超聲心動圖診斷主動脈夾層的臨床應(yīng)用價值

馬 勇,陳 勇,袁 靜,張 晶

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院,1.超聲心動圖室;2.心血管內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225000)

主動脈夾層又稱夾層動脈瘤(ADA),是由于主動脈內(nèi)膜突然發(fā)生破裂,血液在撕裂層中流動,使主動脈形成原有的真腔和撕裂形成的假腔。真腔和假腔之間內(nèi)膜分隔,有1個或多個破口相通。此病發(fā)病急,病情發(fā)展迅速,死亡率高,是危及生命的心血管急癥[1]。急性主動脈夾層動脈瘤易與急性冠脈綜合征相混淆,有39%的急性胸痛患者被誤診為急性主動脈夾層癥狀而導(dǎo)致錯誤診斷和不恰當(dāng)?shù)目鼓委煻诱`病情[2]。因此正確及時的早期診斷對選擇治療方案及預(yù)后至關(guān)重要。超聲心動圖以無創(chuàng)、快捷、可重復(fù),費用低等優(yōu)勢逐漸成為主動脈夾層動脈瘤的首要方法?，F(xiàn)就江蘇省蘇北人民醫(yī)院2008年3月～2010年3月15例主動脈夾層動脈瘤進(jìn)行回顧性分析,探討超聲心動圖檢查主動脈夾層的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2010年3月對本院經(jīng)手術(shù)證實的15主動脈夾層動脈瘤患者進(jìn)行回顧性分析。15例患者中,男性 11例,女性4例,平均年齡(58±12)歲。其中11例有長期高血壓病史,4例合并有糖尿病病史,2例為馬凡綜合征。本組15例全部行經(jīng)胸超聲心動圖檢查。其中13例同期行CT檢查,7例行血管造影檢查。

1.2 儀器和方法

采用美國通用電氣公司GE VIVID3型彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率2.5～4赫茲。檢查方法:患者仰臥或左側(cè)臥位,經(jīng)胸及胸骨上窩的方法取胸骨旁左室長軸切面,大動脈短軸切面,升主動脈長軸,胸骨上窩長軸及短軸,信箋四腔及五腔切面等結(jié)合檢查,對主動脈根部,竇部,升主動脈,主動脈弓及降主動脈近端情況進(jìn)行觀察。

1.3 主動脈夾層的分類

Stanford將主動脈夾層分為2型。A型:起源于升主動脈或從較遠(yuǎn)端向近端擴(kuò)展而累及升主動脈者。B型:起源于降主動脈,夾層病變不累及升主動脈。目前比較公認(rèn)的是Standford分型。在臨床,Standford A型的患者必須緊急治療處理,因為隨時會使患者死亡。Standford B型由于發(fā)生在降主動脈,危險性相對小些,可以擇期介入或手術(shù)治療[1]。

2 結(jié) 果

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖診斷的15名患者中,診斷正確的為12例。按Stanford分類法:Standford A型11例,其中5例由升主動脈延續(xù)至雙側(cè)腹主動脈,4例由生主動脈夾層蔓延而來,直至雙側(cè)髂總動脈,2例由升主動脈延伸至降主動脈近端。Standford B型4例,1例破口位于降主動脈峽部,累及降主動脈,漏診3例,經(jīng)造影證實,主動脈夾層的開口遠(yuǎn)離左鎖骨下動脈及左頸總動脈開口。術(shù)前診斷正確率為80.0%。

3 討 論

主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的血流通過內(nèi)膜破口進(jìn)入主動脈中層面形成血腫,稱為主動脈夾層。主動脈夾層動脈瘤可見于兒童期到90歲,多見于60～70歲。

動脈壁中層囊性壞死是本病的重要原因。囊性壞死是由于主動脈壁對血流動力應(yīng)激,使動脈中層營養(yǎng)血管長期處于痙攣,致中層缺血壞死和出血。馬凡綜合征、妊娠、高血壓、主動脈縮窄等血管系統(tǒng)有明顯缺陷者易患本病[3]。

