軍隊(duì)療養(yǎng)院療案管理現(xiàn)狀及對(duì)策

魏 瑩

療案管理是一門多科性邊緣性學(xué)科，所涉及的學(xué)科范圍廣系統(tǒng)性強(qiáng)[1]?，F(xiàn)代化療養(yǎng)院要求療案管理要符合醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的大環(huán)境，療案管理的目的就是要保證療養(yǎng)院所有療案的原始性、真實(shí)性、完整性、正確性和連續(xù)性，并且在任何時(shí)候能夠迅速、準(zhǔn)確地提供所需療案，為療養(yǎng)院教學(xué)、科研、管理和社會(huì)各領(lǐng)域服務(wù)。療養(yǎng)院的發(fā)展和建設(shè)離不開(kāi)對(duì)療案信息管理的重視，療案管理的優(yōu)劣直接反映療養(yǎng)院的療養(yǎng)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平。高水平的管理會(huì)形成高質(zhì)量的療案，并使療案資源的作用得到充分發(fā)揮和利用。療案既是療養(yǎng)者療養(yǎng)活動(dòng)的真實(shí)記錄，又是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病診斷治療的依據(jù)，因此提高療案管理水平已成為療養(yǎng)院管理發(fā)展的一項(xiàng)重要任務(wù)。

1 療案管理的現(xiàn)狀

根據(jù)《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》規(guī)定，“療案由療案室集中保管，原則上為永久保存，一般不少于60年，保存期內(nèi)不得丟失或銷毀[2]?！惫P者所在療養(yǎng)院療案管理的模式是，每個(gè)療養(yǎng)期結(jié)束后第5～7天，由療案管理人員每天下科室收取出院療案，并對(duì)收回療案的排列次序、各種檢查報(bào)告單是否齊全、各項(xiàng)記錄內(nèi)容是否完備等項(xiàng)目進(jìn)行認(rèn)真檢查，并將整理編目完畢的療案，按療案號(hào)順序排列歸檔。

2 目前存在的問(wèn)題

隨著療養(yǎng)院的建設(shè)和發(fā)展以及療養(yǎng)院管理工作的不斷完善，通過(guò)療案能真實(shí)地反映出療養(yǎng)院的發(fā)展水平。療案不僅能為各科室進(jìn)行臨床教學(xué)和科研提供及時(shí)準(zhǔn)確、有效、完整、有價(jià)值的醫(yī)療信息，而且對(duì)相關(guān)的醫(yī)療制度逐步完善也將起到更大的作用。早期的療案管理只是起到保管的初級(jí)作用。隨著全軍“療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”的應(yīng)用，傳統(tǒng)的手工療案管理模式已越來(lái)越不適應(yīng)當(dāng)前工作發(fā)展的要求，主要存在問(wèn)題有：

2.1 領(lǐng)導(dǎo)重視不夠 院領(lǐng)導(dǎo)和各臨床科都把注意力放在經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的拓展方面，通過(guò)療案所提供的信息不能直接為療養(yǎng)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，療案管理人員對(duì)醫(yī)療管理工作不能或無(wú)法直接參與，所提供的資料僅限于療案業(yè)務(wù)方面的內(nèi)容，大家普遍認(rèn)為療案工作無(wú)多大作用，從而忽視了療案工作的重要性，造成療養(yǎng)院的療案管理工作明顯滯后于其他學(xué)科工作。

2.2 醫(yī)護(hù)人員工作不嚴(yán)謹(jǐn) 在臨床工作中，由于個(gè)別護(hù)士工作不認(rèn)真造成首頁(yè)錄入錯(cuò)誤、填寫療養(yǎng)員信息不完全、排列順序錯(cuò)誤、缺頁(yè)、醫(yī)師書(shū)寫療案存在缺陷、上級(jí)醫(yī)師未認(rèn)真進(jìn)行審閱就簽字等療案質(zhì)量問(wèn)題，使療案存在各類等級(jí)錯(cuò)誤，給療案的歸檔整理造成延遲；另一方面，在下科收取療案的過(guò)程中，常因工作繁忙和節(jié)假日的原因，出現(xiàn)醫(yī)師不能認(rèn)真及時(shí)完成療案的書(shū)寫，主任、護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)簽字而不能按時(shí)收回療案等情況。因?yàn)楣ぷ鞯拿β刀斐梢恍┕芾砩系牟蛔?，都?huì)給療案的現(xiàn)代化管理帶來(lái)諸多不便。

2.3 專業(yè)人員缺乏 目前療案管理人員文化程度雖然很高，但大都是由其他專業(yè)轉(zhuǎn)行，沒(méi)有接受規(guī)范的崗前專業(yè)培訓(xùn)和教育，缺乏必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)、療案管理知識(shí)和計(jì)算機(jī)知識(shí)。

3 改進(jìn)療案管理的對(duì)策

療案是醫(yī)療記錄的原始資料，是療養(yǎng)院重要的信息資源。療養(yǎng)院的發(fā)展和建設(shè)離不開(kāi)對(duì)療案信息管理的重視，高水平的管理會(huì)形成高質(zhì)量的療案，現(xiàn)代化的療案管理已得到充分肯定。

