產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)新進(jìn)展解讀

陳 練，趙揚(yáng)玉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京100191)

電子胎心監(jiān)護(hù)(EFM)是目前了解胎兒宮內(nèi)情況和胎兒儲(chǔ)備能力的重要方法。利用胎心監(jiān)護(hù)曲線不僅可了解胎兒心血管系統(tǒng)的機(jī)能狀態(tài)，還可以判斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)情況，為臨床判斷圍產(chǎn)兒預(yù)后及指導(dǎo)治療提供重要依據(jù)。但大量研究顯示，EFM雖然對(duì)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況有較好的敏感性，但其特異性較差，尤其是較高的假陽性率增加了許多不必要的產(chǎn)時(shí)干預(yù)，使剖宮產(chǎn)率大幅度提高。為了更準(zhǔn)確的解讀產(chǎn)時(shí)胎心及宮縮監(jiān)護(hù)圖形(CTG)，對(duì)產(chǎn)程做出及時(shí)恰當(dāng)?shù)母深A(yù)處理，獲得更好的圍產(chǎn)兒結(jié)局，通過閱讀大量文獻(xiàn)后，本文就胎心及宮縮監(jiān)護(hù)新進(jìn)展進(jìn)行客觀闡述。

1 胎心監(jiān)護(hù)的歷史

早在1821年，Laennec用自己發(fā)明的木制聽診器開始監(jiān)聽胎心音的變化。1957年，Edward Hon開創(chuàng)了以腹壁誘導(dǎo)心電法監(jiān)測(cè)胎心(胎心外監(jiān)護(hù))，并闡述了胎心率(FHR)變化和宮縮壓力的關(guān)系。1965年Hon和同事應(yīng)用胎兒頭皮電極監(jiān)護(hù)胎心獲得成功，使胎兒直接心電監(jiān)護(hù)(胎心內(nèi)監(jiān)護(hù))成為可能。20世紀(jì)70年代，由于集成電路和電腦技術(shù)的發(fā)展以及臨床經(jīng)驗(yàn)的大量積累，胎心監(jiān)護(hù)在臨床應(yīng)用中被迅速普及推廣，其對(duì)胎兒宮內(nèi)環(huán)境儲(chǔ)備能力的判斷力極大提高。

2 產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用的局限

隨著胎心監(jiān)護(hù)在臨床中廣泛應(yīng)用，也凸顯出很多問題。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)FHR模式正常時(shí)，胎兒Apgar評(píng)分≥7的陽性預(yù)測(cè)值為99．7%，當(dāng)FHR模式被認(rèn)為是異常時(shí)，對(duì)胎兒Apgar評(píng)分＜7的陽性預(yù)測(cè)值僅為50%，即使是兇險(xiǎn)的FHR模式對(duì)新生兒不良結(jié)局的預(yù)測(cè)值也只有50%。而對(duì)于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害的陽性預(yù)測(cè)值文獻(xiàn)報(bào)道差異更大，為0．02% ～33．00%。其陽性預(yù)測(cè)值低的部分原因是胎兒心臟活動(dòng)受神經(jīng)、體液、物理、化學(xué)等內(nèi)外環(huán)境因素的影響，不僅限于是否缺氧，因此異常圖形的出現(xiàn)也不僅是宮內(nèi)缺氧所致。

3 產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形的基本概念

早在60年代已有學(xué)者開始關(guān)注宮縮曲線及FHR變化與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系。1980年FIGO會(huì)議上發(fā)布了關(guān)于CTG相關(guān)指南。2001年英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院將CTG指南進(jìn)行了修訂，提出按FHR基線、變異、減速及加速4個(gè)特征將CTG劃分為正常、可疑及病理性。2009年NICHD及ACOG發(fā)表了新的指南對(duì)CTG圖形基本術(shù)語作出最新的權(quán)威定義［1］。其內(nèi)容包括:宮縮頻率、FHR基線、FHR基線的變異、胎心加速情況、減速以及FHR的變化趨勢(shì)等。

