新生兒缺血缺氧性腦病的護(hù)理

陳海玲，馬媛媛

新生兒缺血缺氧性腦?。℉IE）是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷，是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，少數(shù)幸存者可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能缺陷如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等[1]。發(fā)病率達(dá)3%～10%（因地區(qū)不同而異），由此所致的智力、行為障礙發(fā)生率為1.3%～15.3%[2]。要做好新生兒HIE的護(hù)理，必須具有高度的責(zé)任心、同情心和規(guī)范熟練掌握各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作及新生兒?？谱o(hù)理操作流程，做到及時(shí)觀察、正確處理、準(zhǔn)確用藥，達(dá)到提高治愈率的目的?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2005-01～2010-01新生兒缺血缺氧性腦病58例護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例。男36例，女22例；早產(chǎn)兒10例，足月兒48例；日齡≤24 h 48例，日齡3 d者4例，日齡7 d者6例。58例患者均有意識(shí)改變（興奮或抑制），肌張力降低10例，膝跳反射活躍或降低8例，擁抱反射減弱13例，吸吮反射減弱12例，抽搐9例，呼吸節(jié)律不整9例，并發(fā)肺炎13例；按新生兒HIE診斷依據(jù)和臨床分度標(biāo)準(zhǔn)[3]，輕度42例，中度12例，重度4例。本組58例經(jīng)CT檢查提示54例有不同程度腦水腫，3例合并蛛網(wǎng)膜下腔及顱內(nèi)出血。

1.2 結(jié)果 58例均無護(hù)理并發(fā)癥，1例放棄治療。隨訪1年，有后遺癥腦癱1例，智力發(fā)育遲緩者1例。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 保持室內(nèi)清潔，定時(shí)通風(fēng)換氣，室溫在22～24℃，相對(duì)濕度55%～65%。缺氧缺血性腦病患者由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷較重，體溫調(diào)節(jié)中樞功能亦不健全，維持體溫恒定是重要的護(hù)理措施。體溫過高，腦細(xì)胞代謝量增加，使其對(duì)缺氧更不能耐受；體溫過低，腦血流量減少，不利于腦細(xì)胞代謝的恢復(fù)。本組早產(chǎn)兒、體溫不升者共40例放入溫箱保暖，箱內(nèi)溫度根據(jù)患者體重、日齡、體溫及病情調(diào)節(jié)，溫箱內(nèi)的溫度以提高1℃/h為宜，測(cè)體溫1次/h，新生兒入溫箱后一切操作應(yīng)盡可能的集中在箱內(nèi)進(jìn)行，盡量減少開箱門，以避免箱內(nèi)溫度波動(dòng)。出箱檢查時(shí)應(yīng)做好保暖措施。使掖溫維持在36～36.5℃。顱內(nèi)出血的患者盡量減少搬動(dòng)，頭肩部抬高15～30°，采用留置靜脈針穿刺輸液，保持靜脈管道通暢。

2.2 吸氧時(shí)護(hù)理 新生兒腦組織代謝最旺盛，一旦缺氧就會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的正?；顒?dòng)和代謝?；颊咭驀谥舷⒍毖?，腦細(xì)胞對(duì)缺氧極度敏感，缺氧及酸中毒時(shí)，組織內(nèi)乳酸堆積，二氧化碳未充分被碳酸氫鈉緩沖，局部腦組織水腫和損傷發(fā)展的速度迅速，引起顱內(nèi)壓顯著增高[4]，又導(dǎo)致腦灌流壓下降，腦血流量減少，腦損害進(jìn)一步加重。一般吸氧方式有鼻導(dǎo)管和鼻塞給氧、面罩給氧、氧氣頭罩給氧、氧氣罩給氧。鼻導(dǎo)管型號(hào)為8號(hào)，吸氧流量為0.3～0.5 L/min，以免引起氣壓傷。面罩吸氧時(shí)，將面罩置于口鼻前略加固定而不密封。頭罩吸氧盡量選擇容積大一些的頭罩并且其上孔及側(cè)孔不能被覆蓋，必須以適當(dāng)氧療使PaO2保持在 6.65～9.3 kPa（50～70 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg）左右，因新生兒易致氧中毒，PaO2以不超過10.64 kPa為宜。當(dāng)患者皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；發(fā)紺明顯減輕或消失；呼吸困難得到改善后，氧飽和度在95%以上可改為間斷吸氧或停氧。本組最短給氧時(shí)間為8 h，最長(zhǎng)時(shí)間為4 d。除1例病死外，其他患者缺氧及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯得到控制。須注意的是：持續(xù)高濃度給氧不易時(shí)間過長(zhǎng)，否則易造成新生兒尤其是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病[4]。由于新生兒反應(yīng)低下，無力咳痰，應(yīng)注意巡視，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物。

