心源性惡液質(zhì)患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素

孫經(jīng)武，高方美，王 東，程艷麗，張興元

(1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603;2淄博市中心醫(yī)院)

慢性心力衰竭(CHF)是一種常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，病死率約為10%［1］，預(yù)后較差，且一旦發(fā)生心源性惡液質(zhì)(CC)預(yù)后會(huì)更差。本文通過(guò)分析CHF合并CC患者的臨床特征及病理生理發(fā)展過(guò)程，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)CC的認(rèn)識(shí)，為CHF患者的綜合治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年6月～2011年1月我院確診符合本研究入選條件的CHF患者168例，CHF的診斷基于歐洲心臟病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。以“在心力衰竭病程超過(guò)6個(gè)月，體質(zhì)量減輕7.5%以上，同時(shí)需除外惡性腫瘤、甲狀腺疾病以及嚴(yán)重的肝臟疾病等”作為CC的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3，4］。以LVEF≤30%定義為嚴(yán)重左心室功能障礙，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(NYHA)進(jìn)行心功能分級(jí)。168例患者根據(jù)是否合并CC分為兩組。CHF合并CC 46例(CHF+CC組)，男21 例、女25 例，年齡(61.0 ±8.7)歲，病程(3.8 ±1.3)a，NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)16例，LVEF≤30%14例。CHF無(wú)CC患者122例(CHF組)，男58例、女64例，年齡(62.3 ±10.8)歲，病程(3.9 ±1.2)a，NYHA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)26例，LVEF≤30%22例。

1.2 方法 ①人體成分測(cè)量:應(yīng)用Inbody 3.0M人體成分測(cè)量?jī)x，主要指標(biāo)包括腰圍、肱三頭肌皮膚皺褶厚度、中臂周長(zhǎng)、脂肪組織含量及脂肪組織百分比。臂肌面積按以下公式計(jì)算:臂肌面積=(中臂周長(zhǎng)-肱三頭肌皮膚皺褶厚度×π)2/4×π［5］。②血液采集及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè):禁食12 h，次日8:00～9:00采集空腹靜脈血樣。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇、甘油三酯。同時(shí)對(duì)入選病例進(jìn)行心臟功能超聲檢測(cè)判斷左室功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理均在SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件上完成。對(duì)于正態(tài)分布的連續(xù)變量采用表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量應(yīng)用中位數(shù)表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布樣本用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用數(shù)目和百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組身體成分測(cè)量參數(shù)比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組身體成分測(cè)量參數(shù)比較()

表1 兩組身體成分測(cè)量參數(shù)比較()

注:與 CHF組比較，*P ＜0.05

組別 n BMI(kg/m2) 腰圍(cm) 臂肌面積(cm2) 脂肪含量(%) 脂肪質(zhì)量(kg)CHF+CC 組 46 23.3 ±4.9 79.5 ±6.4* 38.7 ±12.5* 20.8 ±7.2* 11.2 ±5.4*CHF 組 122 25.5 ±6.1 88.2 ±7.5 47.7 ±10.1 25.2 ±5.9 16.9 ±5.1

2.3 兩組用藥情況比較 見(jiàn)表3。

3 討論

目前認(rèn)為，CC是神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫及代謝紊亂等多因素相互作用的結(jié)果。CHF導(dǎo)致內(nèi)臟器官血液低灌注，肝功能蛋白合成功能降低;一方面引起食欲降低、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少;另一方面，由于腸壁淤血水腫，存在消化不良以及吸收障礙和蛋白丟失。同時(shí)腸壁水腫引起腸黏膜通透性增加，腸道細(xì)菌易位進(jìn)入血液循環(huán)，引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體處于持續(xù)的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，細(xì)胞因子激活［6］，從而造成肌肉、脂肪高分解代謝，引起肌肉組織和脂肪組織的過(guò)度消耗，以上綜合因素導(dǎo)致了CC的發(fā)生。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(g/L，)

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(g/L，)

注:與 CHF組比較，*P ＜0.05

組別 n 血紅蛋白 白蛋白 前白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 膽固醇 甘油三酯CHF+CC 組 46 101 ±2.7* 38.2 ±2.6 22.5 ±3.1* 225 ±63.1 155 ±37*114 ±20.5 CHF 組 122 129 ±2.2 40.5 ±4.1 28.4 ±1.7 247 ±57.3 172 ±46117 ±24.9

表3 兩組主要治療藥物應(yīng)用情況比較［例(%)］

貧血是CHF患者的一種常見(jiàn)現(xiàn)象，本文CC患者表現(xiàn)為明顯的血紅蛋白濃度降低。貧血的存在既可以使心肌功能進(jìn)一步減弱，加重或促進(jìn)心衰的發(fā)展，又可以導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)能力降低及易疲勞。同時(shí)，隨著貧血的加重，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的食欲降低、消化吸收功能不良，從而形成惡性循環(huán)，加重CC的發(fā)展。因此，在臨床工作中，應(yīng)把糾正貧血作為治療CHF的重要目標(biāo)之一。血清前白蛋白降低可作為營(yíng)養(yǎng)不良的診斷和監(jiān)測(cè)指標(biāo)。CHF時(shí)，肝臟功能降低，可引起前白蛋白的合成明顯減少;同時(shí)患者厭食導(dǎo)致的蛋白攝入不足以及慢性心衰存在的促炎細(xì)胞因子的激活均可影響前白蛋白的水平［7］。本文CC患者血清前白蛋白的濃度明顯降低，提示前白蛋白是CHF患者發(fā)生CC的重要標(biāo)志物。Araújo等研究發(fā)現(xiàn)膽固醇每降低10 mg/dl，CC患者病死率上升32%。提示血液中膽固醇水平不僅僅是CC的一種簡(jiǎn)單標(biāo)志物，或許對(duì)預(yù)測(cè)病變的進(jìn)展有指導(dǎo)作用。本文CC患者膽固醇水平明顯低于CHF組，提示膽固醇可以作為CC的重要標(biāo)志物。

有研究顯示，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)參與了CC的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。由此推測(cè)，ACEI和ARB可能具有延緩或減輕CC發(fā)生的作用。Anker等［8］的研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)ACEI對(duì)減緩慢性心衰患者的體質(zhì)量降低具有重要作用。本研究顯示，CHF+CC組患者中應(yīng)用ACEI/ARB的病例明顯少于CHF組。β-受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾以及卡維地洛等已經(jīng)成為CHF治療指南的推薦藥物。最近的研究發(fā)現(xiàn)，在老年人CHF的治療中，奈必洛爾表現(xiàn)出積極的作用［9］。Anker等研究也發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，卡維地洛可以引起患者明顯的體質(zhì)量增加。這種作用可以通過(guò)抑制兒茶酚胺誘導(dǎo)的脂質(zhì)分解、降低休息狀態(tài)下的能量消耗以及降低胰島素的敏感性來(lái)實(shí)現(xiàn)。本文接受β-受體阻滯劑治療CC患者明顯少于CHF組。以上研究結(jié)果表明，ACEI/ARB以及β-受體阻滯劑有對(duì)抗CC發(fā)生的重要作用。

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