3．1 宮縮頻率 在超過30 min的監(jiān)護(hù)過程中，平均10 min內(nèi)的子宮收縮次數(shù)，≤5次/10 min為正常、＞5次/10 min為宮縮過頻。

3．2 FHR 圖形描述

3．2．1 FHR基線 10 min內(nèi)除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均FHR水平，至少觀察2 min。FHR基線110～160次/min為正常、＞160次/min為胎心過速、＜110次/min為胎心過緩。

3．2．2 FHR基線變異 FHR基線存在振幅及頻率波動(dòng)。消失型為缺乏變異，小變異為變異幅度為5次/min，中等變異(正常)為變異幅度6～25次/min，顯著變異為變異幅度＞25次/min。

3．2．3 FHR加速 FHR突然顯著增加(開始至波峰的時(shí)間＜30 s)。妊娠＞32孕周:加速＞15次/min，15 s＜持續(xù)時(shí)間≤2 min;妊娠＜32孕周:加速 ＞10次/min，10 s≤持續(xù)時(shí)間＜2 min。加速持續(xù)2～10 min為延長加速，加速＞10 min考慮為FHR基線變化。

3．2．4 FHR減速 依據(jù)其特性可分為:①早期減速:指伴隨宮縮FHR的對(duì)稱性、漸進(jìn)性減慢及恢復(fù)。FHR漸進(jìn)性減慢是指從開始到FHR最低點(diǎn)的時(shí)間＞30 s。FHR早期減速的最低點(diǎn)與宮縮高峰一致。大部分FHR早期減速的開始、最低值及恢復(fù)與宮縮的開始、峰值及結(jié)束相一致。②晚期減速:指隨著宮縮FHR的對(duì)稱性、漸進(jìn)性減慢及恢復(fù)。晚期FHR減速的發(fā)生延后于宮縮，F(xiàn)HR最低點(diǎn)晚于宮縮高峰。大部分晚期FHR減速的開始、最低值及恢復(fù)延后于宮縮的開始、峰值及結(jié)束。③變異減速:指FHR突然顯著減慢。FHR突然減慢是指從開始到FHR最低點(diǎn)的時(shí)間＜30 s，變異減速程度應(yīng)≥15次/min，15 s≤持續(xù)時(shí)間≤2 min，變異減速與宮縮無固定關(guān)系。④延長減速:指FHR顯著減慢。延長減速程度應(yīng)≥15次/min，2 min≤持續(xù)時(shí)間≤10 min，減速≥10 min則考慮FHR基線變化。⑤正弦波:指FHR基線呈平滑正弦波擺動(dòng)，頻率固定為3～5次/min，持續(xù)時(shí)間≥20 min。

4 產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)新進(jìn)展解讀

2007年P(guān)arer和Ikeda在復(fù)習(xí)易發(fā)生胎兒酸中毒的FHR類型文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將胎兒酸中毒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)由低危(無酸中毒)到高危(有證據(jù)表明即將或已經(jīng)發(fā)生胎兒窘迫)分為5級(jí)［2］，并對(duì)每一級(jí)進(jìn)展為更兇險(xiǎn)級(jí)別的風(fēng)險(xiǎn)做出了界定，粗略制定了相應(yīng)的處理措施。按FHR基線、變異、加速和減速這4個(gè)特征定義了134種CTG類型，根據(jù)目前可獲得的證據(jù)，對(duì)每一類型的CTG做出了對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估，希望用以指導(dǎo)臨床結(jié)局不明確的FHR圖形的具體處理。這個(gè)分類系統(tǒng)為CTG的標(biāo)準(zhǔn)化管理提供了框架，其有效性待進(jìn)一步證實(shí)。2009年Bailey［3］在產(chǎn)科高級(jí)生命支持(ALSO)中提出胎心監(jiān)護(hù)DR C BRAVADO的解讀方法?；驹厝詾镃TG圖形4個(gè)基本特征，但引入風(fēng)險(xiǎn)分析和總體評(píng)估的概念。即CTG不能作為孤立的圖形被分析，在解釋FHR曲線之前，需對(duì)產(chǎn)婦的病史進(jìn)行了解，確定風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)臨床情況決定胎兒的儲(chǔ)備能力。

