重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死42例診治體會

賈繼強，劉培東

(棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院，山東棗莊277300)

重型顱腦損傷可發(fā)生腦梗死，大面積腦梗死，致死、致殘率高，常規(guī)行顱內(nèi)壓監(jiān)護、及時復(fù)查CT，早期發(fā)現(xiàn)及綜合治療具有重要的臨床意義。1990年1月～2009年9月，我院收治重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死42例?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本文男30例、女12例，年齡12～82歲;均經(jīng)CT證實顱腦外傷后并發(fā)腦梗死。致傷原因為車禍傷20例，摔傷10例，墜落傷8例，跌傷4例。臨床表現(xiàn):入院時GCS評分3～5分18例，＞5～6分14例，＞6～8分10例;單側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔散大9例，雙側(cè)瞳孔等大但術(shù)前出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大10例。入院行第1次顱腦CT掃描檢查時均未發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶。原發(fā)性損傷類型:腦震蕩6例，顱內(nèi)血腫12例，腦挫裂傷9例，顱內(nèi)血腫合并腦挫裂傷5例，原發(fā)性腦干損傷4例;其中20例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。外傷部位:額部11例，顳頂部17例，枕部14例;其中顱骨骨折18例。血腫量按多田公式計算30～110 ml。梗死灶在傷后12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)8例，12～24 h發(fā)現(xiàn)21例，術(shù)后＞l～7 d復(fù)查CT時發(fā)現(xiàn)13例。

治療及結(jié)果:患者經(jīng)影像學(xué)證實為腦梗死后，立即采用脫水、糖皮質(zhì)激素、抗凝、擴容、活血化瘀、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物及氣管切開治療，并盡早進行高壓氧和改善微循環(huán)治療。42例患者中，32例行去大骨瓣或進一步擴大骨瓣減壓術(shù)，12例因各種原因未行手術(shù)治療。1年后隨訪，恢復(fù)良好12例，中殘8例，重殘6例，植物生存4例，死亡12例。

討論:重型顱腦損傷短時間內(nèi)即可形成小腦幕切跡疝，腦干向下移位致使大腦后動脈受壓明顯移位，導(dǎo)致血管拉長扭曲，腦血流減少或閉塞。急癥術(shù)后清除血腫減壓，受壓血管快速復(fù)位可加重腦血管損傷;加之腦組織左右受壓移位，使對側(cè)大腦中動脈受壓發(fā)生血流受阻而容易發(fā)生腦梗死，出現(xiàn)相應(yīng)腦葉血供障礙。另外，腦外傷后出現(xiàn)的腦挫裂傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血、治療中過度脫水均可造成腦血管損傷，血小板黏附、聚集而形成血栓及血管痙攣，致缺血改變而出現(xiàn)腦梗死。本文5例患者梗死部位鄰近腦挫傷區(qū)域，可能與局部血管損傷有關(guān);3例可能與血管痙攣有關(guān);2例可能為血栓栓塞所致;1例可能與過度脫水有關(guān)。重型顱腦損傷患者尤其是昏迷患者，很難及時發(fā)現(xiàn)腦梗死。盡早行顱內(nèi)壓監(jiān)護，準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓情況，可為早期發(fā)現(xiàn)、明確病因提供可靠依據(jù)。腦挫裂傷合并大面積腦梗死、顱內(nèi)高壓癥狀明顯甚至腦疝形成者應(yīng)立即行手術(shù)治療。手術(shù)減壓骨窗應(yīng)足夠大，一般在12 cm×12 cm左右。顱內(nèi)高壓癥狀輕者，無需手術(shù)治療。其保守治療包括適度脫水、應(yīng)用促進神經(jīng)細胞功能恢復(fù)藥物，治療過程中應(yīng)注意維持有效循環(huán)血量，提高腦灌注壓。我們體會，應(yīng)用低分子右旋糖酐加復(fù)方丹參靜脈滴入、早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑可有效緩解腦血管痙攣。必要時可采用抗凝療法，如肝素60～100 mg加入5%葡萄糖液250 ml靜脈滴注，1次/8 h，連用3 d;但應(yīng)密切監(jiān)測患者凝血狀況。盡早行高壓氧治療及亞低溫治療有助于緩解腦血管痙攣，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。