體外循環(huán)心臟手術(shù)后腹部并發(fā)癥的護(hù)理

劉 珊，游繼武，楊巧玲

體外循環(huán)心臟手術(shù)后腹部并發(fā)癥常見的有消化性潰瘍、胃腸道出血、急性胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎和肝功能衰竭等。其發(fā)生率雖然較低，國外報道為0.5%～3.0%，國內(nèi)報道為0.41%～3.7%，但其病死率高達(dá)12%～67%。收集1998-07～2008-08行體外循環(huán)心臟手術(shù)后出現(xiàn)腹部并發(fā)癥的53例臨床資料對照分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例。男28例 （54.5%），女25例（45.5%）；年齡4個月至76歲，平均43.8歲。其中術(shù)前有明確胃腸疾病史的患者6例（18.2%）。相關(guān)手術(shù)包括聯(lián)合瓣膜置換15例（28.3%）、法樂四聯(lián)癥和右室雙出口心內(nèi)矯治9例（17.0%）、室間隔缺損合并肺動脈高壓8例（15.1%）、冠脈旁路移植5例 （9.4%）、雙向Glenn和全腔肺動脈連接4例（7.5%）、三尖瓣下移畸形3例（5.7%）、主動脈瘤人造血管置換 3例（5.7%）、完全型房室管畸形 2例（3.8%），其它 4例（7.5%）。所有患者均經(jīng)過全麻、中低溫體外循環(huán)（28～32℃）；術(shù)中心肌保護(hù)均采用含血冷晶體停搏液+溫血順灌或逆灌；主動脈阻斷 21～185min，平均 93.3min；轉(zhuǎn)流時間 37～250 min，平均106 min。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹脹，明顯壓痛，腹部積氣積液、柏油樣大便，均行大便潛血檢查。

1.2 治療方法 術(shù)后患者常規(guī)ICU監(jiān)護(hù)病情變化，給予循環(huán)、呼吸支持，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，置鼻胃管，高危和消化道癥狀輕的患者給予黏膜保護(hù)劑治療。消化道癥狀明顯，且有明顯消化道出血依據(jù)者給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)充血容量、糾治乏氧、酸中毒及低心排量綜合征等改善循環(huán)的治療并給予禁食或溫涼流質(zhì)飲食、持續(xù)胃腸減壓、輸血治療、雷尼替丁或奧美拉唑抗酸治療，其中2例上消化道出血嚴(yán)重的患者給予生長抑素持續(xù)微量泵入 （250 μg/h）。并采用圍手術(shù)期綜合預(yù)防措施，包括:提高灌注技術(shù)、縮短手術(shù)時間、避免低壓灌注、給予氧自由基清除劑、細(xì)胞膜保護(hù)劑、及早糾正低心排出量綜合征、減少縮血管藥物劑量等。術(shù)后48 h內(nèi)拔除氣管插管12例（36.4%），21例（63.6%）因術(shù)后嚴(yán)重低心排和呼吸功能衰竭而使機(jī)械呼吸輔助時間延長（>48 h），最長達(dá)56 d，早期拔管的患者出現(xiàn)并發(fā)癥后都需要再次插管。

2 護(hù) 理

2.1 急救護(hù)理 心臟術(shù)后腹部并發(fā)癥常的發(fā)生常常迅猛而且兇險，尤其是消化道出血，因此常常需要急救，迅速建立有效靜脈通道，是搶救大量嘔血和黑便的關(guān)鍵。大量嘔血時應(yīng)絕對臥床休息，采取平臥位，雙下肢抬高30°，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤入氣管造成窒息；必要時氧氣吸入；采血進(jìn)行交叉配血、查血常規(guī)、電解質(zhì)等，同時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑輸入葡萄糖鹽水、平衡液、右旋糖酐或其它代血漿制品，快速補(bǔ)液，加速輸血，輸液時要根據(jù)具體情況，正確掌握輸注速度，脈搏 120次/min以上，收縮壓低于 75～82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿量低于20 ml/h，心功能正常者輸液1000 ml/h，收縮壓上升至75～82 mmHg時，可適當(dāng)放慢輸液速度，防止肺水腫、心衰，對老年及心血管疾病患者尤為注意。穿刺靜脈時應(yīng)選擇上肢，因上肢離心臟位置近，穿刺成功率高[1，2]。備齊一切搶救藥和器材；并動態(tài)觀察黑便、嘔血的次數(shù)與量、意識與生命體征、肢端溫度與末梢靜脈充盈情況，正確估計(jì)出血量和判斷出血程度；嚴(yán)密觀察病情并做好護(hù)理記錄。同時保持病室內(nèi)溫度22～25℃，定時通風(fēng)，保護(hù)空氣清新。

2.2 預(yù)見性護(hù)理 警惕高?；颊撸瑢τ谀挲g大、術(shù)前有潰瘍病史、體外循環(huán)時間長、二次轉(zhuǎn)機(jī)的患者加強(qiáng)病情觀察是爭取搶救時機(jī)，降低出血病死率的重要手段。對出血量大、有多次大量出血史、24 h內(nèi)反復(fù)嘔血的患者及食管胃底靜脈曲張破裂出血者和有明顯動脈硬化的老年患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象應(yīng)密切觀察[3-5]。

2.3 飲食護(hù)理 對于消化道出血患者，合理飲食能促進(jìn)止血，飲食不當(dāng)可加重病情。急性大出血休克狀態(tài)伴明顯惡心嘔吐時應(yīng)禁食，在確認(rèn)已止血或無持續(xù)性出血、無嘔吐，可攝取溫涼流質(zhì)飲食。

2.4 口腔和皮膚護(hù)理 指導(dǎo)患者漱口，保持口腔清潔或做好口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。做口腔護(hù)理時應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐。協(xié)助患者用溫水輕擦洗會門部，瘦弱者注意防止褥瘡的發(fā)生，勤換內(nèi)衣、褲，保持床單元整潔，皮膚干燥等做好皮膚護(hù)理。

2.5 心理護(hù)理 幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀，建立自信。情緒不穩(wěn)定也是誘發(fā)體外循環(huán)心臟術(shù)后消化道并發(fā)癥的一個因素。及時對患者疏導(dǎo)、解釋和支持，提高患者的認(rèn)知水平，減輕其精神緊張、抑郁、焦慮和恐懼等心理反應(yīng)[6]。

2.6 健康教育 指導(dǎo)患者了解體外循環(huán)心臟術(shù)后消化道并發(fā)癥有關(guān)的誘發(fā)因素、疾病過程、治療及護(hù)理原因；指導(dǎo)患者合理安排休息和膳食；養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合；教患者及其家屬學(xué)會觀察嘔吐物或排泄物量、性質(zhì)、次數(shù)及繼續(xù)出血或再出血的現(xiàn)象；講解有關(guān)出血的預(yù)防知識及初步自救方法，使患者能正確服藥。

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