CTG可在某一時(shí)間點(diǎn)對(duì)胎兒進(jìn)行評(píng)估，提供胎兒酸堿狀態(tài)的實(shí)時(shí)信息，但CTG是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，隨著時(shí)間的變化CTG的類型呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)的、暫時(shí)的變化，需要不斷被重新評(píng)估。2007～2009年SOGC、NICHD和ACOG最新的指南里提出了CTG的3級(jí)分類系統(tǒng):Ⅰ型基線率110～160次/min，基線變異性中度，晚減速或可變減速不存在，早減速存在與否均可，加速存在與否均可。Ⅱ型(包含除Ⅰ型與Ⅲ型的所有其他類型的CTG)基線率為心動(dòng)過緩不伴有基線變異的消失或心動(dòng)過速;基線變異可為輕度的基線變異、不伴反復(fù)減速的基線變異消失或顯著的基線變異;加速為胎兒受刺激后沒有產(chǎn)生FHR加速;周期或間斷減速可為反復(fù)性可變減速伴有輕度或中度基線變異，延長減速2～10 min，反復(fù)性晚期減速伴有中度的基線變異，可變減速伴有其他特性如恢復(fù)至基線緩慢、“尖峰型”或“雙峰型”。Ⅲ型不存在FHR基線變異并伴有反復(fù)的晚期減速、反復(fù)的可變減速、心動(dòng)過緩、正弦曲線圖形任意一種情況。根據(jù)分級(jí)系統(tǒng)可判定CTG結(jié)果，并可根據(jù)結(jié)果作出處理［4］:Ⅰ型為正常圖形，預(yù)測(cè)胎兒處于正常酸堿平衡狀態(tài)，可遵從常規(guī)的臨床操作，不需要特別的處理;Ⅱ型為不確定圖形，不能用來預(yù)測(cè)胎兒酸堿狀態(tài)的異常，但目前還沒有足夠的證據(jù)可以將其歸類于Ⅰ型或Ⅲ型，需要繼續(xù)監(jiān)護(hù)并重新評(píng)估，考慮綜合的臨床狀況處理;Ⅲ型為異常圖形，預(yù)示胎兒酸堿狀態(tài)的異常，需要進(jìn)行即時(shí)性評(píng)估，可根據(jù)臨床特點(diǎn)采取迅速的臨床處理，包括(但并非僅限于此)對(duì)母體供氧、改變母體體位、停止產(chǎn)程中宮縮劑使用和糾正母體低血壓等。目前3級(jí)分類系統(tǒng)被廣泛認(rèn)可，但其中的Ⅱ型FHR圖形由于其臨床結(jié)局的不確定性，還不能給出相應(yīng)推薦的臨床策略，需要進(jìn)一步深入研究。

