ICU綜合征研究概況

楊巧玲，劉 潔，王 洋

ICU綜合征是由于科學(xué)、社會(huì)的發(fā)展，新的醫(yī)療器械的開發(fā)，危重疾病的診治水平明顯提高而產(chǎn)生的。其危害性很大，可加重原發(fā)疾病，影響預(yù)后[1]。本文將對(duì)ICU綜合征原因及護(hù)理干預(yù)對(duì)策的研究現(xiàn)狀作一綜述，目的是促進(jìn)對(duì)ICU綜合征的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，預(yù)防及減少ICU綜合征的發(fā)生，以便在以后的工作中更好的為患者服務(wù)。

1 ICU綜合征的概念

1966年，McKegney首次報(bào)道了因ICU引起精神障礙的病例，提出ICU綜合征的概念。1985年，日本學(xué)者黑澤尚提出ICU綜合征的新概念，即在ICU監(jiān)護(hù)的患者意識(shí)清醒2～3 d后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)和其它病癥，并且這些表現(xiàn)在轉(zhuǎn)入普通病室后3～4 d依然存在的，稱為ICU綜合征[2]。此后，黒澤又于1987年認(rèn)為，ICU綜合征是“在綜合治療時(shí)因患者、治療、環(huán)境等諸多因素造成的精神癥狀”，其前驅(qū)癥狀是失眠，癥狀是譫妄與焦慮。近年來，大部分學(xué)者認(rèn)為，ICU綜合征主要以譫妄狀態(tài)為本質(zhì)特點(diǎn)的精神病性癥候群。

ICU綜合征的發(fā)生率報(bào)道不一，原因可能與每項(xiàng)研究的研究對(duì)象的選擇、精神癥狀的評(píng)價(jià)方法、是否行機(jī)械通氣及其時(shí)間、術(shù)前術(shù)后有無并發(fā)癥及其程度、應(yīng)用藥物的種類、ICU或麻醉復(fù)蘇室的環(huán)境等有關(guān)。一般以心臟手術(shù)術(shù)后為多見，為6%～57%。Eisendrath[3]認(rèn)為約有10%～20%的心臟手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)此征，且除非強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施，否則在監(jiān)護(hù)室停留的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)病率越高；他還發(fā)現(xiàn)此征罕見于16歲以下心臟術(shù)后兒童。ICU非機(jī)械通氣患者發(fā)生率為20%～50%，而機(jī)械通氣患者的發(fā)生率高達(dá)60%～80%[4]。據(jù)研究，ICU患者中有16%并發(fā)譫妄，約有12%～36%發(fā)生抑郁，與一般人抑郁發(fā)病率（約4%）相比危險(xiǎn)度高[5]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 譫妄 為ICU綜合征最常見癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為煩躁不安，言語錯(cuò)亂，同時(shí)可出現(xiàn)注意力分散、答非所問等表現(xiàn)。

2.2 思維紊亂 為ICU綜合征的另一重要癥狀。主要表現(xiàn)為兩種形式，一為聯(lián)想過程障礙，如思維破裂等;另一為妄想，如被害妄想。

2.3 情感障礙 少數(shù)表現(xiàn)為情感高漲和欣快外，多數(shù)表現(xiàn)為情感抑郁。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為恐懼、焦慮和罪惡感、并有自殺的念頭和行為等。

2.4 行為動(dòng)作異常 如亂喊亂叫、撕衣毀物、打罵醫(yī)護(hù)人員甚至親人。

2.5 智能障礙 老年患者在ICU監(jiān)護(hù)中或監(jiān)護(hù)后發(fā)生的癡呆，屬智能障礙范疇。

2.6 其他表現(xiàn) 除上訴表現(xiàn)外還常常伴有其他癥狀，如失眠、頭痛、腰背痛、便秘或腹瀉、皮膚異樣感等，偶爾有患者還發(fā)生幻視等癥狀

3 致病原因

ICU綜合征的病因及機(jī)制迄今未能闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可能是多因素相互作用的結(jié)果。除與患者的疾病有關(guān)外，與患者對(duì)ICU環(huán)境不適應(yīng)及社會(huì)心理因素也有密切關(guān)系。其病因較為復(fù)雜，主要有原發(fā)病或原發(fā)病并發(fā)癥（如感染、休克、脫水等）、ICU環(huán)境因素、藥物因素等。