2.3 病情觀察 診斷為HIE的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，定時(shí)測(cè)體溫、心率、呼吸，及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，注意觀察呼吸的節(jié)律、頻率、深淺度等。注意觀察患者的神態(tài)、意識(shí)、瞳孔、肌張力的變化。其中觀察意識(shí)與肌張力最為重要。輕度患者僅有激惹或嗜睡，擁抱反射活躍。中度有嗜睡或意識(shí)遲鈍，肌張力低下，可出現(xiàn)呼吸暫停驚厥。重型則意識(shí)減退、昏迷或腦水腫現(xiàn)象嚴(yán)重。最重要的是新生兒的驚厥表現(xiàn)不典型，在護(hù)理過程中要認(rèn)真細(xì)致的觀察，驚厥常表現(xiàn)為一側(cè)肢體顫抖或不規(guī)則、不固定的節(jié)律性抽動(dòng)，或上肢呈游泳或劃船狀，或睜眼時(shí)間延長(zhǎng)、凝視、眨眼等，一旦出現(xiàn)癥狀及時(shí)應(yīng)用藥物，在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后認(rèn)真觀察用藥療效，以免造成呼吸抑制。

2.4 合理喂養(yǎng) 母乳中含有多種營(yíng)養(yǎng)成分和免疫物質(zhì)。輕度患者主張多次微量母乳喂養(yǎng)，但重度窒息新生兒腸壁處于缺氧狀態(tài)，過早喂養(yǎng)易造成腸壞死。本組輕度窒息42例，生后6 h開始給予母乳喂養(yǎng)，中、重度16例先禁食，待顱內(nèi)出血控制后、缺氧癥狀完全改善后再使用滴管或奶瓶喂母乳。無吸吮能力的患者給予留置鼻飼，以母乳為宜。1次/2 h，5 ml/次，逐日增量。同時(shí)配合靜脈補(bǔ)液，以滿足患者新陳代謝和生長(zhǎng)發(fā)育的需要。喂奶后，讓患者采取頭高腳底位，或抬高床頭30°，并采取右側(cè)臥位，有利于胃內(nèi)奶汁排空，同時(shí)要密切觀察病情變化，以防止溢奶或嘔吐發(fā)生窒息。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌操作制度，預(yù)防交叉感染。定時(shí)進(jìn)行紫外線消毒，消毒液擦拭保溫箱內(nèi)外，工作人員接觸患者前后使用手消毒劑，帶好口罩、帽子。做好晨晚間護(hù)理，留置胃管的患者要口腔護(hù)理2次/d，特別注意口腔、臍部、臀部的護(hù)理，以防繼發(fā)感染。根據(jù)患者病情定時(shí)變換體位，做好皮膚護(hù)理。嚴(yán)禁探視，盡早促進(jìn)患者康復(fù)。

2.6 早期護(hù)理干預(yù) 在患者病情允許的情況下，盡量采用母嬰同室、“撫觸”式親情護(hù)理。皮膚被覆在全身表面，是人體最大的感覺器官，是神經(jīng)系統(tǒng)的外在感受器，嬰兒在常規(guī)環(huán)境中生活，使大腦各部分的腦神經(jīng)細(xì)胞按一般的速度發(fā)育，但外界的刺激越頻繁、越強(qiáng)烈，腦神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育速度越快[5]。有研究表明，撫觸能促進(jìn)新生兒及早產(chǎn)兒對(duì)食物的消化、吸收和排泄，促使腸蠕動(dòng)加快，有利于胎糞的排出，加快體重的增長(zhǎng)。另外使用安撫性奶嘴非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，能減少哭鬧，降低耗氧量，增加血氧飽和度。同時(shí)指導(dǎo)患者與母親的接觸溝通，使患者能接受母親的大量語言信息的刺激。

總之，HIE主要是圍生期窒息、缺氧所致，宮內(nèi)窘迫和分娩過程中或出生時(shí)的窒息是主要的病因。要想認(rèn)真做好新生兒缺血缺氧性腦病的護(hù)理，護(hù)士要有細(xì)心、耐心和高度的責(zé)任心，還要有熟練的護(hù)理操作技術(shù)。在護(hù)理過程中，把好吸氧關(guān)、保暖關(guān)、喂養(yǎng)關(guān)、控制感染關(guān)及早期護(hù)理干預(yù)等各方面的精心護(hù)理環(huán)節(jié)，是提高患者生存率，減少致殘率來達(dá)到提高該病的治愈率的關(guān)鍵所在，從而達(dá)到降低后遺癥發(fā)生率的目的。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，家長(zhǎng)對(duì)患者的期望也越來越高，對(duì)護(hù)士的要求也越來越高，給予患者“舒適護(hù)理”是護(hù)理學(xué)面臨的重要課題，筆者所在科通過對(duì)HIE患者實(shí)行以上一整套觀察和護(hù)理措施，降低了患者的病死率和后遺癥的發(fā)生率，明顯提高了HIE患者的生存質(zhì)量。

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[2]王慕逖.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.113-115.

[3]中華醫(yī)學(xué)兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度[J]. 中華兒科雜志，1997,35（2）：99-100.

[4]王曉云.新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理39例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2005,1（1）：59.

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