3.1 重視是關(guān)鍵 療案是療養(yǎng)院信息最主要的載體，也是療養(yǎng)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的主要來(lái)源。病歷質(zhì)量控制一直是療養(yǎng)院管理的重要目標(biāo)之一，落實(shí)管理制度，加強(qiáng)療案質(zhì)量監(jiān)控要落實(shí)療案質(zhì)控制度，關(guān)鍵在領(lǐng)導(dǎo)，重點(diǎn)在醫(yī)師。首先，療養(yǎng)院領(lǐng)導(dǎo)要重視。其次，要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師的積極性。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)教育，強(qiáng)化工作人員的療案質(zhì)量意識(shí)是提高療案質(zhì)量的首要任務(wù)。要重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員、護(hù)士和醫(yī)技人員等不同資歷人員的療案質(zhì)量分級(jí)教育，轉(zhuǎn)變重治療輕記錄的意識(shí)。要實(shí)現(xiàn)電子療案管理，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)渠道提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的療案信息，使其得到更廣泛的開(kāi)發(fā)和利用，體現(xiàn)出療案的社會(huì)性和需求性。療案管理人員要多與有關(guān)科室溝通，提出合理化建議，參與療養(yǎng)院現(xiàn)代化的管理和發(fā)展。

3.2 制度要健全 隨著新的醫(yī)療水平不斷提高，新的醫(yī)療制度不斷完善，療案質(zhì)控人員要積極探討質(zhì)控方法的改革，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題。在療養(yǎng)院領(lǐng)導(dǎo)及科室工作人員的共同努力下，制訂一套適合本院工作的療案管理流程及制度。強(qiáng)化療案回收的重要性，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，并實(shí)行崗位責(zé)任制[3]。建立健全科學(xué)的療案回收、借閱、質(zhì)檢、復(fù)印及歸檔等制度，并使之規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化。貫徹落實(shí)療案管理制度，實(shí)行科主任、經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)管理責(zé)任制，每個(gè)療養(yǎng)期結(jié)束后由療案管理人員到科室回收當(dāng)期出院療案，并與責(zé)任護(hù)士做好交接手續(xù)，保證療案無(wú)丟失、無(wú)泄密、無(wú)涂改，具體工作分工負(fù)責(zé)，做到誰(shuí)出錯(cuò)，誰(shuí)負(fù)責(zé)，賞罰嚴(yán)明，做到有法可依、有章可循，保證療案管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3 管理要規(guī)范 現(xiàn)代化的療案管理改變著傳統(tǒng)的工作方式，療案也從“藏在深閨人未識(shí)”到逐步被人們所認(rèn)識(shí)和利用，體現(xiàn)出療案的開(kāi)放性和利用價(jià)值[4]，大大提高了療案室在療養(yǎng)院中的地位。

通過(guò)規(guī)范化管理，進(jìn)一步完善了各種有關(guān)規(guī)定和手續(xù)，在工作中做到認(rèn)真仔細(xì)，加強(qiáng)出院療案的催交、清點(diǎn)工作。信息科堅(jiān)持每月2次下科回收出院療案，并按流水號(hào)逐本進(jìn)行登記，認(rèn)真核對(duì)收取療案的計(jì)算機(jī)流水號(hào)碼是否與療案號(hào)碼相符，使遺漏的療案可以盡快查找。杜絕封面寫錯(cuò)姓名與性別的錯(cuò)誤，及時(shí)準(zhǔn)確地做好療案的出院銷號(hào)工作，避免給下一道工序帶來(lái)不必要的麻煩，上交療案登記、下送療案登記雙方簽字后長(zhǎng)期保留，并對(duì)療案質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格的檢查把關(guān)，做到了服務(wù)到位，職責(zé)分明。療案整理完畢后，由質(zhì)量控制醫(yī)師最后把關(guān)，如沒(méi)有問(wèn)題方可上架，上架時(shí)要對(duì)療案排序一一核對(duì)，以便順利查找。杜絕了療案的丟失，從而使療案的管理更加科學(xué)、有序、統(tǒng)一。

雖然療案管理已從人工向電子化轉(zhuǎn)變，但有些具體工作還需人工來(lái)完成。這就要求療案管理人員要一專多能，不斷加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)知識(shí)和修養(yǎng)的提高。一要保證療案檔案的存續(xù)和發(fā)展，二要保證服務(wù)意識(shí)不打折扣。通過(guò)各種途徑接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和療案管理知識(shí)培訓(xùn)，拓展知識(shí)面，不僅提高專業(yè)水平和技能，開(kāi)闊了眼界，而且學(xué)到了很多新知識(shí)，掌握和了解了療案管理發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，使療案管理有質(zhì)的飛躍，對(duì)提高業(yè)務(wù)能力是個(gè)極大的促進(jìn)，以利于指導(dǎo)及負(fù)責(zé)療案質(zhì)量檢查等工作。

隨著療養(yǎng)院的建設(shè)和發(fā)展以及療養(yǎng)院管理工作的不斷完善，強(qiáng)化療案安全管理得到人們的重視。目前的療案管理已從傳統(tǒng)的管理上升到法制化管理，從療案管理角度來(lái)防范醫(yī)療糾紛，在現(xiàn)行的電子療案與紙質(zhì)療案并存的前提下，在療案收取時(shí)務(wù)必檢查每份打印療案的頁(yè)面中是否有各級(jí)醫(yī)師的親筆簽名，以減少外界對(duì)電子病案的不信任度，從而進(jìn)一步規(guī)范療案的管理行為。

加強(qiáng)療案工作的嚴(yán)肅性和規(guī)范性，管理人員應(yīng)該端正工作態(tài)度，愛(ài)崗敬業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)法守法，恪盡職守，對(duì)療案的存檔認(rèn)真負(fù)責(zé)，建立良好的服務(wù)理念，以適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療改革的發(fā)展。

[1]劉秀云.加強(qiáng)病案管理，提高病案質(zhì)量[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2005，2(16):106.

[2]曹國(guó)英.療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1999.35.

[3]俞建莉.淺談基層醫(yī)院病案的規(guī)范化管理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，5(14):619.

[4]戴克研.病案規(guī)范化管理的體會(huì)[J].醫(yī)院管理論壇，2009，26（4）：63.