人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨脛骨假體匹配情況分析

張 紀，周一新

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出色的長期隨訪結(jié)果已經(jīng)得到公認［1，2］，且手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計日趨完善。但我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中植入股骨假體和脛骨假體的型號有時并不一致，即股骨脛骨假體不匹配，其中多數(shù)情況是股骨假體型號大于脛骨假體型號。本文旨在總結(jié)分析我科7 a以來施行的初次人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)出現(xiàn)股骨假體與脛骨假體不匹配的發(fā)生情況，并初步探討其發(fā)生原因和解決方式。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2001年5月～2008年5月，我科共施行初次人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)2 653例，其中登記資料完整的進口人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)2 347例，男348例、女1 999例，分別使用了9種不同的人工膝關(guān)節(jié)假體，其中使用LPS/LPS-Flex(Zimmer)583 例、PFC(DePuy)429 例、GenesisⅡ(Smith＆Nephew)385例、NRG(Stryker)259例、Performance(Biomet)216例、Gemini(Link)195例、Duracon(Howmedica)110例、Innex(Zimmer)89例、LCS(DePuy)81例。

1．2 手術(shù)方法 病例均采用膝關(guān)節(jié)前正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，脛骨側(cè)采用髓外定位，股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位，股骨與脛骨側(cè)切骨均以健側(cè)間室為參照，根據(jù)不同公司切骨器械設(shè)計的厚度進行切骨，某些嚴重畸形的病例根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整切骨量。均采用骨水泥固定。

1．3 假體匹配情況的確定 大部分假體股骨與脛骨設(shè)計型號一致，如Stryker公司的NRG假體股骨與脛骨型號均為3、5、7、9、11 號，如果股骨假體和脛骨假體均為7號，則認為股骨假體與脛骨假體匹配(F=T)，如果股骨假體為7號而脛骨假體為5號，則認為股骨假體大于脛骨假體(F＞T)，如果股骨假體為5號而脛骨假體為7號，則認為股骨假體小于脛骨假體(F＜T)，后二者均視為股骨假體與脛骨假體不匹配。有些公司假體型號的設(shè)計有所不同，如Link公司的Gemini假體股骨型號除與脛骨對應(yīng)的1、2、3、4、5 號外，尚有2A 號可供選擇，由于2A 號與3號股骨假體內(nèi)外徑相同，故亦將其歸于3號假體。Zimmer公司的LPS假體股骨側(cè)分A～H 8種型號，脛骨側(cè)分1～10 10種型號，由于脛骨假體1號與2號、3號與4號、5號與6號、7～10號分別通過AB/1～2、CD/3～4、EF/5～6、GH/7～10聚乙烯襯墊(關(guān)節(jié)面)與AB、CD、EF、GH 股骨假體相關(guān)節(jié)，故可將其分為4種型號，即股骨側(cè)AB、CD、EF、GH分別與脛骨側(cè)1、2 號，3、4 號，5、6 號，7 ～10 號相對應(yīng)。LPS-Flex假體除股骨假體僅A～G外，其內(nèi)外徑與LPS相同，僅前后徑與同型號LPS股骨假體相差0．8～1．1 mm，故亦歸于LPS組進行分析。

1．4 數(shù)據(jù)采集與處理 手術(shù)相關(guān)信息均由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)當(dāng)天填入《人工全膝關(guān)節(jié)置換登記表》，然后由專人將表內(nèi)各項內(nèi)容錄入數(shù)據(jù)庫。所有研究病例的股骨脛骨假體型號均來自此數(shù)據(jù)庫。將2 347例病例按使用假體的不同分為9組，每組病例均按使用的股骨假體與脛骨假體型號的關(guān)系分為3類:F＞T、F=T、F＜T，分別計算每類在本組中所占比例，并計算出每組病例股骨假體與脛骨假體的匹配率。統(tǒng)計所有病例的匹配率。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10．0統(tǒng)計軟件，進行χ2檢驗分析不同性別假體匹配率的差異。以P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2347例病例股骨脛骨假體的匹配率為(56．2±16．5)%，由低到高依次是 Innex(34．8%)、GenesisⅡ (36．6%)、LPS(50．6%)、Performance(52．7%)、LCS(55．6%)、NRG(57．1%)、Duracon(57．2%)、PFC(71．8%)、Gemini(88．7%)。其中男性患者匹配率為62．4%(217/348)，F(xiàn)＞T病例占18．1%(63/348)，F(xiàn) ＜T 病例占19．5%(68/348);女性患者匹配率為55．1%(1 101/1 999)，F(xiàn)＞T病例占36．1%(722/1 999)，F(xiàn) ＜T 病例占 8．8%(176/1 999)，男女患者各種匹配情況的構(gòu)成有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．01)。在股骨脛骨假體型號不匹配的1 029例中，F(xiàn)＞T占76．3%，F(xiàn)＜T占23．7%。F＞T∶F＜T值 LPS/LPS-Flex為 286∶2、PFC 為 86∶35、GenesisⅡ為223∶21、NRG 為 101∶10、Performance 為26∶76、Gemini為 16∶6、Duracon 為 42∶5、Innex 為2∶56、LCS為3∶33。共有6種假體F＞T病例多于F＜T病例，3種假體F＞T病例少于F＜T病例。

