn)出其巨大的潛在價(jià)值［6］。利用雙功能抗體的橋接作用將CIK細(xì)胞募集到腫瘤組織周圍為解決CIK細(xì)胞治療靶向性問題提供了良好的思路。

體外細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)初步驗(yàn)證了抗表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)/抗CD3雙功能抗體具有促進(jìn)CIK細(xì)胞與瘤細(xì)胞結(jié)合及增強(qiáng)殺傷作用的能力。EGFR是原癌基因C-erbB-1(HER-1)的表達(dá)產(chǎn)物，廣泛分布于各組織。EGFR介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑在腫瘤細(xì)胞增殖、損傷修復(fù)、侵襲及新生血管形成等方面發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，在許多實(shí)體腫瘤中存在EGFR高表達(dá)或異常表達(dá)。EGFR/CD3BsAb介導(dǎo)的CIK細(xì)胞對(duì)EGFR表達(dá)陽性的胃癌細(xì)胞MKN45及SGC7901的結(jié)合和殺傷能力均顯著高于單純CIK細(xì)胞和EGFR、CD3單抗分別或共同介導(dǎo)的CIK細(xì)胞［7］。這一結(jié)果說明，至少在體外條件下EGFR/CD3BsAb確實(shí)起到橋接CIK細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的作用，為效應(yīng)細(xì)胞的殺傷提供了有力幫助。Kornacker等［8］進(jìn)行了Her2/CD3雙功能抗體引導(dǎo)CIK細(xì)胞治療乳腺癌和卵巢癌的臨床研究，結(jié)果也提示在雙特異性抗體的引導(dǎo)下CIK細(xì)胞的殺瘤作用可提高數(shù)倍。Flieger等［9］進(jìn)行了Ep-CAM/CD3雙功能抗體引導(dǎo)CIK細(xì)胞殺傷結(jié)腸癌細(xì)胞HT29的實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)在EpCAM/CD3引導(dǎo)下CIK細(xì)胞具有良好的殺瘤活性。上述研究結(jié)果均提示，該治療策略可能具有重要的臨床應(yīng)用前景。

腫瘤的過繼免疫治療已逐漸成為腫瘤生物治療中最活躍的研究領(lǐng)域之一。在繼淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞和CD3McAb激活的殺傷細(xì)胞之后，細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞以其更高的增殖活性和更強(qiáng)的細(xì)胞毒活性越來越多的被人們所研究利用。CIK細(xì)胞可以殺傷多種自體或異體腫瘤細(xì)胞，殺瘤譜廣、增殖速度快、細(xì)胞毒性強(qiáng)，應(yīng)用于臨床治療進(jìn)展期癌癥患者可很大程度上改善其生活質(zhì)量和延長(zhǎng)其帶瘤生存期?？梢灶A(yù)見，隨著CIK細(xì)胞治療技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，它將在人類攻克腫瘤的道路上發(fā)揮舉足輕重的作用。

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