3.1 個(gè)體因素 患者的性別、年齡和疾病情況等均是影響ICU綜合征的發(fā)生因素。由于受到每個(gè)人的社會(huì)地位、文化層次、宗教信仰、心理素質(zhì)、個(gè)性特征、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等多種因素的影響，患者對(duì)所患疾病的看法和態(tài)度是不一樣的。此外，個(gè)體對(duì)疾病信息的敏感性、患者對(duì)疾病所造成痛苦的耐受性及社會(huì)因素也會(huì)影響患者的心理反應(yīng)[6]。這種病癥常出現(xiàn)在老年人和男性身上，特別是性格內(nèi)向的男性更為易發(fā)。武秀娟[7]認(rèn)為由于老年患者生理機(jī)能減退，尤其是腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下，使患者對(duì)原發(fā)病和手術(shù)打擊的應(yīng)激反應(yīng)能力下降，易出現(xiàn)情緒狀態(tài)的變化，從而導(dǎo)致ICU綜合征的發(fā)生。另外1～5歲的患者發(fā)病率也比其他年齡段的患者高，可能與其已經(jīng)有了一定的認(rèn)知能力而容易缺乏安全感有關(guān)。

3.2 手術(shù)因素 劉喜梅[8]報(bào)道風(fēng)濕性心臟病、冠心病患者ICU綜合征的發(fā)生率明顯高于先天性心臟病的患者，多瓣膜置換患者高于單瓣膜置換患者，且心臟病愈嚴(yán)重，ICU綜合征發(fā)生率越高。心臟術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不夠穩(wěn)定，氣體交換不良，加重腦缺氧。體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的患者，可由于體外循環(huán)時(shí)氧合器濾泡作用不夠完善，變溫時(shí)溫差過大，以及手術(shù)中心臟排氣不徹底等所產(chǎn)生的氣泡，或手術(shù)產(chǎn)生的鈣化微粒、微聚體、脂肪顆粒等，也可引起腦栓塞，從而導(dǎo)致腦部毛細(xì)血管床灌注不足。術(shù)中停灌或復(fù)蘇后心搏無力、心排血量低等，均可導(dǎo)致腦缺血、缺氧而造成腦損害。輕度腦損害可僅表現(xiàn)為精神障礙。隨體外循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)，所產(chǎn)生的體外循環(huán)腦損害也相對(duì)較大，術(shù)后精神障礙發(fā)生率顯著增高[9]。腦部手術(shù)時(shí)由于腦部血流減少有可能發(fā)生小的梗塞灶等誘發(fā)ICU綜合征。食管手術(shù)患者也易發(fā)生ICU綜合征。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、越復(fù)雜，越易發(fā)生。

3.3 環(huán)境因素

3.3.1 ICU噪音污染 噪聲可刺激交感神經(jīng)，使患者心率加快，血壓升高，疼痛加劇和影響睡眠，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生高度的焦慮、煩躁。國(guó)際噪聲協(xié)會(huì)規(guī)定[10]，日間噪聲應(yīng)低于45 dB，夜間噪聲應(yīng)低于20 dB。但據(jù)調(diào)查報(bào)道：ICU中平均噪聲為70 dB。夜間噪聲為65 dB，Kahn等[11]認(rèn)為ICU噪音污染主要來自于談話，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，呼吸機(jī)，這3類報(bào)警分別為26%、20%、8%。超過干擾水平的噪音中約有54%與患者護(hù)理無關(guān)[12]，這足以提示在工作中應(yīng)注意個(gè)人的言談。

3.3.2 視覺刺激 ICU患者終日看到的是密集的監(jiān)護(hù)與治療設(shè)備、監(jiān)護(hù)光信號(hào)、晝夜不滅的燈光及醫(yī)護(hù)人員忙碌工作的身影，特別是當(dāng)目擊到同室患者的病死時(shí)，更易產(chǎn)生很強(qiáng)的精神心理壓力，這些緊張的氛圍造成了患者的視覺超負(fù)荷。

3.3.3 信息缺乏 監(jiān)護(hù)室患者缺少外界信息，病室氣氛嚴(yán)肅，醫(yī)護(hù)人員忙于各種救護(hù)，無睱與患者充分交流，使患者得不到及時(shí)的信息?；颊卟涣夹睦矸磻?yīng)的嚴(yán)重程度與病情輕重并不一定成正比，這主要與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有關(guān)[13]。信息缺如會(huì)使患者產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼、威脅、敏感、憂郁等消極情緒反應(yīng)。患者在ICU留滯時(shí)間越長(zhǎng)，與外界隔離的時(shí)間越長(zhǎng)，ICU環(huán)境及各種社會(huì)心理因素對(duì)患者的刺激也越大，患者由此產(chǎn)生的不良情緒也就越多，發(fā)生ICU綜合征的概率也就越大[14]。