3 討論

本文是回顧性研究，采用大樣本以期減小年齡、性別、BMI、骨質(zhì)情況、疾病診斷、畸形程度、不同術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)等帶來的誤差。

本研究發(fā)現(xiàn)，僅有平均56．2%的患者應(yīng)用的股骨假體與脛骨假體相匹配，女性患者匹配率低于男性患者。在不匹配的兩種情況中，男性F＞T與F＜T的病例數(shù)基本相當(dāng)，女性患者F＞T的病例數(shù)遠大于F＜T，本組所有9種人工關(guān)節(jié)中有6種F＞T病例數(shù)遠大于F＜T。北醫(yī)三院張克等(尚未發(fā)表的數(shù)據(jù))植入的242例GenesisⅡ中，股骨與脛骨假體的匹配率僅28%，股骨與脛骨不匹配的病例均為F＞T。本研究植入GenesisⅡ的385例中，股骨與脛骨假體的匹配率為36．6%，不匹配的病例中F＞T病例占91．4%(223/244)。兩組研究結(jié)果相近。

影響股骨、脛骨假體匹配性的因素有:①關(guān)節(jié)形態(tài)差異。人工膝關(guān)節(jié)假體型號根據(jù)膝關(guān)節(jié)形態(tài)而定，性別、人種的不同可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)形態(tài)的差異。Hitt等［3］在一項多中心研究中，分析了337例人工全膝關(guān)節(jié)置換病例股骨遠端和脛骨近端前后徑與內(nèi)外徑比值(縱橫比)，發(fā)現(xiàn)女性患者股骨遠端縱橫比大于男性患者。此前也有作者［4］提出過類似觀點。而股骨假體型號的確定主要取決于股骨前后徑的大小(前參考或后參考)，縱橫比較大(即股骨遠端較窄)則應(yīng)用的股骨假體相對較大，縱橫比較小(即股骨遠端較扁寬)則應(yīng)用的股骨假體相對較小。本研究中女性患者匹配率低于男性患者，而F＞T的比例高于男性患者，正說明女性患者股骨遠端縱橫比較男性患者大，所以使用的股骨假體偏大。人種之間可能也存在膝關(guān)節(jié)形態(tài)差異，但是目前沒有文獻報道。②外科技術(shù)因素。手術(shù)中的不同情況影響假體型號的選擇:對于較嚴重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形病例，術(shù)中為了減少或消除骨缺損而適當(dāng)增加脛骨平臺切骨量，這將導(dǎo)致選用較小號的脛骨假體;脛骨內(nèi)翻畸形的矯正減小了脛骨假體的型號;對于某些膝關(guān)節(jié)屈曲受限的病例術(shù)中需要適當(dāng)增加股骨后髁的切骨量，這將導(dǎo)致選用較小號的股骨假體;后參考時，當(dāng)患者股骨尺寸介于大小兩號之間，可以選用較大號假體防止股骨前方皮質(zhì)切除過多，也可以選用較小號假體并屈曲3°切骨。在脛骨假體大小一定的情況下，股骨假體有兩種選擇，不匹配就可能發(fā)生;由于骨贅的誤導(dǎo)，將脛骨平臺邊緣的骨贅當(dāng)作平臺的一部分而選用較大型號的脛骨基板。

股骨脛骨假體型號的匹配包括兩個方面:一是聚乙烯墊片下表面與脛骨基板穩(wěn)固結(jié)合，二是聚乙烯墊片上表面與股骨髁保持良好的形合度。從假體設(shè)計方面，一些方法可用來降低股骨脛骨假體不匹配的發(fā)生率。增加假體的型號、縮小號差能讓術(shù)者易于選擇同型號的股骨脛骨假體。Zimmer公司的NexGen LPS假體允許術(shù)中選擇大小不同的股骨和脛骨假體，每一個脛骨平臺假體可以安裝多個不同大小的墊片，墊片的底面設(shè)計可與不同大小的金屬基板相匹配，而上表面與特定大小的股骨假體相匹配。活動平臺膝關(guān)節(jié)假體通過墊片下表面的某種結(jié)構(gòu)與脛骨基板相聯(lián)系，將這種結(jié)構(gòu)設(shè)計成恒定大小，則可以通過使用的股骨假體型號選擇相應(yīng)墊片的型號，從而達到股脛關(guān)節(jié)面良好的形合度。性別特異性膝關(guān)節(jié)的設(shè)計［5］基于女性患者股骨遠端縱橫比較大，從而減小了股骨假體的內(nèi)外徑，這樣就增加了女性患者股骨與脛骨假體的匹配性。然而，目前尚沒有任何一款膝關(guān)節(jié)假體能完全適用于不同性別、不同個體，假體適配性仍然是需要繼續(xù)探討的一個話題。

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