經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療重度產(chǎn)后出血80例臨床觀察

(焦作煤業(yè)集團(tuán)公司中央醫(yī)院一分院，河南焦作454000)

產(chǎn)后出血是目前產(chǎn)科的主要并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。2006年1月～2010年12月，我們對(duì)80例重度產(chǎn)后出血(出血量＞1 500 ml)患者采用導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)治療，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的重度產(chǎn)后出血患者80例，年齡24～39(27.18±5.13)歲;初產(chǎn)婦45 例，經(jīng)產(chǎn)婦35例;妊娠時(shí)間28～41(39.19 ±11.0)周。均有不同程度休克癥狀，經(jīng)病因治療、糾正休克、使用止血藥物及子宮按摩等治療無(wú)效;產(chǎn)后出血原因?yàn)檎ｊ幍婪置浜笞訉m收縮乏力23例，中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開22例，部分性胎盤植入24例，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期凝血功能障礙11例。

1.2 治療及觀察方法 對(duì)47例休克癥狀明顯者立即予晶體溶液、代血漿快速靜滴或經(jīng)血管快速推注全血400～800 ml，同時(shí)行TAE:常規(guī)局部皮膚消毒，采用Seldinger's技術(shù)完成插管，消毒右腹股溝區(qū)并行局部麻醉，行右股動(dòng)脈穿刺，在DSA機(jī)下將導(dǎo)管自股動(dòng)脈依次沿腹主動(dòng)脈、對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插入，同時(shí)推注血管造影劑并作常規(guī)血管造影，了解髂內(nèi)動(dòng)脈分支走向及出血部位;在導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選擇插管入一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臟支，插管完畢后拔出導(dǎo)絲，注入頭孢曲松鈉2 g;用2 mm×2 mm明膠海綿顆粒栓塞出血點(diǎn)周圍小血管，在栓塞同時(shí)不間斷向?qū)Ч軆?nèi)注入造影劑作造影檢查，出現(xiàn)異常血管和外溢造影劑消失視為栓塞成功;同法栓塞另一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干，術(shù)后傷口加壓包扎，平臥24 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)。觀察手術(shù)時(shí)間(股動(dòng)脈穿刺開始至手術(shù)結(jié)束拔除導(dǎo)管的時(shí)間)、止血時(shí)間(栓塞結(jié)束至陰道流血明顯減少或停止的時(shí)間)、出血量(胎盤娩出后至行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)前的出血總量)、子宮復(fù)舊情況及并發(fā)癥(術(shù)后生命體征及子宮局部變化)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

80例均在30～60(45.2±5.1)min完成 TAE，止血效果良好，其中43例術(shù)后3～15 min陰道流血停止或明顯減少，余37例術(shù)后第1～10天惡露顯著減少、呈淡紅色;出血量平均2 300 ml，子宮體按期復(fù)舊，隨訪1 a未再出現(xiàn)異常出血，且所有患者恢復(fù)月經(jīng)。均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，11例栓塞后有輕度下腹部隱痛，對(duì)癥處理后癥狀緩解;5例術(shù)后出現(xiàn)低熱，未做特殊處理，3～5 d后體溫降至正常。

3 討論

產(chǎn)后重度出血為產(chǎn)科危急重癥，多由子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙所致，常危及孕產(chǎn)婦生命。以往臨床對(duì)重度產(chǎn)后出血多采取雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或(次)全子宮切除術(shù)等方法。但臨床實(shí)踐證明，上述措施在手術(shù)難度、技術(shù)要求有效率及保留婦女生育能力等方面存在諸多弊端，易對(duì)患者生理心理產(chǎn)生較大負(fù)面影響，且不能取得良好的治療效果。與雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或(次)全子宮切除術(shù)等傳統(tǒng)方法比較TAE具有創(chuàng)傷小、止血迅速?gòu)氐?、不良反?yīng)小及可保留患者生育功能、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。本研究顯示，80例患者經(jīng)TAE治療后均成功止血。提示TAE治療重度產(chǎn)后出血具有確切效果。至于動(dòng)脈栓塞方式可根據(jù)患者具體情況靈活選擇。筆者認(rèn)為，出血量超過1 500 ml、有生命危險(xiǎn)情況下選擇髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)為宜;出血量相對(duì)較少且生命體征穩(wěn)定者可行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，以減少并發(fā)癥發(fā)生;剖宮產(chǎn)后晚期大出血且合并感染者亦應(yīng)采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，在清楚判定出血部位和范圍的基礎(chǔ)上，從動(dòng)脈末梢至主干進(jìn)行針對(duì)性栓塞從而閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔，同時(shí)進(jìn)行抗感染治療，即動(dòng)脈管腔內(nèi)注入抗生素，使局部組織保持較高的藥物濃度。至于動(dòng)脈栓塞的材料，目前臨床廣為使用的是無(wú)毒明膠海綿，其栓塞時(shí)間比自凝血塊長(zhǎng)，通常在7～21 d被吸收。其止血機(jī)理如下:可形成機(jī)械栓塞，減少子宮動(dòng)脈搏動(dòng)壓和血流量;可在血管內(nèi)引起血小板凝集和纖維蛋白沉積，進(jìn)而形成血栓，使由宮縮乏力和胎盤因素或DIC引起的產(chǎn)后出血得到控制［1～3］。

盡管TAE具有見效快、止血效果好、方法簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少等諸多優(yōu)點(diǎn)，但在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)注意以下幾個(gè)問題:①掌握子宮的解剖特點(diǎn)。子宮供血呈明顯單側(cè)性，宮體中部豐富的交通支大部分呈關(guān)閉狀態(tài)，僅在對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈無(wú)法供血情況下瞬時(shí)開放。故僅栓塞一側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈前干易導(dǎo)致止血失敗。②了解產(chǎn)后出血的特點(diǎn)。產(chǎn)后出血患者絕大部分為生育期婦女，故栓塞劑要以能夠自體吸收、較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)子宮血供且不易發(fā)生并發(fā)癥為宜。③準(zhǔn)確掌握栓塞部位。髂內(nèi)動(dòng)脈不同于肝、腎動(dòng)脈，其在分出子宮動(dòng)脈供血給子宮同時(shí)亦有膀胱上下動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈等分別為膀胱、直腸供血，栓塞劑選擇不當(dāng)會(huì)引起盆腔內(nèi)其他器官壞死。④嚴(yán)密觀察并處理栓塞后綜合征。疼痛是TAE后最常見的并發(fā)癥，可能與栓塞劑種類、用量和顆粒大小及栓塞程度有關(guān)［4］;其次是閉經(jīng)，可能與TAE后卵巢動(dòng)脈通過與子宮動(dòng)脈吻合支對(duì)缺血子宮分流供血，導(dǎo)致卵巢本身血液灌流量不足有關(guān);文獻(xiàn)報(bào)道TAE后可發(fā)生惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，本研究中僅5例出現(xiàn)低熱。

總之，TAE治療重度產(chǎn)后出血止血效果好、安全性高，但應(yīng)準(zhǔn)確掌握栓塞部位以減少并發(fā)癥發(fā)生。

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［4］Hansch E，Chitkara U，McAlpine J，et al.Pelvic arterial amblization for contr ol of obstriehemorrhage:a five year experience［J］.Am JObstet Gynecol，1999，180(6):1454-1460.