3.4 藥物因素 在對(duì)危重癥患者實(shí)施治療的過程中，某些藥物可以影響患者的腦功能，導(dǎo)致其出現(xiàn)一些不良心理反應(yīng)。在ICU中使用的藥物常可產(chǎn)生明顯的精神毒性作用如麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、抗菌藥物、抗膽堿能藥、抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗驚厥藥等。

3.5 體液因素[15]美國(guó)學(xué)者Shilo等研究發(fā)現(xiàn)，ICU監(jiān)護(hù)引起精神障礙與血中電解質(zhì)平衡失調(diào)有關(guān)，ICU睡眠形態(tài)紊亂的患者，體內(nèi)褪黑素的分泌顯著降低，故認(rèn)為該綜合征與人體內(nèi)褪黑素的分泌有關(guān)，進(jìn)一步研究表明，給予患者褪黑素可明顯改善其睡眠質(zhì)量，減少ICU綜合征的發(fā)生。

3.6 睡眠剝奪 早期的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪在ICU綜合征中起一定的作用，但目前多持反對(duì)意見，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中將睡眠障礙列入譫妄的必要癥狀而非病因。

3.7 交流障礙 提高護(hù)理語言交流的技巧，學(xué)習(xí)、掌握各地方言、外語、少數(shù)民族語言是當(dāng)今多元文化護(hù)理的迫切需要。ICU患者因?yàn)槿斯獾澜⒌认拗?，進(jìn)行語言交流非常困難，因此要運(yùn)用非語言進(jìn)行交流，如類語言“啊”“嗯”、面部表情與觸摸等[16]，如果非語言交流被限制，就會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生不安、抑郁、譫妄、幻覺等交流障礙，但對(duì)于長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣的患者，簡(jiǎn)單的非語言交流還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其是一些存在運(yùn)動(dòng)障礙、文化程度低無法用手勢(shì)或文字交流的患者，溝通就顯得更加困難。

3.8 家庭支持能力不足 有研究表明能獨(dú)立支付醫(yī)療費(fèi)、術(shù)前住院時(shí)間短及家屬術(shù)后3 d探視≥2次的患者，ICU綜合征發(fā)生率顯著低于需要借款支付、術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)及家屬探視≤1次的患者[17]。患者往往處在對(duì)疾病和經(jīng)濟(jì)的雙重?fù)?dān)憂之中，如此期間家屬探視較少，患者缺乏與家屬的溝通，壓力將進(jìn)一步增加，而誘發(fā)ICU綜合征。有些家屬在探視時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)出的焦慮和不安也會(huì)給患者造成不良心理影響。

3.9 疼痛管理不足 術(shù)后患者對(duì)疼痛有比常人更大的畏懼，更容易使其產(chǎn)生不良情緒，從而誘發(fā)ICU綜合征。術(shù)后54%患者的疼痛比護(hù)士想象的嚴(yán)重，92%患者迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛，疼痛的控制在預(yù)防ICU綜合征中極為重要。近年來手術(shù)鎮(zhèn)痛方法與效果均有了很大進(jìn)展，但外科術(shù)后疼痛仍然不可完全避免。

3.10 清醒狀態(tài)下機(jī)械通氣的應(yīng)用 呼吸機(jī)誘發(fā)ICU綜合征多有報(bào)道，并且有學(xué)者認(rèn)為精神錯(cuò)亂是增加使用呼吸機(jī)患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于體外循環(huán)手術(shù)患者而言，術(shù)后幾乎都常規(guī)使用呼吸機(jī)，但脫機(jī)的時(shí)間長(zhǎng)短不一。呼吸機(jī)誘發(fā)ICU綜合征與氣管插管、患者對(duì)使用呼吸機(jī)的恐懼、人機(jī)不同步等造成的不適容易引起不良情緒有關(guān)。

3.11 心理疾病 心理疾病可能引起意識(shí)障礙的研究一直備受人們注。因ICU患者承受著生命威脅、對(duì)醫(yī)療過程的懼怕、無法交流、全新而可怕的環(huán)境、自我控制能力的喪失等刺激。在ICU中，典型的ICU綜合征通常是多因素綜合作用的結(jié)果。

4 干預(yù)與對(duì)策

4.1 預(yù)手術(shù)及急診入ICU的對(duì)策 預(yù)手術(shù)者以術(shù)前宣教為主，使醫(yī)患關(guān)系建立起指導(dǎo)-合作的共同參與模式。向患者詳細(xì)介紹ICU的環(huán)境、陪護(hù)制度、將采取的護(hù)理措施、管道及儀器的使用目的，使患者有一定的心理準(zhǔn)備，減輕憂慮和不安[18]，在術(shù)前進(jìn)行手勢(shì)語的宣教，應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)能進(jìn)行有效的交流。及時(shí)了解患者需求，減輕或者避免因交流障礙產(chǎn)生的不安、抑郁、甚至逆反心理。對(duì)因病情危重而緊急轉(zhuǎn)入ICU的患者，因病情較重會(huì)出現(xiàn)精神負(fù)擔(dān)，甚至面臨病死，故應(yīng)掌握患者的心理變化，采取相應(yīng)的措施。

