側(cè)裂—島葉入路小骨窗血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血

夏詠本，李愛民，顏士衛(wèi)，張立勇，韓 清，陳恒林，崔永華，姜大業(yè)

(1南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院，江蘇鹽城224700;2連云港市第一人民醫(yī)院)

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血(HCH)是臨床常見的急重癥，其致殘率高。隨著近年來HCH顯微手術(shù)技術(shù)的逐步成熟，小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂—島葉入路顯微手術(shù)治療HCH的優(yōu)勢越來越明顯。2009年1月～2010年12月，我們采用該術(shù)式治療基底節(jié)區(qū)HCH 39例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下并總結(jié)手術(shù)指征、技巧及圍術(shù)期處理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組39例中，男21例，女18例;年齡37～77歲，平均61.5歲;有高血壓病史3～38 a，有高血壓家族史者26例。意識狀況分級:Ⅰ級1例，Ⅱ級11例，Ⅲ級17例，Ⅳ級10例。一側(cè)瞳孔散大7例。發(fā)病至手術(shù)時間:7 h內(nèi)23例，7～24 h者16例。39例入院均行頭顱CT檢查，血腫位于基底節(jié)區(qū)，殼核型21例，丘腦型18例;左側(cè)23例，右側(cè)16例;破入腦室12例(無腦室鑄型者);按多田公式計算出血量(不包括腦室內(nèi)血腫):20～40 ml者19例，40～60 ml者11例，60～80 ml者9例;中線結(jié)構(gòu)移位＜5 mm者6例，5～10 mm 20例，＞10 mm者14例。

1.2 手術(shù)方法 均在全麻下行小骨窗側(cè)裂—島葉入路手術(shù)。取側(cè)裂體表投影直切口5～6 cm或發(fā)際內(nèi)額顳弧形切口。骨窗直徑2.5～3.0 cm。出血量大、顱內(nèi)壓高者，鉆顱前予以甘露醇、速尿脫水，切開硬腦膜5 mm，吸出腦脊液少許以減壓;血腫破入腦室者，先行額角穿刺置管，備術(shù)中沖洗引流。顯微鏡下分離蛛網(wǎng)膜打開側(cè)裂，一側(cè)用1 cm寬腦壓板、一側(cè)用吸引器或雙極電凝協(xié)助顯露島葉，避開島葉表面大腦中動脈分支，在無血管區(qū)切開島葉短回皮層長1～1.5 cm、深0.5～1 mm，見有陳舊性血性液體即進入血腫腔。調(diào)整顯微鏡視角和患者頭位，清除血腫，仔細止血。此時腦壓多較低，血腫腔不放置引流管，小的腦膜補片密閉縫合硬腦膜，縫合顳肌及其筋膜、頭皮各層。

1.3 術(shù)后處理 監(jiān)測患者意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征，術(shù)后6～8 h行頭顱CT檢查。維持BP 150～165/85～95 mmHg，注意維持腦灌注壓，保持氣道通暢(必要時盡早氣管切開)。根據(jù)腦水腫發(fā)生情況合理使用脫水劑。

2 結(jié)果

本組36例中，血腫清除＞90%者26例，80% ～90%者10例。2例術(shù)中因側(cè)裂分離困難而改為顳上溝入路。術(shù)后再出血3例，其中1例系丘腦出血破入腦室，二次手術(shù)經(jīng)原骨窗清除血腫，并經(jīng)額角置腦室引流管沖洗;1例系殼核出血，二次手術(shù)改大骨瓣開顱術(shù)止血(該2例術(shù)后48 h意識障礙均較首次手術(shù)前有改善);1例放棄手術(shù)而自動出院。術(shù)后48 h意識狀況分級:Ⅰ級8例，Ⅱ級18例，Ⅲ級9例，Ⅳ級3例，V級1例。36例中，因術(shù)前誤吸嚴重術(shù)后即行氣管切開1例，肺部感染10例，消化道出血1例，泌尿系感染1例，電解質(zhì)紊亂10例，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。同側(cè)局灶腦梗死1例，對側(cè)殼核出血1例。術(shù)后隨訪3～24個月，平均17個月。按GOS，恢復(fù)良好19例，中殘15例，重殘3例，死亡2例(分別系術(shù)后再出血放棄治療和術(shù)后早期對側(cè)基底節(jié)區(qū)出血同時合并嚴重早發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎放棄治療者)。