不管3級(jí)分類系統(tǒng)還是5級(jí)分類系統(tǒng)以及DR C BRAVRADO解讀法都是以FHR基線、變異性、加速及減速這4個(gè)特征為基礎(chǔ)來解讀CTG的，但對(duì)于不確定類型的CTG圖形都無法給出確切的危險(xiǎn)度評(píng)估及相應(yīng)的臨床處理策略。于是Roemer等［5］試圖通過數(shù)學(xué)模型將CTG轉(zhuǎn)化為對(duì)應(yīng)的胎兒pH預(yù)測(cè)值，從而明確不確定圖形提示的胎兒預(yù)后，以給出相應(yīng)的臨床處理。Roemer等的研究中共收集了475例經(jīng)陰道分娩的胎兒產(chǎn)程最后30 min的FHR數(shù)據(jù)，測(cè)定出生時(shí)臍動(dòng)脈及臍靜脈的pH值，利用電腦分析數(shù)據(jù)，提取出3個(gè)變量:振蕩幅度［OZA(次/min)］、微漲落［OZM(N/min)］及平均頻率［FHM(次/min)］，根據(jù)數(shù)學(xué)公式 WAS(T)=［FHM(T)×GFHM］ ×［OZF(T)×GOZF］×［OZA(T)×GOZA］-1，其中新的指數(shù)WAS(score)與臍動(dòng)脈pH值的相關(guān)系數(shù)為0．657，P ＜0．000 1。當(dāng)設(shè)定臍動(dòng)脈 pH 界值是 7．122 時(shí)，WAS的敏感性=100%、特異性=89．3%、假陰性率=0、假陽性率=10．7%。WAS分?jǐn)?shù)對(duì)于預(yù)測(cè)胎兒酸中毒有較高的準(zhǔn)確性，其作為對(duì)CTG判讀的輔助手段，并不影響傳統(tǒng)的判讀方式，進(jìn)一步提高了FHR判讀預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒結(jié)局的準(zhǔn)確性?；谶@475例胎心監(jiān)護(hù)圖形，Roemer分析了其中被定義為“不放心圖形”的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)真正的“病理性圖形”的WAS分?jǐn)?shù)和臍血pH界值更低，表明WAS分?jǐn)?shù)可在傳統(tǒng)CTG結(jié)果上輔助診斷胎兒缺氧［6］。

系統(tǒng)、客觀的判讀方法使CTG的特異性有所提高，目前還有很多輔助CTG解讀的方法可提高胎心監(jiān)護(hù)對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。當(dāng)產(chǎn)程中出現(xiàn)無法明確歸類的胎心監(jiān)護(hù)圖形時(shí)，胎兒頭皮血取樣、脈搏血氧測(cè)定及胎兒心電圖等手段都可用于輔助CTG的解讀。臨床研究表明，胎兒頭皮血取樣由于不能改善圍產(chǎn)兒結(jié)局并屬于有創(chuàng)操作已被淘汰。2006年East等［7］一項(xiàng)多中心研究表明，使用胎兒脈搏血氧測(cè)定聯(lián)合產(chǎn)時(shí)EFM可明顯降低因產(chǎn)時(shí)不確定的CTG圖形而行剖宮產(chǎn)的比率。但2005年Klauser等［8］在對(duì)360例產(chǎn)婦的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胎兒脈搏血氧測(cè)定聯(lián)合EFM與單獨(dú)使用EFM的剖宮產(chǎn)率并沒有明顯差異。目前該方法的有效性和安全性尚未確定。STAN是一種瑞典學(xué)者發(fā)明的胎兒心電圖結(jié)合EFM的儀器，破膜后用胎兒頭皮上的螺旋電極同時(shí)獲得標(biāo)準(zhǔn)的CTG及心電圖。2001年發(fā)表在Lancet上的一項(xiàng)研究［9］表明，在足月陰道分娩中胎兒心電圖的ST段分析結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)CTG分析能提高產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)胎兒窘迫的識(shí)別，從而獲得較好的圍產(chǎn)兒結(jié)局。Amer-W?hlin等［10］也支持此觀點(diǎn)。

EFM是產(chǎn)科臨床最常用監(jiān)護(hù)手段。據(jù)ACOG最新調(diào)查顯示，在美國約85%活產(chǎn)兒分娩孕婦使用EFM。盡管EFM臨床應(yīng)用廣泛，但仍存在諸多弊病，其結(jié)果的判定存在人工判讀的個(gè)體差異，并且由于相當(dāng)一部分圖形無法簡單歸類，其預(yù)示新生兒結(jié)局不肯定，使其假陽性率增高，增加不必要的臨床干預(yù)，導(dǎo)致陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加。因此，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)致化CTG的分類，并通過數(shù)學(xué)方法或結(jié)合其他輔助手段以提高CTG診斷準(zhǔn)確性，是臨床亟待解決的實(shí)際問題。

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