4.2 入ICU后的對(duì)策

4.2.1 及時(shí)溝通，加強(qiáng)信息支持 為了滿足患者的安撫和信息需要，當(dāng)患者清醒時(shí)，告訴他現(xiàn)在的時(shí)間、地點(diǎn)、家人的情況、病情的演變（好的方向），滿足患者的心理需要。護(hù)士可根據(jù)患者的病情、社會(huì)地位、文化背景等因素選擇合適的語言交流方式，準(zhǔn)確判斷患者所要表達(dá)的意圖，及時(shí)給予解答，減輕患者的精神負(fù)擔(dān)和疾病痛苦[19]。重視與患者的心理溝通，有助于培養(yǎng)和加強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為，而患者對(duì)工作人員的信任是消除其對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境恐懼感的最有效方法[20]。

4.2.2 觀察交談，采集心理信息 用觀察和交談的方法來了解患者的心理狀態(tài)以客觀量化的心理評(píng)定，確定患者基本心態(tài)，綜合評(píng)定患者的心理狀態(tài)，并根據(jù)性質(zhì)和強(qiáng)度作出護(hù)理診斷。難以判斷時(shí)可通過精神癥狀量表來評(píng)定。目前對(duì)ICU綜合征的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上對(duì)ICU譫妄的評(píng)估常根據(jù)ICU譫妄篩查表（ICDSC）和ICU意識(shí)紊亂評(píng)估辦法（CAM-ICU）來做出判斷[21]。

4.2.3 人性管理，改善監(jiān)護(hù)環(huán)境 改善ICU病房環(huán)境，布置力求簡(jiǎn)潔，盡量做到單間管理。在整個(gè)監(jiān)護(hù)病房，要保證室內(nèi)的舒適、整潔、安靜、空氣的濕度也要適宜。最好為ICU病房?jī)?nèi)的患者營(yíng)造一種家庭的氛圍，可以在室內(nèi)擺放少量的鮮花、植物。努力消除監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)發(fā)出的單調(diào)的聲音；當(dāng)警報(bào)器響起時(shí)，反應(yīng)迅速而不慌張。努力減輕氧氣流動(dòng)的聲音。醫(yī)護(hù)人員之間在交流病情的時(shí)候，語氣應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)、正常，以減輕患者負(fù)擔(dān)，不要出現(xiàn)喧嘩，嘈雜的情況。一些夜晚要操作使用的儀器盡量調(diào)成柔和的光線。醫(yī)護(hù)人員要熟練掌握治療儀器的使用知識(shí)，以免緊張氣氛會(huì)導(dǎo)致患者的不安，在搶救重?；颊邥r(shí)，在床與床間應(yīng)有布簾相隔，要做到忙而有序。盡量避免使患者看到同病室危重患者被搶救的場(chǎng)面、其它危重患者的被搶救的場(chǎng)面以及其它危重患者的惡液質(zhì)狀態(tài)[22]，以免造成心理壓力，導(dǎo)致患者精神緊張。鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理，許多研究表明，家屬探視并不是造成院內(nèi)感染的主要因素，允許家屬探視，可以降低患者及家屬的焦慮程度，增加患者的信息，減輕孤獨(dú)感和對(duì)遺棄、分離的恐懼。因此，根據(jù)治療、護(hù)理的具體情況，適度地開放ICU探視，讓家屬親友多親近患者，給其以心理上的支持和安慰。

4.2.4 適時(shí)刺激，改善感覺缺失 配置患者可操作、能選臺(tái)的收音機(jī)和電視機(jī)，適時(shí)接受外界信息的刺激，另一方面無法自主選臺(tái)的收音機(jī)、電視機(jī)只會(huì)徒增患者的無助；可采取有效措施積極避免。在可視范圍內(nèi)懸掛時(shí)鐘、日歷以保持時(shí)間概念；盡量能讓患者看到外面的景色。