3 討論

治療HCH的手術(shù)方法主要包括神經(jīng)內(nèi)鏡輔助清除血腫術(shù)、鉆顱穿刺血腫吸除術(shù)、大骨瓣或小骨窗開顱血腫清除術(shù)。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)尚未普及;鉆顱穿刺血腫抽吸緩慢，僅能部分解決其病理改變;傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)創(chuàng)傷大;而小骨窗入路血腫清除術(shù)綜合了以上手術(shù)的優(yōu)點［1］。側(cè)裂—島葉入路利用腦的自然間隙顯露島葉，通過最短的切開路徑進入血腫腔，顯微鏡下清除血腫、止血，方便快捷。因此，側(cè)裂—島葉入路小骨窗血腫清除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、失血少，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點［1，2］。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機 基底節(jié)區(qū)HCH開顱的手術(shù)指征尚無統(tǒng)一標準，目前往往要求血腫量殼核＞30 ml、丘腦＞20 ml、意識狀態(tài)Ⅱ～Ⅳ級即應(yīng)手術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)，HCH血腫清除后腦組織塌陷均較明顯，早期(特別是超早期)手術(shù)術(shù)后腦組織水腫并不嚴重，因此血腫量大不是該術(shù)式的禁忌證。我們認為，小骨窗側(cè)裂—島葉入路手術(shù)指征應(yīng)該適當放寬，殼核血腫＞20 ml，出血量多并伴有短時間的單側(cè)瞳孔散大者也可以選擇小骨窗側(cè)裂—島葉入路。對于CT上呈現(xiàn)血腫生長線、血腫密度不均勻者;血腫邊界不規(guī)整，血腫與腦組織呈混雜狀態(tài)的高密度影者;就診時血腫較小，但有重度意識障礙患者［3，4］(屬于進展型腦出血)，手術(shù)指征也應(yīng)該放寬。但對于出血量＞80 ml、GCS＜5分伴腦疝者，術(shù)后腦水腫較嚴重，不適合該手術(shù)。

有研究認為，腦出血后20～30 min即形成顱內(nèi)血腫，6～7 h出現(xiàn)腦水腫，12 h達到中度水腫，24 h達到重度水腫。腦出血動態(tài)單層CT灌注成像也發(fā)現(xiàn)，在血腫周圍至少4 mm區(qū)域出現(xiàn)腦血流量減少，且這種減少具有時間依賴性［5］。因此，我們主張超早期手術(shù)治療，但進展型腦出血不宜行超早期手術(shù)。另外，我們將術(shù)前BP增高程度嚴重與否作為選擇超早期手術(shù)的另一重要參考指標，發(fā)病后BP持續(xù)＞200/120 mmHg者不適于該術(shù)式。本組3例術(shù)后出血患者均為BP極高者。我們推測，早期嚴重的應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的患者BP不穩(wěn)是導(dǎo)致術(shù)后再出血的因素之一。

3.2 手術(shù)技巧 ①頭皮切口:取側(cè)裂體表投影長5～6 cm直切口或發(fā)際內(nèi)以蝶骨嵴為中心的額顳部弧形小切口。切口大小和位置應(yīng)根據(jù)血腫類型而定，殼核型血腫，切口盡可能靠前;丘腦型則正好相反。術(shù)前有腦疝者，應(yīng)盡可能咬除蝶骨嵴，以避免術(shù)后腦腫脹導(dǎo)致的側(cè)裂血管受壓。②側(cè)裂分離:順利分離側(cè)裂是經(jīng)該入路手術(shù)的保障。由于基底節(jié)區(qū)HCH是從側(cè)裂深部向外推壓側(cè)裂的額、顳蓋，使得術(shù)中側(cè)裂易于分離［2］，但如側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜為堅韌增厚型，則側(cè)裂分離相當困難，甚至無法分離;外側(cè)額眶回的近端突入顳葉或顳上回的近端突入外側(cè)額眶回，側(cè)裂區(qū)腦組織呈嵌入關(guān)系，影響側(cè)裂分離及分離后的顯露［6］。本組術(shù)中改為顳上溝入路的2例均為側(cè)裂難以分離者。③對于血腫量較大、前后徑較長的基底節(jié)區(qū)血腫應(yīng)變換顯微鏡視角、調(diào)整患者頭位，盡可能減少血腫殘留;合理利用腦搏動和腦組織復(fù)位對血腫的擠壓作用，等待血腫暴露在術(shù)野中，切忌過度牽拉顯露血腫而增加腦組織損傷;采用內(nèi)鏡輔助清除血腫和止血［7］。

3.3 圍手術(shù)期出血的防治 ①術(shù)前合理選擇適應(yīng)證，控制BP，盡量避免因BP波動導(dǎo)致的血腫進展。②術(shù)中保持BP穩(wěn)定，避免腦壓板過度牽拉引起的機械性損傷出血。注意只吸引血腫不吸血腫壁，以防形成新創(chuàng)面。在“血腦”界面尋找辨認出血的責(zé)任動脈并予以電凝。如無活動性出血，則不強求清除，避免再出血。有研究認為，術(shù)中是否見到出血責(zé)任動脈是術(shù)后再出血的危險因素之一，但本組術(shù)中找到責(zé)任動脈者不足1/3。對難以控制的滲血，采用血凝酶2～4 IU+NS 5 ml局部灌注或速即紗直接貼敷于血腫壁的出血處;為了防治BP升高誘發(fā)的再次血，血腫清除和止血完畢后，要予以正常稍高的收縮壓并持續(xù)3 min以上，以確保止血可靠。③術(shù)后防止高碳酸血癥和缺氧，以免CO2潴留引起腦血管擴張導(dǎo)致再出血;維持并控制BP穩(wěn)定。

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