奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

匡大鵬

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京102400)

靜脈曲張出血是肝硬化門(mén)脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡在評(píng)估與追蹤中的應(yīng)用，食管曲張的發(fā)生率可高達(dá)80% ～90%［1］。靜脈曲張出血病死率為20% ～40%，首次出血存活者中，50% ～80%的患者最終可再次發(fā)生出血［2］。奧曲肽是合成的八肽生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物，通過(guò)減少門(mén)靜脈壓力和減少內(nèi)臟血流量，使曲張靜脈血流減少、壓力降低而起到治療作用。普萘洛爾能顯著降低肝硬化門(mén)脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，被公認(rèn)為一級(jí)預(yù)防的首選藥物。本文通過(guò)臨床研究觀察奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化消化道出血的臨床效果及其對(duì)門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2003～2010年入本院的肝硬化并上消化道出血患者52例，經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、生化、B超檢查或肝穿刺確診為肝硬化，并均在出血24～72 h內(nèi)經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)出血原因?yàn)殪o脈曲張破裂。其中男39例、女13例，年齡36～68歲，隨機(jī)分為治療組(奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾)27例和對(duì)照組(單純奧曲肽)25例。除外標(biāo)準(zhǔn):年齡小于36歲或大于70歲;已采用內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療;肝性腦病或肝癌者;對(duì)β受體有禁忌者。兩組患者性別、年齡、出血量及其他臨床表現(xiàn)、肝功能Child分級(jí)差異均無(wú)顯著性，具有可比性。

1．2 治療方法 采用同一個(gè)體自身前后對(duì)照研究，治療組:奧曲肽首劑100 μg靜脈輸注，繼以25 μg/h持續(xù)靜脈滴注，維持1～3 d，同時(shí)加用普萘洛爾5 mg，3次/d，并逐步調(diào)整劑量，使心率下降20% ～25%，或使心率下降至55次/min。對(duì)照組則單用奧曲肽，用法用量同治療組。兩組患者均給予奧美拉唑抑酸，輸血及補(bǔ)液治療。

1．3 儀器及測(cè)量方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)［3，4］的方法，使用彩色多普勒超聲顯像儀，測(cè)定門(mén)靜脈和脾靜脈的內(nèi)徑(D)、血流速度(V)，通過(guò)公式計(jì)算血流量(Q)。從應(yīng)用一般急救措施到應(yīng)用奧曲肽之前隨機(jī)抽取10點(diǎn)數(shù)據(jù)為治療前的結(jié)果，取應(yīng)用奧曲肽后至血壓穩(wěn)定后3 d的10點(diǎn)數(shù)據(jù)為治療后的結(jié)果，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1．4 療效判定［5］止血標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)嘔血和黑便，大便變干，顏色變黃，大便隱血轉(zhuǎn)陰。②胃鏡檢查證實(shí)出血停止。③血壓正常穩(wěn)定，脈搏90次/min，腸鳴音正常。④胃管引流液變清或無(wú)色。⑤紅細(xì)胞或血紅蛋白無(wú)繼續(xù)下降。療效標(biāo)準(zhǔn):24 h內(nèi)出血停止為顯效;24～72 h出血停止為有效;72 h后仍繼續(xù)出血或止血后再出血，需采取治療措施，如三腔二囊管壓迫，急診胃鏡下止血(套扎、硬化劑等)，外科行斷流術(shù)等為無(wú)效。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)軟件，組內(nèi)計(jì)量資料治療前后比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，組間總有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組顯效 21例(77．8%)、有效 4例(11．4%)、無(wú)效 2 例(7．4%)、總有效率 92．6%，對(duì)照組分別為 14例(56．0%)、6例(24．0%)、5例(20．0%)及80%，兩組臨床療效比較，治療組顯效率和總有效率高于對(duì)照組(P＜0．05)。治療組和對(duì)照組止血時(shí)間分別為(15．3 ±5．4)、(21．2 ±6．3)h，P＜0．05。兩組治療前后門(mén)靜脈和脾靜脈血流量的比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后門(mén)靜脈和脾靜脈血流量的比較(ml，ˉx ± s)

3 討論

肝硬化門(mén)脈高壓所導(dǎo)致的上消化道大出血，是消化內(nèi)科或肝病科常見(jiàn)的急癥和危重癥，病死率高。目前急診硬化劑治療率達(dá)90% ～95%，但大出血時(shí)操作難度大;三腔二囊管壓迫暫時(shí)性止血率最高達(dá)50%～90%，但放氣后仍有30%再出血，且并發(fā)癥多(如吸入性肺炎、窒息、壓迫性潰瘍、心率失常)。尋找有效的藥物治療仍是目前臨床研究的重要方面。奧曲肽和普萘洛爾均為公認(rèn)的治療和預(yù)防肝硬化消化道出血的有效藥物。

有研究證明，奧曲肽用于治療食管胃底靜脈曲張出血，可選擇性地減少門(mén)靜脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，降低食管胃底靜脈的壓力，并能增加食管下段括約肌的壓力，減少胃內(nèi)容物反流。據(jù)血流動(dòng)力學(xué)研究顯示，奧曲肽可減少25%內(nèi)臟血流量，減少25%總肝血流量，降低10% ～25%的肝靜脈楔壓，降低35%的曲張靜脈壓，且該藥高選擇性降低門(mén)脈壓。普萘洛爾［6］為非選擇性β受體阻滯劑，其阻斷心臟的β1受體而減少心輸出量，內(nèi)臟循環(huán)血容量相對(duì)減少進(jìn)而降低門(mén)脈壓;阻斷內(nèi)臟血管的β2受體，反射性使內(nèi)臟血管α受體活性增加，內(nèi)臟動(dòng)脈收縮，血流量減少，肝竇內(nèi)壓降低，致門(mén)脈壓下降，還可降低奇靜脈血流，從而預(yù)防曲張靜脈出血。普萘洛爾能顯著降低肝硬化門(mén)脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，療效明顯，不良反應(yīng)少，且費(fèi)用低廉，容易為患者所接受。兩者合用可起到協(xié)同作用，提高臨床治療的有效率，顯著減少出血時(shí)間，減少門(mén)靜脈和脾靜脈的血流量。

但本觀察樣本量偏少，在以后的工作中還會(huì)繼續(xù)觀察探索，以便進(jìn)一步論證該治療方案。我們推測(cè)奧曲肽和普萘洛爾合用可能能夠進(jìn)一步降低肝硬化門(mén)脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，在今后的工作中可對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察該作用。

［1］劉潯陽(yáng)．肝硬化食管靜脈曲張出血的一線預(yù)防［J］．臨床外科雜志，2004，19(7):396-397．

［2］單成祥，楊寧，杭建飛，等．肝硬化食管靜脈曲張破裂出血危險(xiǎn)因素的 Meta分析［J］．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(8):888-893．

［3］孫曉濱，趙聰，史維，等．肝硬變患者肝靜脈血流頻譜的變化［J］．世界華人消化雜志，2001，9(3):356-357．

［4］宋巍，朱可玉，徐偉峰．奧曲肽聯(lián)合硝酸甘油與單用奧曲肽治療食管胃底靜脈曲張出血療效對(duì)比分析［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，4(29):53，71

［5］李兆申．重視食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治［J］．中華內(nèi)科雜志，2006，45(6):447．

［6］Garcia-Tsao G，Sanyal AJ，Grace ND，等．2007 年美國(guó)肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南［J］．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17(2):85-92．