超聲心動圖對主動脈夾層動脈瘤敏感性較高,作為對癥狀體征懷疑主動脈夾層患者初步篩查的首選輔助檢查。超聲心動圖通過左室長軸切面,大動脈短軸切面,胸骨上窩長軸及短軸切面能較完整的顯示主動脈根部至主動脈弓部位,二維超聲能清楚的顯示撕裂內(nèi)膜的線樣回聲及真假腔。彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確顯示真假腔及破口位置,真腔彩色血流信號鮮亮,假腔血流信號暗淡且和真腔血流方向相反。因此超聲心動圖對Sanford A型的主動脈夾層的診斷直觀而可靠。

Sanford B型夾層多發(fā)生在左鎖骨下方的降主動脈,一般不波及升主動脈,偶可逆行至弓部。內(nèi)膜撕裂多向胸主動脈或腹主動脈兩個方向。對發(fā)生在降主動脈遠(yuǎn)端而未波及主動脈弓部的主動脈夾層,經(jīng)胸超聲心動圖存在一定的困難,常會導(dǎo)致誤診。本組漏診2例Standford B型患者應(yīng)引起注意。分析漏診原因主要是:①超聲對降主動脈顯像受聲窗條件限制。②患者癥狀不典型,主動脈根部及升主動脈近端未見明確主動脈夾層征象。③未能顯示左鎖骨下方的降主動脈或顯示欠佳。對臨床高度懷疑為主動脈夾層動脈瘤的患者,超聲檢查為陰性而無法確診時應(yīng)及時行CT MSCT或DSA檢查,以明確診斷。

應(yīng)用超聲心動圖診斷主動脈夾層主動脈瘤時要注意:①主動脈腔內(nèi)假陽性線狀回聲,經(jīng)胸超聲可出現(xiàn)在橫切面或縱切面圖像中,有時很難與剝脫內(nèi)膜相鑒別,最常見的是主動脈根部或升主動脈內(nèi)的假象。多為左心房前壁反射或右肺動脈壁反射的結(jié)果。②升主動脈瘤時升主動脈擴(kuò)張,搏動幅度減低,腔內(nèi)偶可見線性回聲,但找不到破口,彩色血流無逆轉(zhuǎn),不能明確診斷時應(yīng)CT進(jìn)一步檢查。③對于檢查中發(fā)現(xiàn)的主動脈夾層都要對其進(jìn)行全程掃查。包括其主要的分支動脈,測量分支動脈距內(nèi)膜分離處的距離。④夾層動脈瘤發(fā)生在升主動脈根部時主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受血腫壓迫下移而不能閉合,或瓣葉失去瓣環(huán)支持而呈連枷樣,多伴有明顯的主動脈瓣反流,易誤認(rèn)為是瓣膜病,要多切面多仔細(xì)掃查,以免誤診。⑤慢性主動脈夾層動脈瘤患者,其外徑常不擴(kuò)張。撕裂的內(nèi)膜與血管壁貼附較近,真腔大于假腔。常易誤診為粥樣硬化內(nèi)膜中層增厚或粥樣硬化斑塊。應(yīng)仔細(xì)觀察假腔內(nèi)的血流信號,以助鑒別[4]。

[1]簡文豪,楊浣宜.心血管超聲診斷學(xué)[J].科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006,9,279.

[2]Hansen M S,Nogareda G J,Hutchison S J.Frequency of and inappropriate treatment of misdiagnosis of acute aortic dissection[J].AM J Cardiol,2007,99:852.

[3]韓雅玲,曾定尹.心血管疾病診斷學(xué)[J].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2004:850.

[4]郭 輝,李 紅,李 峻.彩色多普勒超聲診斷主動脈夾層動脈瘤[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2007,7(7):1150.