4.2.5 音樂干預(yù)，提供情感支持 適宜的音樂可以使人體交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)減少，副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，從而在應(yīng)激狀態(tài)下使患者呼吸平穩(wěn)，血壓、心率穩(wěn)定，有助于各種操作順利進(jìn)行。并可通過影響內(nèi)啡肽等物質(zhì)釋放而達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠的作用[23]。音樂能分散患者的注意力，使其在陌生的環(huán)境中感到親切舒適，減輕煩躁、痛苦，改善患者的舒適狀況，緩解抑郁焦慮情緒，促進(jìn)睡眠[24]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在兩千多年前就提出了“五音療疾”的理論，五音配五行五臟，對(duì)機(jī)體有調(diào)治的能力，可以舒體悅心、流通氣血、宣導(dǎo)經(jīng)絡(luò)、還有歸經(jīng)、升降沉浮、寒熱溫良的作用[25]。音樂中各種頻率的聲波，可改善各器官的紊亂狀態(tài)，有明顯的鎮(zhèn)痛作用，從而解除疾患，促進(jìn)康復(fù)。

4.2.6 基礎(chǔ)護(hù)理，增加舒適程度 盡量維持患者的正常生物鐘，讓患者保持正常的睡眠節(jié)律。在治療、護(hù)理過程中注意保護(hù)患者的隱私，盡量減少患者全身裸露的次數(shù)和時(shí)間。在為患者導(dǎo)尿、擦身、處理大小便的時(shí)候，要隨時(shí)注意遮擋患者的私部，尤其鄰床患者是異性，需暴露身體時(shí)應(yīng)有布簾相隔。要注意預(yù)防褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染。雖然約束帶被稱為保護(hù)措施，但在實(shí)際使用中有存在不自覺的傷害，其結(jié)果使患者產(chǎn)生明顯的心理反應(yīng)，如激動(dòng)、逆反、喪失尊嚴(yán)、恐懼及其他相關(guān)的復(fù)雜變化，對(duì)于精神異常的患者禁忌使用約束性治療，可酌情使用藥物治療[26]，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)監(jiān)督并勸導(dǎo)患者及時(shí)入睡，要保證足夠的睡眠，必要的時(shí)候可以使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥劑，讓患者保持安定的心情入睡。

4.2.7 個(gè)案護(hù)理，實(shí)施多元化策略[27]由于患者的社會(huì)地位、文化層次不同，護(hù)士針對(duì)患者的護(hù)理也應(yīng)有所不同。對(duì)于文化修養(yǎng)較高、有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的老干部、知識(shí)分子等患者，他們希望了解更多的疾病知識(shí)和用藥注意事項(xiàng)，護(hù)士應(yīng)耐心做好解釋工作，滿足患者需要。對(duì)于文化層次較低的農(nóng)民或文盲、偏遠(yuǎn)、貧困地區(qū)的老年患者，護(hù)士需耐心地向其解釋治療的意義，適當(dāng)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，消除其抑郁情緒。

4.2.8 醫(yī)護(hù)協(xié)作，關(guān)注心理治療 處理譫妄的一個(gè)關(guān)鍵問題是心理因素。醫(yī)師應(yīng)反復(fù)向家屬及患者講說明，精神狀態(tài)通?？梢曰謴?fù)，且富有同情心地告訴患者，醫(yī)師理解他們的困惑茫然狀態(tài)，給患者一種真實(shí)的、有希望的感覺，鼓勵(lì)患者及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員他感覺到的任何奇怪現(xiàn)象，如幻覺，可讓患者感到更放松例如患者把自己感覺到的各種幻覺，尤其是較恐怖的體驗(yàn)告訴醫(yī)護(hù)人員，通過及時(shí)溝通和解釋，讓患者充分認(rèn)識(shí)到自己的心理狀況，從而達(dá)到緩解精神癥狀的目的。另外，也要告知家屬，患者在譫妄期間出現(xiàn)的對(duì)醫(yī)護(hù)人員的指責(zé)與妄想性的觀念無實(shí)際意義，以減少醫(yī)患矛盾。

綜上所述，預(yù)防ICU綜合征發(fā)生比治療更為重要，分析患者的心理狀況，實(shí)施心理護(hù)理是預(yù)防ICU綜合征的有力措施[28]。動(dòng)態(tài)系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)馬斯洛各層次的需要，實(shí)施個(gè)性化的整體護(hù)理[29]。把患者看作一個(gè)完整的人，在生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力等方面進(jìn)行全面的護(hù)理，即完整的整體護(hù)理[30]。對(duì)已發(fā)生ICU綜合征的患者，分析導(dǎo)致其不良反應(yīng)的主要原因干預(yù)影響因素，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，把危險(xiǎn)因素控制到最低點(diǎn)，并充分調(diào)動(dòng)患者的自身防御機(jī)制，使其盡快康復(fù)。

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